药学实践中的用药安全课件

药学实践中的用药安全:

MedicationSafetyinyourDailyPractice：

HumanFactorsMeets“JustCulture”

NicoleL.Mollenkopf,Pharm.D.MedicationSafetyOfficerforPediatricsTheJohnsHopkinsHospital药学实践中的用药安全学习目标将“合理的文化”同惩罚性的文化、无责备的文化进行对比解释“合理的文化”是如何减少医疗差错并影响药学实践的说出和人为因素相关的5种行为，并能将其结合到药学实践中用以预防差错描述人为因素如何影响你的日常药学实践药学实践中的用药安全文化

Culture文化的含义是…字典定义为：共享的态度、价值、目标和实践的集合，是一个团体或社团的特征。韦伯斯特词典药学实践中的用药安全文化

Culture文化的含义是…简单的定义：“我们处理周围事情的方法”。Sexton,etal.药学实践中的用药安全我们为什么关心文化？文化影响病人的安全经不起考验的文化会对病人造成伤害药学实践中的用药安全惩罚的文化PunitiveCulture“识别、羞耻、责备”

“Name,Shame,Blame”

针对个体完美的期望严重的不良结果决定严重的惩罚缺点：恐惧报告，没有学习，没有进步药学实践中的用药安全无责备的文化

Blame-FreeCulture“对所有事情的过错都予以赦免”承认人类是易犯错的认为完美是不可能的认为错误存在于系统本身缺点：忽视个人对系统的贡献——对用药安全或用药不安全行为的选择？药学实践中的用药安全系统vs.人们药学实践中的用药安全系统vs.人们药学实践中的用药安全合理的文化JustCulture药学实践中的用药安全合理的文化JustCulture使系统和个体保持平衡良好的系统设计安全行为的选择创建“共有的责任”药学实践中的用药安全建立合理的文化LearningCulture学习文化Open,fair,andjustculture公开、公平、合理的文化Designsafesystems设计安全的系统Managebehavioralchoicesofstaff员工行为选择的管理药学实践中的用药安全学习文化对知识的渴望对安全问题的关注保证持续的学习决心找到组织和个体层面的风险从错误中学习，支持好的系统设计和安全行为的选择药学实践中的用药安全公开，公平，及“合理的文化”

Open,Fair,and“JustCulture”不过度的惩罚清楚的划分人为差错，危险的行为，和卤莽的行为员工可以自由的承认错误培养员工对安全行为的选择药学实践中的用药安全设计安全的系统为人们建立可靠的系统预测人类自身的不足抓住错误苗头

Captureerrorsbeforetheybecomecritical出现严重后果要及时进行补救

Permitrecoverywhenconsequencesreachthepatient用“好的决策”指导员工药学实践中的用药安全员工行为选择的管理了解易处理的三种行为学习如何指导员工进行安全行为的选择意识到何时进行必要的补救和惩罚药学实践中的用药安全易处理的三种行为人为差错Humanerror危险的行为At-riskbehavior轻率的行为Recklessbehavior药学实践中的用药安全人为错误药学实践中的用药安全人为差错人为差错每个人都会犯错！例：调配处方时忘记给注射剂恰当的溶媒药学实践中的用药安全人为差错通过“设计”下列因素加强管理：流程Processes系统Systems环境Environment如何进行惩罚呢？药学实践中的用药安全危险的行为危险的行为无意识的遇到危险放任自流！DRIFT!药学实践中的用药安全放任自流不用你学到的方法来工作（如“适当的方法”）为什么？轻松/熟练的对待工作感觉不到危险节约时间/提高效率基于结果的行为结果驱使的行为如：在高速公路上加速药学实践中的用药安全偏离正规化长期现象个人或团队长期接受一个较低的操作标准直到这个较低的标准成为“规范”生产压力使得遵守期望的标准（感觉）非常困难无执行力“逃避”责任自欺行为药学实践中的用药安全危险的行为通过以下方式改进：预测危险的行为在关键流程中设计强化行为规范去除主观因素的影响建立正常行为的标准提高工作能力药学实践中的用药安全轻率的行为轻率的行为将自己的兴趣置于病人之上故意冒险例如：喝醉酒后工作通过下列方法来改进：补救行为惩罚行为药学实践中的用药安全深刻领会、充分理解…

Takehomemessage…

合理的文化好的系统设计安全行为的选择有什么工具可用来帮助你设计更好的系统及帮助员工做正确的事情吗？药学实践中的用药安全YouBet…HumanFactorstotheRescue!药学实践中的用药安全人为因素Althoughwecannotchangethehumancondition,wecanchangetheconditionsinwhichahumanworks.JamesReason

尽管我们不能改变人类的本性，但我们能改变我们工作的环境。药学实践中的用药安全人为因素HumanFactorsEngineering（HFE）orErgonomics

人为因素工程学或人类工程学学习：人的能力和缺陷应用这些知识来设计系统Putsimply…按照人们的需求设计工作流程（或系统）药学实践中的用药安全系统定义：系统是使相互独立的元素，通过交互作用达到共同目标的体系。系统的组成：人员工作工具和技术环境团体的/管理的目标药学实践中的用药安全人为因素人员---系统的各种交互作用：人员：技术和工具人员：环境人员：工作人员：组织人员---系统的交互作用影响工作成效合理的设计影响人员绩效药学实践中的用药安全影响人员绩效的因素因素例子人员特征教育、培训、身体状况工作环境光线和噪声、工作区域的布局、障碍物团队特征团队动力、责任的分配、沟通/协调、期望复杂性重复性、警戒性、工作量、专业知识、自动化水平其它工作干扰性药学实践中的用药安全人为因素通过系统设计符合人为要求：身体体力认知记忆力的有限性保持警觉的时间感知如何更好的区分不同的事物药学实践中的用药安全基本原则简单化流程设计智能化建立相应标准建立反馈机制创建“和谐”工作氛围人为因素：标准化，标准化，标准化！药学实践中的用药安全如何应用“基本原则”？系统设计：设备培训工作空间工作流程目标培养提高员工能力，减少工作障碍药学实践中的用药安全例：合理的系统设计5S计划：儿科住院病人的药学实践工作空间和工作程序在设计中考虑并加入人为因素药学实践中的用药安全改进方法、提高效率、保障安全建章立制、责任到人视觉管理：醒目标识保证清洁和安全的工作环境提供标准化的运行机制药学实践中的用药安全5S计划始于一个优秀的团队步骤：Sort

整理Straighten整顿Scrub

优化Standardize标准化Sustain

可持续性药学实践中的用药安全建立标准！药学实践中的用药安全药师工作站药学实践中的用药安全基本原则简单化流程设计智能化建立相应标准建立反馈机制创建“和谐”工作氛围人为因素：标准化，标准化，标准化！药学实践中的用药安全例如：口服摆药区Before药学实践中的用药安全例如：口服摆药区Before药学实践中的用药安全例如：口服摆药区After药学实践中的用药安全例如：口服摆药区After药学实践中的用药安全重新设计静脉工作站Before：拥挤的空间；繁忙的运输药学实践中的用药安全重新设计静脉工作站After：增加储存空间药学实践中的用药安全重新设计静脉工作站After：更多操作空间药学实践中的用药安全重新设计静脉工作站After:增加核查空间药学实践中的用药安全照明英尺-烛光（FC）测量法之前口服溶液区－35FC静脉区－38.6FC之后口服液区－83FC静脉区－78FC药学实践中的用药安全例如：人为因素的影响提纲错误的病人？错误的剂量？错误的剂型？错误的给药途径？过敏史？重复给药？为什么？注意力不集中缺乏标准的方法药学实践中的用药安全例如：人为因素的影响医嘱录入清单姓名&病历号（MedicalRecordNumber,MRN)过敏史&体重既往病史是否熟悉药物？肾/肝的剂量？药物－药物相互作用？录入/验证医嘱验证姓名，MRN，药物，剂量，给药途径，给药频率标签的印刷药学实践中的用药安全实例和讨论：将人为因素的原则应用到你的日常实践NicoleL.Mollenkopf,Pharm.D.MedicationSafetyOfficerforPediatricsTheJohnsHopkinsHospitalDeborahR.Saine,MS,RPhMedicationSafetyCoordinatorWinchesterMedicalCenter药学实践中的用药安全培训和指导实用性测试(UsabilityTesting)简单明了的指导例如：统筹法表（Operationalmethodsheet,OMS）药学实践中的用药安全药学实践中的用药安全药学实践中的用药安全Couldyoureyebedeceivingyou??药学实践中的用药安全StroopTest药学实践中的用药安全快速说出这些颜色…药学实践中的用药安全工作流程/环境确认偏误ConformationbiasSeewhatyouwanttoseeHearwhatyouwanttohear简化、标准化、反馈机制例如颜色标识、部分字母大写药学实践中的用药安全配色一种颜色常配于另一种颜色没有更特别的意义用药差错的预防方法没有固定的模式药学实践中的用药安全儿科的急救包药学实践中的