《病史采集问诊》课件

《病史采集问诊》课程目标1掌握病史采集的基本原则了解病史采集的步骤和方法，熟练掌握病史采集的技巧。2学习病史采集的常用方法掌握问诊技巧，学会有效地引导患者讲述病史。3了解病史采集的常见问题学习如何识别和处理病史采集过程中的疑难问题。什么是病史病史是患者过去的健康状况记录，包括疾病、治疗、生活习惯、家族史等信息。病史是医生诊断疾病和制定治疗方案的重要依据。病史可以帮助医生了解患者的健康状况变化，并预测未来可能出现的疾病。病史采集的重要性病史采集是医生诊疗工作中至关重要的环节，它是医生诊断疾病、制定治疗方案、判断预后和进行健康管理的重要依据。准确、完整、可靠的病史采集，可以帮助医生全面了解患者的病情，避免漏诊和误诊，提高诊断和治疗的准确性，有利于制定合理的治疗方案，提高疗效，降低医疗风险。病史采集的基本原则全面性了解患者所有相关信息，包括主诉、现病史、既往史、家族史等。客观性避免主观臆断，记录患者的真实情况，不添加个人意见。准确性仔细核实信息，避免错误，保证病史记录的准确无误。病史采集的一般步骤1询问与患者进行沟通，了解病情2观察注意患者的神态、体征等3记录详细记录患者的病史资料主诉的采集患者的主要诉求患者就诊最主要的症状，例如：头痛、腹痛、咳嗽等。用患者自己的语言用患者自己的语言记录主诉，尽量避免医务人员的专业术语。简洁扼要用简短的语言概括患者的主要诉求，避免冗长和重复。现病史的采集发病时间患者首次出现症状的时间，包括具体日期、时间和发生的事件。发病经过患者从首次出现症状到就诊的整个过程，包括症状的发生、发展、变化，以及采取的治疗措施。症状特点患者所表现的症状的具体情况，包括部位、性质、程度、频率、持续时间等。既往史的采集疾病史患者曾经患过哪些疾病，包括常见的慢性病，如高血压、糖尿病等，以及其他重大疾病。手术史患者是否做过手术，包括手术的种类、时间、手术部位、术后恢复情况等。过敏史患者对哪些药物、食物、花粉等有过敏反应，包括过敏症状、过敏程度、过敏时间等。个人史的采集出生情况出生时间、地点、体重、出生时的健康状况生长发育身高、体重、智力发育、学习能力生活习惯饮食、睡眠、运动、吸烟、饮酒、药物使用家族史的采集1遗传病史了解患者家族中是否有遗传性疾病，如糖尿病、高血压、心脏病等。2家族成员健康状况询问患者直系亲属的健康状况，包括父母、兄弟姐妹、子女等。3死亡原因了解患者家族成员的死亡原因，特别是早逝者，如是否因遗传性疾病导致。生活史的采集居住环境了解患者的居住环境，例如是否居住在城市或农村、房屋的结构、居住面积、卫生状况等，有助于判断患者的生活方式和可能存在的健康风险。工作性质了解患者的工作性质，例如从事体力劳动还是脑力劳动、工作压力大小、职业暴露史等，有助于判断患者的健康状况和职业病的可能性。生活习惯了解患者的饮食习惯、睡眠习惯、运动习惯、吸烟史、饮酒史等，有助于判断患者的生活方式和健康状况。个人爱好了解患者的兴趣爱好，例如运动、音乐、绘画等，有助于判断患者的心理状态和精神生活状况。避孕史的采集使用避孕方法了解患者是否使用过避孕方法，如口服避孕药、宫内节育器、避孕套等。避孕效果询问避孕方法的效果，是否有过避孕失败的情况。避孕史记录患者的避孕史，包括使用过哪些避孕方法、使用时间、效果等。月经史的采集初潮时间第一次月经来潮的时间月经周期两次月经之间的间隔时间经期每次月经持续的时间经量每次月经出血量的多少过敏史的采集1药物过敏了解患者对药物的过敏情况，例如青霉素、头孢类抗生素等。2食物过敏询问患者对海鲜、牛奶、鸡蛋等食物的过敏史，以及过敏反应的程度。3环境过敏了解患者对花粉、尘螨、动物毛发等环境因素的过敏情况。外伤史的采集头部外伤询问患者头部是否受过外伤，例如车祸、跌倒、撞击等。四肢骨折询问患者四肢是否骨折过，例如手臂、腿部、手指、脚趾等。皮肤外伤询问患者皮肤是否受过外伤，例如刀伤、烧伤、烫伤、擦伤等。手术史的采集询问内容是否做过手术？手术时间、部位、手术名称、手术方式、术后恢复情况。重要性了解患者的手术史，可以帮助医生更好地评估患者的病情，制定合理的治疗方案。预防接种史的采集疫苗种类了解患者已接种的疫苗种类，包括麻疹、风疹、腮腺炎等。接种时间记录患者接种疫苗的时间，帮助判断免疫力水平。接种反应询问患者是否出现过接种反应，例如发热、皮疹等。体格检查的目的评估健康状况通过观察患者的身体特征，可以了解患者的整体健康状况，是否患有疾病。辅助诊断体格检查可以帮助医生发现一些病症的典型体征，从而辅助诊断疾病。监测病情变化定期体格检查可以监测患者的病情变化，及时发现病情恶化或改善。体格检查的一般要领1环境准备安静、温暖、光线充足，确保患者隐私。2体位准备根据检查部位选择合适的体位，如坐位、卧位等。3沟通技巧和患者沟通，解释检查目的，解除焦虑，取得配合。4循序渐进按照顺序检查，从一般到特殊，避免遗漏重要体征。查体的步骤1一般检查观察患者的体型、体态、步态、表情、神志等。2神经系统检查检查患者的神经系统功能，包括意识、感觉、运动、反射等。3循环系统检查检查患者的心血管功能，包括心率、血压、心律、心音等。4呼吸系统检查检查患者的呼吸功能，包括呼吸频率、呼吸深度、呼吸音等。一般检查体温正常值：36.5℃~37.2℃脉搏正常值：60~100次/分呼吸正常值：16~20次/分血压正常值：120/80mmHg神经系统检查意识状态观察病人对周围环境的反应，判断其意识状态。脑神经功能检查眼球运动、瞳孔对光反应、嗅觉、听力、语言功能等。运动功能检查肌力、肌张力、共济运动、反射等。感觉功能检查触觉、痛觉、温度觉、位置觉等。循环系统检查脉搏频率、节律、强弱、充盈度血压收缩压、舒张压心律心律规则、心律失常心脏听诊心音、心律、杂音呼吸系统检查观察观察患者呼吸运动、呼吸频率、呼吸深度、呼吸节律、胸廓形态和呼吸音。触诊触诊胸廓的弹性、胸廓的震动、胸膜摩擦音等。叩诊叩诊胸廓的共鸣音、浊音、实音等，以判断肺脏的实质性病变。听诊听诊肺部的呼吸音、啰音、哮鸣音等，以判断肺脏的病变部位和性质。消化系统检查腹部检查观察腹部外形，有无肿块，包块，腹壁静脉曲张等。触诊肝脏，脾脏，了解其大小，质地，表面光滑度等。肠鸣音听诊肠鸣音，判断肠蠕动的情况，如肠鸣音亢进，减弱或消失。泌尿系统检查肾脏观察肾脏大小、位置、叩击音、压痛等情况。膀胱检查膀胱是否胀满、叩击音、压痛等情况。尿道观察尿道口位置、分泌物等情况。内分泌系统检查1甲状腺观察甲状腺的大小、形状、质地、有无肿大、结节等。2肾上腺检查肾上腺部位是否疼痛或有肿大。3垂体通过观察患者外貌、体态和神经系统症状来判断垂体功能是否异常。4性腺检查男性患者的睾丸大小和女性患者的乳房发育情况。运动系统检查关节观察关节形态、活动度、有无肿胀、压痛、摩擦音等。注意观察关节的活动范围、稳定性、疼痛程度、肿胀程度等。肌肉检查肌肉力量、肌张力、有无萎缩、痉挛等。注意观察肌肉的体积、力量、肌张力、疼痛等。脊柱观察脊柱的形态、生理弯曲、有无畸形、压痛、叩击痛等。注意观察脊柱的生理弯曲、活动度、压痛等。皮肤及附属器检查皮肤颜色观察皮肤颜色是否正常，是否存在苍白、发绀、黄疸等异常。皮肤完整