中国慢性心力衰竭诊断治疗指南-课件幻灯

中国慢性心力衰竭诊断治疗指南

2007訾强心衰——是一种复杂的临床症状群，为各种心脏病的严重阶段，其发病率高，5年存活率与恶性肿瘤相仿心衰的死亡原因

－泵衰竭（59%）－心律失常（13%）－猝死（13%）基本机制心肌重构心肌细胞凋亡心肌细胞肥大细胞外基质过度纤维化机制（RAAS）交感神经系统

心肌重构

初始心肌损伤（心梗、心肌病、炎症）

多种内源性的神经内分泌和细胞因子激活

进展CHF的治疗在20世纪90年代以来已有了非常值得注意的转变：从短期血流动力学/药理学措施转为长期的、修复性的策略.2001年（ACC/AHA）、（ESC）和2002年中国的心衰指南都确立了以神经内分泌抑制剂为基础的治疗原则

推荐类别

Ⅰ类——已证实有效

Ⅱ类

——Ⅱa类指有关证据和（或）观点倾向于有效

——Ⅱb类指有关证据和（或）观点尚不能充分说明有效Ⅲ类——已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效，在有些病例中可能有害，不推荐使用。

证据水平

A级——证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析B级——证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究C级——证据来自专家共识和（或）证据来自小型研究。

心功能分级

阶段A

（前心衰阶段

）

——包括心衰的高危人群，但目前尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征

——包括高血压病、冠心病、糖尿病，肥胖、代谢综合征，应用心脏毒性药物的病史、酗酒史、风湿热史,心肌病家族史

心功能分级阶段A的治疗

——控制危险因素和积极治疗高危人群原发病

——积极治疗高血压、调脂，运动，戒烟限酒，控制代谢综合征

心功能分级阶段B（前临床心衰阶段

)——从无心衰的症状和（或）体征，发展成结构性心脏病

——相当于无症状性心衰，或NYHAⅠ级

心功能分级阶段B的治疗

包括所有阶段A的措施。

ACEI、β-blocker可应用于LVEF低下的患者，不论有无MI(Ⅰ类，A级)。

MI后伴LVEF低，不能耐受ACEI时，可应用ARB(Ⅰ类，B级)。

心功能分级心功能分级阶段B其他治疗

——心脏再同步化治疗（CRT）的推荐尚无证据。

——不需应用地高辛（Ⅲ类，C级）

——不用心肌营养药（Ⅲ类，C级）。

——有负性肌力作用的钙拮抗剂CCB有害（Ⅲ类，C级）

心功能分级阶段C（临床心衰阶段）

——这一阶段包括NYHAⅡ、Ⅲ级和部分Ⅳ级心功能患者。

心功能分级阶段C的治疗

——包括所有阶段A的措施

——利尿剂（Ⅰ类，A级）

——ACEI（Ⅰ类，A级）

——β-blocker（Ⅰ类，A级）

——为改善症状可加用地高辛（Ⅱa类，A级）

——醛固酮受体拮抗剂（Ⅰ类，B级）

——ARB（Ⅰ类或Ⅱa类，A级）

——硝酸酯类（Ⅱb类，C级）

——CRT（Ⅰ类，A级）

——ICD（Ⅰ类，A级）可选择合适病例应用

心功能分级阶段D(难治性终末期心衰

)——患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊预，平均生存时间仅3.4个月

临床状况评估

心脏病性质及程度判断

病史及体格检查

2DE及多普勒超声

核素心室造影及心肌灌注显像

X线胸片

心电图

冠状动脉造影

临床状况评估心功能不全的程度判断

NYHA心功能分级

6分钟步行试验

临床状况评估NYHA心功能分级：

临床状况评估6分钟步行试验：轻度心衰

——＞450m

中度心衰——

150～450m

重度心衰

——＜150m如6分钟步行距离＜300m,提示预后不良

6分钟步行试验临床状况评估液体潴留及其严重程度判断

——体重增加

——颈静脉充盈的程度、肝颈静脉回流征

——肺部啰音，肝脏肿大

——下肢和骶部水肿、腹部移动性浊音

临床状况评估其他生理功能评价

有创性血流动力学检查

血浆脑钠肽(BNP)测定

心脏不同步

心衰的一般治疗去除诱因

——感染

——电解质紊乱

——酸碱失衡

——贫血

——肾功能损害

心衰的一般治疗监测体重

——如在3天内体重突然增加2kg以上，考虑钠、水潴留(隐性水肿)

心衰的一般治疗限钠

——轻度心衰2～3g/d——中，重度心衰＜2g/d——盐代用品慎用

心衰的一般治疗限水

——液体摄入量应＜2L／d

营养和饮食

——严重心衰伴明显消瘦（心脏恶病质）者，应给予营养支持戒烟

心衰的一般治疗休息和适度运动

心理和精神治疗

心衰的一般治疗避免使用下列药物

－非甾体类抗炎药和COX－2抑制剂－

皮质激素

－Ⅰ类抗心律失常药

－大多数CCB

－“心肌营养”药，这类药物包括辅酶Q10、牛磺酸、抗氧化剂、激素(生长激素、甲状腺素)等

心衰的一般治疗氧气治疗

－用于治疗急性心衰

－对CHF并无应用指征(Ⅲ类，A级)

－无肺水肿的心衰患者，给氧可导致血流动力学恶化，但对心衰伴夜间睡眠呼吸障碍者，夜间给氧可减少低氧血症的发生

利尿剂利尿剂作用于远曲肾小管的噻嗪类增加尿钠排泄的分数仅为钠滤过负荷的5%～10%，并减少游离水的清除，且在肾功能中度损害（肌酐清除率＜30ml/min)时就失效。利尿剂首选襻利尿剂：呋塞米托拉塞米呋塞米的剂量与效应呈线性关系，故剂量不受限制。

利尿剂不良反应电解质丢失

神经内分泌的激活

低血压和氮质血症

利尿剂缺钠性低钠血症

——发生于大量利尿后，属容量减少性低钠血症，患者可有体位性低血压，尿少而比重高，治疗应予补充钠盐稀释性低钠血症

——见于心衰进行性恶化者，水潴留多于钠潴留，故称高容量性低钠血症，尿少而比重低，治疗应严格限水，并按利尿剂抵抗处理。

利尿剂利尿剂是惟一能充分控制心衰患者液体潴留的药物，是标准治疗中必不可少的组成部分

利尿剂所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂（Ⅰ类，A级）。阶段B患者因从无液体潴留，不需应用利尿剂

NYHAⅠ级

利尿剂利尿剂必需最早应用。因利尿剂缓解症状最迅速,数小时或数天内即可发挥作用,而ACEI、

受体阻滞剂需数周或数月。利尿剂应与ACEI和β-blocker（Ⅰ类，C级）。

利尿剂利尿剂通常从小剂量开始（氢氯噻嗪25mg/d，呋塞米20mg/d，或托拉塞米10mg/d）逐渐加量。氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应呋塞米剂量不受限制（Ⅰ类，B级）

利尿剂每日体重的变化（每日减轻0.5～1.0kg

）是最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标（Ⅰ类，C级）

利尿剂ACEI首选

基石

ACEIACEI

ACEI医师和患者都应了解和坚信以下事实：

——应用ACEI的主要目的是减少死亡和住院，症状改善往往出现于治疗后数周至数月

——ACEI治疗早期可能出现一些不良反应，但一般不会影响长期应用

ACEI禁忌证

曾有血管性水肿导致的喉头水肿

无尿性肾功能衰竭

妊娠妇女

ACEI慎用

①双侧肾动脉狭窄②血肌酐

＞265.2μmol/L(3mg/dl)

高钾血症（＞5.5mmol/L）

有症状性低血压（收缩压＜90mmHg)

左室流出道梗阻的患者，如主动脉瓣狭窄，梗阻性肥厚型心肌病。

ACEI不良反应

－低血压

－肾功能恶化－高血钾

－咳嗽

与缓激肽积聚有关

－血管性水肿

与AngⅡ抑制有关ACEI全部CHF患者必须应用ACEI

－阶段B无症性心衰（NYHAⅠ级

）－LVEF＜40%～45%者－除非有禁忌证或不能耐受

ACEI需终身应用

ACEIACEI与利尿剂合用，一般不需补充钾盐

ACEI与β－blocker合用有协同作用从极小剂量开始，每隔1～2周剂量加倍。滴定到目标剂量即可长期维持应用

起始剂量

目标剂量

卡托普利（开搏通）6.25mg,tid

50mg,tid

依那普利（怡那林）2.5mg,bid

10～20mg,bid

福辛普利（蒙诺）5～10mg/d

40mg/d

苯那普利（络汀欣）

2.5mg/d5～10mg，bid

培哚普利（雅施达）

2mg/d

4～8mg/d

西拉普利（一平苏）0.5mg/d1～2.5mg/d雷米普利

2.5mg/d5mg，bid喹那普利5mg，bid20mg，bid赖诺普利2.5～5mg/d

30～35mg/dACEI起始治疗后1～2周内应监测血压、血钾和肾功能，以后定期复查。如果肌酐增高＜30%，为预期反应，不需特殊处理，但应加强监测。如果肌酐增高＞30%～50%，为异常反应，ACEI应减量或停用

ACEI应用ACEI不应同时加用钾盐，或保钾利尿剂。并用醛固酮受体拮抗剂时，ACEI应减量，并立即应用袢利尿剂。如血钾＞5.5mmol/L，应停用ACEI。β－blocker

β－blocker治疗初期对心功能有明显抑制，LVEF降低

3个月时,则改善心功能，LVEF增加

治疗4～12个月，能降低心室肌重和容量、改善心室形状，提示心肌重构延缓或逆转

急性药理作用

生物学效应

β－blocker循证医学证据

－已有20个以上安慰剂对照随机试验，逾2万例CHF患者应用β受体阻滞剂

－显著降低猝死率41%～44%

β－blockerMERIT-HF亚组分析：－在NYHAⅡ、Ⅲ、Ⅳ级患者中猝死分别占心衰死因的64%、59%和33%

BEST试验：－黑人未能从β－blocker治疗中获益

β－blocker所有慢性收缩性心衰，NYHAⅡ、Ⅲ级病情稳定患者，以及阶段B、无症状性心衰或NYHAⅠ级的患者(LVEF<40%)，均必需应用β受体阻滞剂，且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受

β－blocker

NYHAⅣ级：－－需待病情稳定（4天内未静脉用药，已无液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下由专科医师指导应用

β－blocker应尽早开始应用β受体阻滞剂，不要等到其他疗法无效时才用，因患者可能在延迟用药期间死亡

β－blocker应告知患者：

－－症状改善常在治疗2～3个月后才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展

－－不良反应常发生在治疗早期，但一般不妨碍长期用药。

β－blocker应在利尿剂和ACEI的基础上加用β受体阻滞剂。应用低或中等剂量ACEI时即可及早加用β受体阻滞剂，既易于使临床状况稳定，又能早期发挥β受体阻滞剂降低猝死的作用和两药的协同作用

β－blocker禁用：－支气管痉挛性疾病－心动过缓（心率低于60次/分）－Ⅱ度及以上房室阻滞（除非已按起搏器）患者－有明显液体潴留，需大量利尿者β－blocker起始剂量目标剂量

琥珀酸美托洛尔

12.5mg/d

酒石酸美托洛尔

6.25mg.tid

比索洛尔

1.25mg/d

卡维地洛

3.125mg.bid

200mgqd50mgtid

10mgqd25mgbidβ－blocker清晨静息心率55～60次/分，不按照患者的治疗反应来确定剂量

β－blocker注意

－低血压：一般在首剂或加量的24～48h内发生

－心动过缓和房室阻滞：如心率＜55次/分，或伴有眩晕等症状，或出现Ⅱ、Ⅲ度房室阻滞，应将β受体阻滞剂减量

β－blocker注意

液体潴留和心衰恶化：－－如在3天内体重增加＞2kg，立即加大利尿剂用量。－－如病情恶化，可将β-blocker每2～天

减一次量，2周内减完。－－如需静脉应用正性肌力药，磷酸二酯酶抑制剂较β受体激动剂更为合适

地高辛

地高辛以往的认识：长期以来，洋地黄对心衰的治疗均归因于正性肌力作用，即洋地黄通过抑制衰竭心肌细胞膜Na+／K+-ATP酶，使细胞内Na+水平升高，促进Na+-Ca2+交换，提高细胞内Ca2+水平，从而发挥正性肌力作用地高辛现在的认识:洋地黄并非只是正性肌力药物，而是通过降低神经内分泌系统的活性起到一定的治疗心衰作用

地高辛应用地高辛的主要目的：是改善慢性收缩性心衰的临床状况，因而适用于已在应用ACEI（或ARB）、β-blocker和利尿剂治疗,而仍持续有症状的心衰患者。地高辛惟一被FDA确认能有效治疗CHF的正性肌力药，目前应用最为广泛.它是正性肌力药中惟一的长期治疗不增加死亡率的药物

地高辛地高辛也适用于伴有快速心室率的AF患者，但加用β-blocker，对运动时心室率增快的控制更为有效

地高辛地高辛没有明显的降低心衰患者死亡率的作用，因而不主张早期应用，亦不推荐应用于NYHAⅠ级患者。

地高辛急性心衰并非地高辛的应用指征，除非并有快速室率的AF。AMI后患者，特别是有进行性心肌缺血者，应慎用或不用地高辛。地高辛地高辛地高辛需采用维持量疗法:0.25mg/d。70岁以上，肾功能减退者宜用0.125mg一日或隔日一次

2～3h血清浓度达高峰，4～8h获最大效应，85％由肾脏排出，半衰期为36h，连续口服相同剂量经5个半衰期（约7天后）血清浓度可达稳态

地高辛血清浓度与疗效无关，不需用于监测剂量。根据目前有限的资料，建议血清地高辛的浓度范围为0.5～1.0ng/ml。地高辛不良反应:①心律失常（早搏、折返性心律失常和传导阻滞）②胃肠道症状（厌食、恶心和呕吐）；③神经精神症状（视觉异常、定向力障碍、昏睡及精神错乱）。这些不良反应常出现在血清地高辛浓度＞2.0ng/ml时，但也可见于地高辛水平较低时

地高辛与传统观念相反，地高辛是安全的，耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时，但治疗心衰并不需要大剂量

醛固酮受体拮抗剂

机制醛固酮有独立于AngⅡ和相加于AngⅡ的对心肌重构的不良作用,特别是对心肌细胞外基质。人体衰竭心脏中心室醛固酮生成及活化增加，且与心衰严重程度成正比。虽然短期使用ACEI或ARB均可以降低循环中醛固酮水平，但长期应用时，循环醛固酮水平却不能保持稳定、持续的降低，即出现“醛固酮逃逸现象”。

醛固酮受体拮抗剂适用于:①

NYHAⅢ或Ⅳ级患者，

②AMI后并发心衰，且LVEF＜40%

MI后3～7天内早期应用

醛固酮受体拮抗剂螺内酯---起始量10mg/d,最大剂量为20mg/d,亦可隔日依普利酮---国外推荐起始剂量为25mg/d，加量至50mg/d

主要危险:是高钾血症和肾功能异常。

①肌酐:女＜

176.8μmol/L(2.0mg/dl)男＜

221.0μmol/L(2.5mg/dl)

②血钾＜

5.0mmol/L

醛固酮受体拮抗剂一旦开始应用，应立即加用襻利尿剂，停用钾盐，ACEI减量使用大剂量的ACEI，卡托普利应≤75mg/d，依那普利≤10mg/d。避免使用非甾体类抗炎药,因为可以引起肾功能恶化和高血钾使用醛固酮受体拮抗剂治疗后3天和1周要监测血钾和肾功能，前3个月每月监测1次，以后每3个月1次。如血钾＞5.5mmol/L,即应停用或减量。及时处理腹泻及其他可引起脱水的原因。螺内酯可出现男性乳房增生症，为可逆性，停药后消失

ARB

ARB阻断AT1过度兴奋导致不良作用：

--如血管收缩

--水钠潴留

--组织增生

--胶原沉积

--促进细胞坏死和凋亡对缓激肽的代谢无影响，故一般不引起咳嗽，但也不能通过提高血清缓激肽浓度发挥可能的有利作用。ARB对于不能耐受ACEI者，可替代ACEI作为一线治疗

在开始应用ARB及改变剂量的1～2周内，应监测血压（包括体位性血压）、肾功能和血钾。药物

起始剂量推荐剂量

坎地沙坦（维尔亚）

4～8mg/d

32mg/d

缬沙坦（代文）

20～40mg/d

160mg，bid

氯沙坦（科素亚）

25～50mg/d

50～100mg/d

厄贝沙坦（安博维）

150mg/d

300mg/d

替米沙坦（美卡素）

40mg/d

80mg/d

奥美沙坦

（傲坦）10～20mg/d

20～40mg/d神经内分泌抑制剂

联合应用

ACEI+β-blocker临床试验已证实二者有协同作用，可进一步降低CHF患者的死亡率，已是心衰治疗的经典常规，应尽早合用

ACEI+醛固酮受体拮抗剂

ACEI加醛固酮受体拮抗剂可进一步降低CHF患者的死亡率(Ⅰ类、B级)

ACEI+ARB

根据VALIANT试验，不宜联合使用这两类药物。血管扩张剂没有证据支持应用

－受体阻滞剂治疗心衰患者(Ⅲ类，B级)。硝酸酯类常被合用以缓解心绞痛或呼吸困难的症状(Ⅱa类，C级)，至于治疗心衰，则缺乏证据。此类药为减少耐药性，二次给药，至少间隔10h。

CCB

由于缺乏CCB治疗心衰有效的证据，此类药物不宜应用。心衰患者并发高血压或心绞痛而需要应用CCB时，可选择氨氯地平或非洛地平。具有负性肌力作用的CCB如维拉帕米和地尔硫卓，对MI后伴LVEF下降、无症状的心衰患者可能有害，不宜应用。正性肌力药

正性肌力药抗凝和抗血小板药物心衰伴CHD或MI后、糖尿病和脑卒中而有二级预防适应证的患者必须应用阿司匹林（Ⅰ类，C级）。其剂量应在每天75～150mg之间，剂量低，出现胃肠道症状和出血的风险较小（Ⅰ类，B级）。

抗凝和抗血小板药物心衰伴AF的患者应长期应用华法林抗凝治疗，并调整剂量使INR在2～3之间（Ⅰ类，A级）。不推荐常规应用抗血小板和抗凝联合治疗，除非为急性冠脉综合征患者（Ⅲ类，A级）。抗凝和抗血小板药物单纯性扩张型心肌病患者不需要阿司匹林治疗。大剂量的阿司匹林和非甾体类抗炎药都能使病情不稳定的心衰患者加重。心脏再同步化治疗（CRT）

适应证：

----LVEF≤35%，

----窦性节律，

----LVEDD（左心室舒张末期内径）≥55mm，

----尽管使用了优化药物治疗，NHYA仍为Ⅲ级或Ⅳ级

----心脏不同步（QRS波群＞120ms）（Ⅰ类，A级）

ICD适应证

①心衰伴低LVEF者，曾有心脏停搏、心室颤动。室性心动过速（VT），推荐植入ICD作为二级预防以延长生存(Ⅰ类，A级)。②缺血性心脏病患者，MI后至少40天，LVEF≤30%，长期优化药物治疗后NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ级，推荐植入ICD作为一级预防减少心脏性猝死，（Ⅰ类，A级）。

ICD适应证

③非缺血性心肌病患者，LVEF≤30%，长期最佳药物治疗后NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ级，合理预期生存期超过1年且功能良好，推荐植入ICD作为一级预防减少心脏性猝死从而降低总死亡率（Ⅰ类，B级）。④对于NYHAⅢ～Ⅳ级、LVEF≤35%且QRS＞120ms的症状性心衰可植入CRT-D，以改善发病率和死亡率（Ⅱa，B级）。难治性终末期心衰

难治性终末期心衰神经内分泌抑制剂的应用

——ACEI和β-blocker宜从极小剂量开始。——如收缩压＜80mmHg,则二药均不宜应用

——近期内应用静脉注射正性肌力药者，则不宜用β-blocker难治性终末期心衰难治性终末期心衰机械和外科治疗

----左室辅助装置可考虑应用于内科治疗无效、预期一年存活率＜50%，且不适于心脏移植的患者(Ⅱa类，B级)

舒张性心衰机制由于左室舒张期主动松弛能力受损和心肌顺应性降低，亦即僵硬度增加,导致左室在舒张期的充盈受损,心搏量（即每搏量）减少，左室舒张末期压增高而发生的心衰。

诊断

①有典型心衰的症状和体征②LVEF正常(＞45%)，左心腔大小正常③超声心动图有左室舒张功能异常的证据④超声心动图检查无心瓣膜疾病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制性心肌病

超声心动图

早期松弛受损型：表现为E峰下降和A峰增高，E＜A

晚期限制型充盈异常：表现为E峰升高，E＞A中期假性正常化充盈：界于以上二者之间

治疗要点积极控制血压：

----达标血压宜低于单纯高血压患者的标准，即＜130/80mmHg（Ⅰ类，A级）控制AF心率和心律：

----慢性AF应控制心室率(Ⅰ类，C级)；

----AF转复并维持窦性心律,可能有益(Ⅱb类，C级)。

治疗要点应用利尿剂：

----可缓解肺淤血和外周水肿，但不宜过度以免前负荷过度降低而致低血压(Ⅰ类，C级)。逆转左室肥厚：

----ACEI、ARB、β-blocker（Ⅱb类，C级）

----维拉帕米有益于肥厚型心肌病。

治疗要点地高辛不能增加心肌的松弛性，不推荐应用于舒张性心衰(Ⅱb类，C级)。如同时有收缩性心衰，则以治疗后者为主

瓣膜性心脏病心衰

二尖瓣狭窄（MS）

二尖瓣狭窄（MS）外科治疗的指征

①二尖瓣显著钙化、纤维化②重度MS（MVA＜1.0cm2）、重度肺动脉高压（PASP＞60mmHg）二尖瓣脱垂

内科治疗主要是预防心内膜炎和防止栓塞

二尖瓣关闭不全（MR）

二尖瓣关闭不全（MR）主动脉瓣狭窄（AS）

主动脉瓣关闭不全（AR）

三尖瓣狭窄（TS）

病因几乎均是风湿性，且多伴有左心瓣膜病

内科治疗：可用利尿剂，但作用有限。外科治疗：宜选用生物瓣，而不是机械瓣，因三尖瓣部位血栓发生率高。三尖瓣关闭不全（TR）大多为功能性，继发于右室压力或容量负荷过重所引起的瓣环扩大

内科治疗：可用利尿剂

三尖瓣关闭不全（TR）心衰并发心律失常室性心律失常

-blocker用于持续或非持续性室性心律失常（Ⅱa类，C级）Ⅰ类抗心律失常药可促发致命性室性心律失常，增加死亡率，应避免使用（Ⅲ类，B级）。

室性心律失常AF

心衰伴AF患者采用复律及维持窦律治疗的价值尚未明确（Ⅱb类，C级），目前治疗的主要目标是控制心室率及预防血栓栓塞并发症（Ⅰ类，C级）心衰伴AF，予华法林抗凝治疗（Ⅰ类，A级）。AF并发其他疾病的心衰治疗糖尿病

----尽管β-blocker可掩盖降糖药所引起的低血糖症状，或促发胰岛素抵抗，仍应将β-blocker应用于糖尿病患者。

----噻唑烷二酮类降糖药物可增加外周水肿，NYHA

Ⅲ～Ⅳ级心衰患者不建议使用并发其他疾病的心衰治疗肾功能不全

----血Cr＞265.2μmol/L（3mg/dL）,ACEI

禁用

----血Cr＞442.0μmol/L（5mg/dl）时,需要血液过滤或透析以控制液体潴留

并发其他疾病的心衰治疗肺部疾病

----ACEI引起干咳，由于ACEI相关的咳嗽不