CRT和ICD的临床应用南京分钟培训课件

ICD是人类控制和征服猝死艰难曲折道路上的一座丰碑。先驱者Mirowski的开拓性工作永远被世人怀念。Dr.MichelMirowski1924-1990历史1/22/20251Mirowski1924年生于波兰华沙的一个犹太人家庭，1938年9月德国从西，俄国从东同时进攻波兰时，他是14岁的少年，1939年，德国对华沙实施空袭并拉开二战序幕，15岁的Mirowski在希特勒对犹太人大屠杀中，被迫来到俄国。1941年加入苏联红军，加入了反法西斯的波兰分队。历史1/22/202521945年二战胜利后，他又回到波兰学习医学，转而到了以色列、法国学习医学。1954年法国医学院毕业回到以色列工作。1966年他所崇拜的老师Heller教授在进晚餐时发生猝死，使之决心研究猝死的防治。历史1/22/202531966年，44岁的Mirowski带着夫人及三个孩子，移居美国巴尔的摩Sinai医院工作。并结识了心脏中心的Mower，并成终生挚友。最初应用导管转复的想法被Mower否定了。1969年8月，首次狗体上转复成功，并发表了文章。历史1/22/202541972年正在Boston工作的直流电体外电转复技术的Lown发表文章，批评了这一工作，认为这一技术不可行，是植入的体内炸弹，一度使这一工作陷入低谷。1970年美国一家起搏器公司与之合作。1975年，由医师改为工程师的Heilman将Mirowski认别室颤的理念转换成数字公式：PDF概率密度函数。历史1/22/20255并录制了狗试验的无声电影，但被人说成是一只经过训练的狗。以后又做了25支狗试验，平均存活了3年，完成了动物试验。历史1/22/202561980年2月4日，一位57岁心肌梗死和心脏搭桥术后的女病人因多次室颤和晕厥，与RogerWinkle医生从加州飞往霍普金斯医院，做了第一例ICD手术，随后5年800人植入了ICD，1985年CPI公司买下了这一技术。1997年5万人植入，1998年20万人植入。历史1/22/202571985年Mirowski患了多发性骨髓瘤，1989年演变为白血病，1990年3月26日，65岁的Mirowski不幸逝世。Mirowski与中国有着深深的情结，这是他与夫人和中国学者一起在华盛顿合影，他一直希望能到中国，但未遂愿，终成憾事。历史1/22/202582001年6月29日(星期五)美国副总统DickCheney白宫新闻发布会1/22/202592001年6月30日(星期六)7:45am美国副总统DickCheney达到乔治华盛顿大学医院1/22/2025102001年6月30日(星期六)8:00am

DickCheney

接受心脏电生理检查，医生诱发出持续室速并及时终止1/22/202511手术植入时间1小时

DickCheney在医院作短暂休息观察后，当天3:00pm离开医院，回到家中休养1/22/2025121/22/2025132001年7月2日(星期一)上午美国白宫总统椭圆型办公室（距9.11事件2个月，距狗ICD实验26年）1/22/202514引言圣犹达公司生产的ICD与其生产的起搏器一样，在国际和国内都享有盛名，除一般ICD所具有的各种功能外，目前其单次放电能量高达36J，为当今所有ICD中最高，ICD体积也是当今所有ICD中体积最小。除此，近年生产的ICD又有了许多新的、现代化功能。最近3个月，我们连续植入了5台圣犹达公司的ICD,深感受益匪浅，下面简要介绍其中9项现代功能。1/22/202515引言诊断QRS波形态学诊断AVBranchMTD/MTF测试直流电诱发室颤无痛性高压阻抗测试DecayDelay治疗除颤脉冲斜率的个体化真正双极感知系统优化除颤放电模式1/22/202516ICD诊断VT目前应用的标准心动过速频率心动过速持续的时间突发性稳定性QRS波宽度QRS波积分法PRLogicAVBranch1/22/202517ICD诊断VT目前应用的标准心动过速频率心动过速持续时间(MTD,MTF)突发性稳定性QRS波宽度PRLogicQRS波积分法AVBranch圣犹达公司美敦力公司1/22/202518诊断QRS波形态学诊断AVBranchMTD/MTF测试直流电诱发室颤无痛性高压阻抗测试DecayDelay治疗除颤脉冲斜率的个体化真正双极感知系统优化的除颤方式QRS波形态学诊断诊断1/22/202519心室起源窦性心律QRS波形态学诊断机制

QRS波形态学诊断1/22/202520正常窦性心律的QRS波模版QRS波形态学诊断室速发作房颤发作1/22/202521窦性室性QRS波积分法根据QRS波下列5个方面打分数目顺序极性高度面积

QRS波形态学诊断1/22/202522

QRS波积分法ABCB’A’C’窦律时QRS波模版心动过速时QRS波形态双极信号QRS波形态学诊断1/22/202523方法采集心动过速3秒钟的QRS波并进行积分，求出均值结果判定>65%为室上性<65%为室速QRS波形态学诊断1/22/202524QRS波积分法（第三代）取窦性心律时，正常QRS波为模板从五个方面心动过速时，QRS波形态与之相似（SVT）还是不相似（VT），每个QRS波比较后得到分数自动取样、自动模版更新QRS波的积分诊断标准>60％，越高越为SVT<30％，越高越为SVT越低越象VTQRS波形态学诊断1/22/202525自动取样、自动模版更新自动取样的间隔时间可程控（1天、7天等）QRS波形态学诊断1/22/202526不相似室速窦律窦律室速QRS波形态学诊断1/22/202527相似相似相似相似相似相似不相似不相似采样比较QRS波形态学诊断1/22/202528诊断QRS波形态学诊断AVBranchMTD/MTF测试直流电诱发室颤无痛性高压阻抗测试DecayDelay治疗除颤脉冲斜率的个体化真正双极感知系统优化的除颤方式AVBranch诊断1/22/202529 分析相邻两心室间期中的心房事件的数目和位置A1A2A3A4交界区心律、AF/AFLPAC、PVC逆向传导正常传导(窦律)交界区心律、AF/AFLPAC,PVCAVBranch模式识别1/22/202530AVbranchICD诊断室速最重要的鉴别窦性心动过速（onset）房颤伴快速心室率（stability）室上速（AVbranch）1/22/202531AVbranch心动过速时房室率比例的分类诊断（AVBranch）方法随时计数，心房波、心室波的总数，比较均值判断A>V（AF，AFL）A=V（VT，SVT）A<V（VT）1/22/202532AVbranch房室率比较的分类诊断流程图1/22/202533AVbranch1/22/202534诊断QRS波形态学诊断AVBranchMTD/MTF测试直流电诱发室颤无痛性高压阻抗测试DecayDelay治疗除颤脉冲斜率的个体化真正双极感知系统优化的除颤方式MTD/MTF诊断1/22/202535最长时间鉴别诊断

(MTD,MTF)心动过速频率心动过速持续时间(MTD,MTF)突发性稳定性QRS波宽度PRLogicQRS波积分法AVBranch圣犹达公司美敦力公司1/22/202536对室上性心动过速（SVT）鉴别诊断间期的稳定性（与房颤鉴别）发作的突然性（与窦速鉴别）AVBranch（A>V,A=V,A<V）QRS波积分法在以上多种鉴别方法中，为减少相互干扰延误治疗的发生，圣犹达公司的ICD设计时增设了最长鉴别诊断时间(MTD,MTF)最长时间鉴别诊断

(MTD,MTF)1/22/202537MTD：室速最长鉴别诊断时间室速与室上速应用多种方法进行鉴别诊断时可能存在互相牵制与干扰的情况，可能影响室速的及时治疗。MTD功能在30s（0~60min）内可充分进行鉴别诊断，一旦达标心动过速仍持续时，则开始室速的治疗MTF：室速治疗的最长持续时间开始室速ATP等治疗后，如未能奏效，且治疗时间已达到MTF标准20s（0~5min），立即进入室颤治疗程序最长时间鉴别诊断

(MTD,MTF)1/22/202538诊断QRS波形态学诊断AVBranchMTD/MTF测试直流电诱发室颤无痛性高压阻抗测试DecayDelay治疗除颤脉冲斜率的个体化真正双极感知系统优化的除颤方式直流电诱发室颤测试1/22/202539室颤的术中诱发

（1）T-shock诱发；

（2）50Hz交流电诱发；

（3）程序性心室S1S2刺激

（4）猝发性心室刺激

直流电诱发室颤1/22/2025401、T－Shock诱发室颤方法1）机理：S2落入S1的心室易损期中2）参数的选择：S1刺激间期150~600ms常选400ms个数2~12次常选8次脉宽1.0ms电压8.0VS2刺激联律间期20~600ms常选300ms电压50~750V常选200V直流电诱发室颤1/22/2025413）S2（T-Shock）能量选择范围

可选范围0.6-34J

正常设定范围0.6-2J，常规0.6J

4）心室易损期：

T波开始到T波峰顶之间

对多数病人其最有效的诱发部位为310ms直流电诱发室颤1/22/2025425）经T-Shock不能诱发室颤时，可采用调整偶联间期证实电击是否与T波同步发出适当药物加T-Shock选择50Hz猝发刺激替代直流电诱发室颤1/22/2025436）T-Shock方法评价诱发迅速，省时属于无创方法诱发成功率高部分交流电未能诱发者，可选用T-Shock与其他方法相比，T-Shock诱发中病人低血压期短或根本不出现直流电诱发室颤1/22/2025442、50Hz猝发刺激诱发室颤

S1S1刺激，间期固定为20ms

放电时间为手动控制8-10秒

机理：高频刺激可引起心脏强直收缩，诱发室颤。直流电诱发室颤1/22/202545直流电诱发室颤直流电术中诱发室颤是圣犹达公司推出的最新诱发室颤的方法，其成功率高，副作用、合并症少直流电脉宽室颤诱发1/22/2025463、直流电诱发室颤方法高压电极释放直流电电压12V，脉宽2s（0.5~5s）成功率：>95.5%优点诱发室颤时间短诱发率高程控简单优于T-shock直流电诱发室颤1/22/202547三种诱颤模式诱颤时间直流电诱颤™直流电诱发室颤1/22/202548直流电诱发室颤病例1

患者男，72岁，原发性室颤植入ICD，术中直流电诱发室颤1/22/202549直流电诱发室颤诱发1/22/202550直流电诱发室颤除颤1/22/202551病例2患者男，70岁，冠心病室颤

直流电诱发室颤1/22/202552诊断QRS波形态学诊断AVBranchMTD/MTF测试直流电诱发室颤无痛性高压阻抗测试DecayDelay治疗除颤脉冲斜率的个体化真正双极感知系统优化的除颤方式无痛性高压阻抗测试测试1/22/202553无痛性“高压阻抗”测定1、有痛性“高压阻抗”测定目的：测定高压放电时ICD电容器的阻抗太低：可以击穿电容器太高：影响除颤结果方法除颤shock系统：发放0.2J能量shock，相当于200~300V的高压电能致痛而需麻醉正常值：30~100Ω异常时：太低：短路太高：连接部位阻抗高1/22/2025542、无痛性“高压阻抗”测定目的测定高压放电时ICD电容器的阻抗为调整再脉冲斜率提供基础数据方法：在起搏除极之间发放12V，能量几乎很少的起搏脉冲刺激正常值：30~100Ω优点：无痛、不需麻醉减少放电时的致心律失常作用缩短手术时间无痛性“高压阻抗”测定1/22/202555一个12V的能量通过高电压系统释放病人无痛感正常范围30~100Ω无痛性高电压阻抗系统测试无痛性“高压阻抗”测试1/22/202556诊断QRS波形态学诊断AVBranchMTD/MTF测试直流电诱发室颤无痛性高压阻抗测试DecayDelay治疗除颤脉冲斜率的个体化真正双极感知系统优化的除颤方式DecayDelay测试1/22/202557感知灵敏度自动调整（DecayDelay）感知灵敏度自动调整（Decay）前次R波感知进入R波感知不应期不应期内确定感知到的R波峰值感知不应期结束后，以感知到R波峰值50％为起搏（或以3mv感知开始），然后逐渐以1mv/312ms下降，直到感知灵敏度最大值或感知到下次R波1/22/2025582.感知不应期感知的峰值4mV感知的峰值>7mV

固定为3mV起始2mV3mV再次感知感知不应期最大感知灵敏度1.感知3.峰值50%1mV/312ms自动调整感知灵敏度示意图感知灵敏度自动调整（DecayDelay）1/22/202559优点这种动态感知灵敏度的变化可减少漏感知和过感知可能发生的问题在感知灵敏度动态变化中，可能感知到振幅高大或QT延长时的T波，引起双倍对R波计数R-waveT-wave感知不应期感知灵敏度自动调整（DecayDelay）1/22/202560解决T波超感知的方法打开DecayDelay：延迟R波检测的起始时间DecayDelay的可程控值：0,30,60,95,125,190,220ms125ms0msR-waveT-waveDecayDelay感知不应期R波检测的新起点感知灵敏度自动调整（DecayDelay）1/22/202561诊断QRS波形态学诊断AVBranchMTD/MTF测试直流电诱发室颤无痛性高压阻抗测试DecayDelay治疗除颤脉冲斜率的个体化真正双极感知系统优化的除颤方式除颤脉冲斜率的个体化治疗1/22/202562除颤脉冲斜率的个体化

所谓除颤是在几毫秒的时间，释放高压电流到心脏,作用在心肌细胞，作用的总结果决定于释放的高压脉冲的累积作用

高压除颤脉冲放电的过程电池放电：几秒钟，升压后临时储存在电容器中电容放电：几毫秒，直接将高压电流经导线释放到心脏电容放电起到直接治疗作用其作用决定于：放电时间、数量、相位、波形。因此，提高ICD作用的研究集中在改进这几个参数1/22/202563除颤脉冲斜率的个体化1、放电时间长时间×低压优于短时间×高压随着放电时间的延长，有效阈值在下降1/22/202564除颤脉冲斜率的个体化1/22/202565除颤脉冲斜率的个体化1/22/202566除颤脉冲斜率的个体化2、相位双相波优于单相波1/22/202567除颤脉冲斜率的个体化第二相波作用1)清除未经转复的心肌室颤2)超剂量的第一相波造成的损伤，经被第二相波部分逆转1/22/202568因此，目前所有的ICD均已采用二相波，三相波除颤正在研究中基础单相双相单相除颤脉冲斜率的个体化1/22/2025693、波形电容器放电标准形式由高电压逐渐呈指数样衰减，单向时可截成矩形波，其有斜率，斜率是矩形波起始与结束时的电压比，例如斜率为50％，则最后电压是原来电压的50％除颤脉冲斜率的个体化1/22/2025701971年，Schuder认为指数衰减波与非指数衰减波相比除颤阈值下降一半。目前各厂家都生产有一定斜率的除颤波形斜率可以在几个值中间选定除颤脉冲斜率的个体化1/22/202571除颤脉冲斜率的个体化理想的斜率50％~80％之间，其依赖于电容量和电阻，但是理想的斜率存在明显的个体差异，适合于所有病人的固定斜率不存在（42%、50%、62.5%、65%）目前圣犹达ICD可以调整和程控每个人最佳斜率，包括第1相和第2相基本方法高压阻抗已在测试中得到，例如：50Ω电阻确定后，查表可得到相匹配的脉宽并可固定。脉宽确定后，个体化最佳斜率则产生并程控进去。斜率的个体化能提高除颤治疗效果。1/22/202572R(W)P1(ms)P1tiltP2(ms)P2tiltP1(ms)P2(ms)303.063%3.063%2.52.0343.564%3.564%2.51.5383.560%3.055%2.51.5424.061%3.557%3.01.5464.058%3.048%3.01.5504.055%3.045%3.01.5544.557%3.043%3.01.5584.554%3.040%3.51.5624.552%3.038%3.51.5Typicalpatient(

t=3.5ms)(t=2ms)脉冲宽度建议除颤脉冲斜率的个体化1/22/202573程控斜率固定脉宽、程控斜率固定脉宽除颤脉冲斜率的个体化1/22/202574诊断QRS波形态学诊断AVBranchMTD/MTF测试直流电诱发室颤无痛性高压阻抗测试DecayDelay治疗除颤脉冲斜率的个体化真正双极感知系统优化的除颤方式真正双极感知系统治疗1/22/2025751、原有的“复合双极感知”系统电极导线特点：三极导线除颤：RVCoil→SVCCoil感知：RVCoil→顶端感知电极（起搏）因此，称之为复合或整合双