2024强直性脊柱炎早期诊断

2024强直性脊柱炎早期诊断

强直性脊柱炎（AS）是一种慢性炎症性疾病,主要侵犯舐器关节、脊柱、

脊柱旁软组织及外周关节，可伴发关节外表现，严重者可发生脊柱畸形和

强直⑴。我国AS患病率初步调杳为0.3%左右，男：女为2~4:1,女性

发病较缓慢且病情较轻。发病年龄为15~40岁，10%~20%的AS患者在

16岁前发病，发病高峰年龄在18~35岁小。AS严重影响患者生活质量,

给患者及其家庭带来了沉重的负担。

AS临床诊断面临挑战，延迟诊断困境亟待破局

AS以脊柱和外周关节以及附着点炎症和骨破坏为主要特征，多数患者在

疾病初期仅表现为慢性腰背痛，晚期可因脊柱和外周关节的骨化而导致驼

背或跛行［2］（图1］早期诊断、早期治疗是减少或避免出现严重后果的

关键。然而，由于AS起病隐袭，症状往往不典型，早期诊断困难［2］。

中山大学附属第三医院古洁若教授曾指出，根据流行病学调查，我国AS

患者从首次出现症状到第一个医生确诊平均延误6年，AS的早期诊断现

状不容乐观。辽宁省人民医院于学满教授曾在会议中强调了早期诊断和治

疗AS的重要性，临床上许多患者由于首次就诊于骨科而非风湿免疫科，

导致诊断和治疗延误以致残疾，如果能在患者发生结构改变之前及早诊断

并治疗，就能很大程度上改善患者的预后。

图1：AS的进展情况

目前国际上确诊AS一般均沿用1984年修订的纽约AS标准[3],即

(1)临床标准：

①下腰痛至少持续3个月，活动后减轻，休息后不缓解；

②腰椎前屈、侧屈和后伸活动受限；③扩胸度范围较健康同龄人和同性别

者减少；

(2)放射学骨氐器关节炎标准：

①单侧能髓关节炎3~4级;

②双侧能髓关节炎2~4级。

诊断：

(1)肯定AS:满足放射学标准和临床标准1〜3条中的任意1条。

(2)可能AS:符合临床标准3条；或符合放射学标准而不具备任何临床

标准，除外其他原因所致舐髓关节炎者。

该标准在诊断方面突出了X线舐器关节炎在确诊的地位，保证了特异性。

然而，患者从刚出现症状至出现放射学靓髓关节炎的表现至少需要数年的

时间，且该标准也未涉及AS外周关节和脊柱关节外的其他表现，容易早

期漏诊，敏感性不足是其主要缺点。

因此，要达到早诊断的目的，首先要抓住AS的主要临床特点，其中炎性

背痛是AS最主要及最具有特征性的临床表现，可为AS的早期诊断提供

重要线索。其次，目前舐器关节炎的放射学证据仍是诊断AS的必备条件，

因此早期影像学诊断亦是AS早期诊断的关键。

炎性背痛+影像学证据：早期诊断AS的两大'法宝〃

慢性腰背痛是AS患者就医的主要症状，但大多数慢性腰背痛为机械性背

痛，而AS则为炎性背痛。2009年国际脊柱关节炎评估协会（ASAS）炎

性背痛专家推荐诊断炎性背痛的标准为：

①发病年龄＜40岁；

②隐匿起病；

③活动后症状好转；

④休息时加重；

⑤夜间痛（起床后攵拜专X

符合上述5项指标中的4项,诊断AS炎性背痛［1掌握了炎性背痛的特

点，即有了更好的早期筛查方向。

AS是脊柱关节炎（SpA）的原型,具有炎性背痛，即以中轴症状为主的

SpA最有可能发展为AS,因此可以认为SpA和AS是同一种疾病的不同

发展阶段［2］。研究发现,有炎性背痛的患者最终为SpA的可能性要高于

非炎性背痛的患者⑷，提示进一步寻找其他SpA的特点。其他SpA包括

不对称性或以下肢关节受累为主的滑膜炎、跟腱炎或其他部位的附着点炎、

指（趾）炎，以及脊柱关节外的表现如葡萄膜炎、银屑病、炎症性肠病（克

罗恩病/溃疡性结肠炎），以上这些表现可以是当前同时具有，也可以是既

往明确存在。

此外，SpA家族史、对非雷体抗炎药有较好的反应亦是重要的筛查指标。

除了这些特征外,实验室指标中红细胞沉降率/C反应蛋白升高亦可以反映

患者处于一种炎性状态（需排除其他使其升高的因素），故对炎性背痛患

者进行诊断时还需参考这些客观的实验室炎性指标。此外，对具有炎性背

痛但其他SpA临床特点不多的患者，可进一步进行HLA-B27检查[2]。

2009年ASAS将主要累及中轴的SpA称为中轴型SpA（axSpA）,包括

AS及X线检查未明确舐髓关节炎改变的中轴型axSpA,后者称为放射学

阴性中轴型SpA（nr-axSpA\内蒙古自治区人民医院宋爱凤教授曾在会

议中指出，目前普遍认为nr-axSpA是AS的早期或轻型表现形式,大约

10%~40%的nr-axSpA患者在2~10年内进展为AS[5]O1984年修订的

纽约AS标准将X线舐器关节炎置于非常重要的位置，然而X线对早期病

变的敏感性低于CT和磁共振成像（MRI%在临床实践中，骨氐髓关节炎的

存在不一定等于AS的存在，靓器关节炎也不一定是AS的早期或必备表

现，尤其是AS早期阶段常规舐髓关节炎X线可能正常。而CT对早期骨

病变、椎小关节、椎体骨折及椎管狭窄程度的评价可能是最好的方法，但

CT不能显示软骨病变。因此，在AS疾病早期（靓器关节未发生形态学改

变时）可采用另一项更加敏感的检查手段MRIO

MRI能显示AS能器关节炎0级病变,其优势在于通过观察AS舐骼关节

滑膜软骨和关节面下骨形态和信号改变达到早期发现和诊断AS的目的。

研究发现,MRI可以早于X线3年发现能能关节的改变［6］。但是单独使

用MRI诊断舐器关节炎，可能会低估舐髓关节炎所致的骨结构性改变，使

AS的误诊率明显提高，最易误诊的是nr-axSpA［7］,导致误诊的主要原因

是我国风湿科医师对SpAMRI的读片能力不足［8］。

解放军总医院赵征教授、王炎读教授、金京玉教授等学者通过总结近年来

在解放军总医院风湿科收治的既能关节受累的非SpA患者的骨氐骼关节

MRI特点［9］,指出需进一步规范临床医生舐器关节MRI的读片方法，对

诊断SpA的患者,首先需T1加权像与STIR/T2压脂/T1增强序列共同读

片，其次重点关注关节周围，特别是软骨下骨的病变，第三注意排除MRI

的假阳性表现,最后结合患者的临床表现综合评估,以防误诊［2］。

值得注意的是，基于早期诊断、早期治疗以及系统评价SpA的目的，2009

年ASAS推荐了axSpA的分类标准口0］:

(1)SpA的特征：

①炎性腰背痛；

②关节炎；

③肌腱端炎(足跟);

④葡萄膜炎;

⑤指(趾)炎；

⑥银屑病；

⑦克罗恩病/溃疡性结肠炎；

⑧对非苗体抗炎药治疗反应好；

⑨有SpA家族史；

⑩HLA-B27阳性；

⑪C反应蛋白升高。

(2)影像学提示靓器关节炎：

①符合1984年修订的纽约AS标准的舐器关节X线表现;

②既骼关节MRI预示能器关节炎的急性炎症信号。

诊断：影像学提示能够关节炎及力个SpA特征;或HLA-B27阳性及22

个SpA特征。

该标准的出现,进一步肯定了早期AS诊断的关键在于早期发现既骼关节

炎，对40岁以前无明显诱因出现下腰部炎性疼痛者，应及时进行能髓关

节检有，了解有无能能关节炎性改变。对X线片认为AS可疑者有必要行

舐解关节CT或MRI检查，无条件检查者亦应密切随访和定期复查X线。

总结

综合来看，临床医师对早期AS的诊断过程要以炎性背痛为切入点，寻找

脊柱关节病相关的其他临床特点和实验室结果，借助HLA-B27的诊断意

义，首选X线检查评估骨性结构，继而选择MRI检查以评估X线检查阴

性者的早期炎性改变，以便在疾病早期做出科学而正确的排查诊断，从而

提高AS的早期诊断率。

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