等级医院评审CSSD相关内容的探讨

等级医院评审CSSD相关内容的探讨

根据《三级综合医院评审标准》中提出的：不断提高医疗质量，保证医疗安全、改进服务管理、使医院消毒供应中心能更好地服务于临床工作、现将（2011年度）评审标准中有关消毒供应中心的内容与大家共同学习与探讨。第五章护理管理与质量持续改进标准。

第五部分、特殊护理单元质量管理与监测

消毒供应中心手术室新生儿科等科室评审标准分为两部分评审标准与要点评价要素与方法分四个等级：A、B、C、D

评审标准与要点：一、医院消毒供应中心管理与工作质量医院CSSD管理与工作质量符合WS310—2009医院消毒供应中心：

《管理规范》《清洗消毒剂灭菌技术操作规范》《清洗消毒及灭菌效果监测标准》

建筑设施与本医院规模、任务和发展规划相适应。二、医院消毒供应中心的管理体制，符合卫生行政部门的规范要求。1、由副院长分管供应室建设和管理工作。2、消毒供应中心（室）直属护理部管理，医院感染管理部门业务指导。3、由一名护理部主任具体负责。4、消毒供应中心设科护士长、护士长、人员配置合理。

护理院长

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护理部

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院感办业务指导

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消毒供应中心科护士长

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消毒供应中心护士长

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科室质控小组成员（7人）↓↓↓↓↓库管1+工会日常质量检查护士长兼组长物流小车系统库管2+文案业务培训及考核三、建筑布局合理，设施、设备完善，符合规范要求，工作区域划分符合消毒隔离要求。

评审标准与要点

NQI.5.5.2.1建筑布局合理，设施、设备完善，符合相关规范要求，工作区域划分符合消毒隔离要求。评价要素与方法

【达到“C”级】1．现场检查建筑布局分为辅助区域与工作区域，环境清洁、无污染源，区域相对独立；内部通风、采光良好。2．现场检查配置有基本消毒灭菌设备设施。根据工作岗位的不同需要，配备相应的个人防护用品。3．现场检查物品由污到洁，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清洁物品有清洁物品通道。4．随机抽查护士知晓供应室洁污区分开流程规定与履职要求。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1．现场检查辅助区域包括工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间等。工作区域包括去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区。2．现场检查根据CSSD的规模、任务及工作量，合理配置清洗消毒设备及配套设施，符合规范要求。3．现场检查去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区之间有实际屏障。去污区与检查、包装及灭菌区之间有洁、污物品传递通道；并分别设人员出入缓冲间(带)。缓冲间(带)应设洗手设施，无菌物品存放区内不应设洗手池。【达到“A”级】除达到“B”级要求外，还应：护理部、院感科对制度的执行力有监管，执行力≥90％，记录存在问题与缺陷。设备名称高压灭菌柜2台器械热力清洗消毒机2台超声波清洗机4台干燥柜2台口腔专用（手机）清洗注油机2台双门互锁传递窗纯净水制水机软水制水机空气动态消毒机酸化水生成器止血带清洗机设施名称高压水枪、气枪医用封口机各类医用清洗刷器械清洗串各类清洗篮筐各类医用防护用品洗眼装置带光源放大镜快速阅读生物监测器PCD批量监测系统责任卡打印机另：应遵循标准预防的原则进行清洗、消毒、灭菌，CSSD不同区域人员，防护着装要按规范中要求配备。在去污区，要配备规范的防护用品。如图：防护服、防水围裙、面罩、护目镜、双层手套、防护鞋、口罩、圆帽、洗眼装置等。四、实施集中管理，合理配备工作人员，符合卫生部管理消毒供应中心管理规范要求。评审标准与要点

NQI.5.5.2.2实施集中管理，合理配备工作人员，符合卫生部管理消毒供应中心管理规范要求。评价要素与方法【达到“C”级】1．根据工作量合理配备人力，设专职护士长。2．应采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由CSSD回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。3．追踪检查相关部门保障物资、水电气供应，设备运行正常。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1．在相关职能部门的领导下开展工作。2．追踪检查临床科室重复使用的物品全部采取集中管理(回收、清洗、消毒及灭菌)完成。3．现场检查物资、水电气供应，符合管理规范要求。4．护理部、医院感染科对制度的执行力有监管，执行力≥90％，记录存在问题与缺陷。集中管理的科室及物品对全院所有重复使用的诊疗器械进行了集中回收、清洗、消毒、灭菌和供应。临床科室：133个，100%回收处理门诊科室：20个，100%回收处理手术室器械：由次供应室100%回收处理所有消毒类物品：呼吸管路氧气湿化瓶止血带负压吸引瓶由CSSD100%回收处理物资保障供应流程物资供应中心电话：62742、62698科室负责人电话：王科长/p>

史科长、电、气（机电班）电话：66059负责人电话：孙科长备运行（设备维修）电话：62697电梯运行电话：61286洗衣房电话：63314医院总值班：62634五、建立完善的规章制度、工作职责、工作流程、符合规范要求。

评审标准与要点

NQI.5.5.2.3规章制度、工作职责、工作流程健全，建立与相关科室的联系制度，根据需要及时改进工作。评价要素与方法【达到“C”级】1．科室有规章制度、工作流程及应急预案2．有与临床科室联系的制度【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1．规章制度、工作流程及应急预案健全，具有专科特色。2．现场检查工作流程符合规范要求。3．定期征求临床意见，有实例可查。4．不断修订完善规章制度及工作流程，体现持续改进，有实例可查。工作职责：14条工作制度：21条工作流程：12条质量标准：5条消毒供应中心应急预案：5条六、建立完善的监测制度，质量控制过程的记录符合追溯要求。

评审标准与要点

NQI.5.5.2.4建立清洗、消毒、灭菌效果监测制度，加强质量管理。消毒供应中心行业标准要求，专人负责质量监测工作。评价要素与方法【达到“C”级】1．有清洗、消毒、灭菌效果监测制度，有监测记录。2．专人负责质量监测工作【B级标准】1．清洗、消毒、灭菌效果监测符合监测标准要求，质量控制过程的记录符合追溯要求。2．对工作质量进行日常监测和定期监测，有记录。七、建立工作人员的在职继续教育制度，根据专业进展，开展培训，更新知识。

评审标准与要点

NQI.5.5.2.5建立工作人员的在职继续教育制度，根据专业进展，开展培训，更新知识。