《支气管镜》课件

支气管镜应用支气管镜历史1897年德国科学家Killian利用直径为8mm的食管镜气道内取出骨性异物，第一次气管镜操作1927年，英国科学家JohnL.Baird创造了光导纤维1958年，美国Hirschowitz柔性纤维胃镜，开创了柔性光纤内窥镜时代20世纪60年代日本学者池田应用导光玻璃纤维束作为光通路的纤维支气管镜，命名为可弯曲性纤维支气管镜，简称纤支镜优点：管径细，方向可弯曲，照明采光好，视野范围大，视野清晰，直接观察，可通过活检通道进行活检、涮检及灌洗10岁以下儿童不能使用70年代末美国学者R.E.Wood改进的纤维支气管镜〔外径3.5mm，内径1.2mm〕开始应用于儿科80年代末进入电子时代电子支气管镜90年代我国开始开展儿童支气管镜应用2002年全国儿科支气管镜协作组成立气管镜结构分类纤维支气管镜电子支气管镜结合型支气管镜纤维支气管镜20世纪60年代问世。主要工作原理为光源通过光导纤维传导到气管内，照亮观察物体。物镜通过光导纤维将气管内影像传导到目镜。目前根据镜身插入局部的直径可有5.0mm、4.0mm、3.6mm、2.8mm、2.2mm等几种。5.0mm和4.0mm的有2.0mm活检孔道，3.6mm、2.8mm的有1.2mm活检空道，2.2mm的没有活检孔道。支气管镜前端监测系统电子支气管镜80年代问世。主要工作原理同上。但镜前端的数码摄像头〔CCD〕可对观察物摄像后，将信号传入计算机图像处理系统，通过监视器成像。其图像清晰度大大优于纤支镜。由于CCD尺寸的限制，镜身插人局部的直径分为5.3mm、有2.0mm的活检孔道和直径为3.8mm、有l.2mm的活检孔道。后者可以用于儿科。电子支气管镜电子支气管镜主机结合型支气管镜2004年问世。工作原理包含上述两种，其图像清晰度介于纤支镜和电子支气管镜之间。由于支气管镜插入局部不再受CCD尺寸的限制，其插人局部可制作得更细。目前有4.0mm和2.8mm两种，分别有2.0mm和1.2mm活检孔道，适合儿科应用。镜前端适应症难治性持续性喘息及局限性哮鸣气道软化支气管异物有研究外表70%的喘息病人支气管镜下可发现相关异常〔气管、支气管软化，支气管-肺发育不良、异物〕肺不张及肺气肿异物、感染咯血或痰中带血慢性咳嗽、反复呼吸道感染慢性咳嗽、反复呼吸道感染气管异物、支气管异物肺部团块阴影〔感染、全身型疾病、肿瘤〕肺部弥漫性阴影肺部感染性疾病在儿童重症监护室的应用入住PICU的危重症患儿，如果出现气管插管困难、经呼吸机治疗后不能脱机或拔管失败，疑心存在气道畸形或阻塞者，可以通过支气管镜检查明确诊断。严，重的肺部感染可以经支气管镜获得标本进行病原学检测，并进行冲洗治疗。禁忌症选择适宜尺寸规格2.8mm和3.6mm直径的支气管镜可用于从新生儿到青少年各年龄组。其有-1.2mm的活检孔，可进行吸引、给氧、灌洗、活检和刷检。4.0mm和5.0mm一直径的支气管镜适用于l岁以上到青少年各年龄组。其活检孔道较粗〔2.0mm〕，可进行吸引、灌洗和用于支气管黏膜、肺活检和介人治疗。血常规、凝血功能、胸X线片或胸部CT、血气分析、心电图、肺功能。乙型肝炎和丙型肝炎血清学指标、HIV、梅毒等特殊病原的检测。全身麻醉〔简称全麻〕的患儿还应接受肝肾功能检查，以评估患儿对麻醉药物的耐受情况。知情同意书急救准备麻醉方法–局部麻醉外表麻醉示意图麻醉方法-静脉复合全麻操作临床诊断形态学诊断

病原学诊断

病理学诊断形态学诊断形态学中主要检查黏膜是否正常，管腔是否变形，管壁的运动状态，有无畸形、赘生物、异物、出血点、窦道以及分泌物的情况等等。通过摄影和录像可将观察到的情况记录和展示，供临床医生会诊、教学、科研和网上交流应用。形态学异常气管、支气管壁的异常

气管、支气管管腔异常

气管支气管管腔异常物质动力学改变

气管、支气管壁的异常支气管黏膜是否充血、肿胀，有无血管扩张或迂曲，或呈现粗糙不平，气管、支气管软骨环是否清晰可见，黠膜部位有无溃疡、结节或肿物生长，肿物形态与周围组织关系，有否瘘管、憩室、黏液腺扩大以及其他色素沉着等。气管、支气管管腔异常包括气管、支气管有否阻塞、狭窄、扩张、移位或异常分支以及这些管腔异常的形态、程度

气管支气管管腔异常物质注意观察和采集分泌物，了解其性质，对有钙化物质、异物、肉芽组织和干酪样物质应送病理检查。动力学改变声带活动度，隆突波动支气管痉挛、软化，其与呼吸和咳嗽的关系。支气管软化指气管或支气管在呼气相时管壁向管腔内塌陷，直径缩短，类似管腔狭窄；吸气相可恢复原位，管腔直径缩窄1/2为轻度，1／2～3/4为中度，3/4以上管腔缩窄近闭合为重度。多见于1岁以内，l岁后软化逐渐恢复。另可见于原发性支气管软骨发育不良等。呼吸机气压损伤及血管、心脏、肿物等对气道长时间压迫，都会造成继发性气管支气管肺发育不良发生气管支气管软化。局部可见膜部／软骨的比例大干1：3，管腔塌陷>l／2病原学诊断支气管镜直接插到肺段、亚肺段经活检孔道或插入吸引管吸取分泌物进行培养。当分泌物较少时可进行肺段的支气管肺灌洗，吸取灌洗液进行细菌学检查。这种方法尽管能够取到下呼吸道的标本，但由于支气管镜是经鼻、咽、喉而后进入下呼吸道的，可污染支气管镜插入局部，如在咽、喉部通过活检孔道做清理分泌物的操作那么污染更严重。在操作过程中，应防止在取标本前通过活检孔道吸引上呼吸道的分泌物。其病原学结果可供临床参考。近年来多用防污染毛刷和顶端带气囊的灌洗导管进行病原学检测研究，可有效降低灌洗液的污染。由于此类毛刷和导管价格昂贵而且只适用于有2.0mm以上活检孔的气管镜，对小婴儿的肺部病原学临床应用研究受到限制。病理学检查组织活检

支气管肺泡灌洗液检查

组织活检方式：毛刷活检、活检钳活检和针吸活检。假设病变位于肺周缘，难于在支气管镜直视下进行活检，可在X线透视或电视下将活检钳插入相应部位钳取。取出组织学标本应立即放人组织固定液中，备送病理检查。肺活检对肿瘤诊断阳性率达80%，对弥漫性肺疾病诊断阳性率可达79%。支气管肺泡灌洗液检查〔BAL)用于多种疾病的临床诊断、预后评估和临床治疗，如肺部感染、成人呼吸窘迫综合征、过敏性肺炎、哮喘、肺癌、肺气肿、肺泡蛋白沉着症、尘肺、特发性肺纤维化、结节病、肺含铁血黄素沉着症、淋巴细胞浸润性疾病、组织细胞增多症、免疫受损者的时机性感染等，有“液体肺活检〞之美称。BAL的操作方法将支气管镜的前端插入一个叶的某一段，嵌顿在段气管的口上。局灶性病变，在病变处留取BALF。所用液体应为37℃生理盐水，根据小儿年龄每次将5～20ml生理盐水[1ml/(kg.次)]注入此肺段，并用吸引器以100mmHg(1mmHg=0.133kPa)的负压立即将液体回抽。应将液体回抽到塑料或硅化的回收容器中。如此，共灌洗3-4次。回收液应予冷藏存放。临床治疗取除气管异物软式支气管镜可以检查到硬式支气管镜不能到达的上叶或深部支气管〔3～5级〕中的异物。对于治疗深部植物性残渣，可通过冲洗、去除肉芽、取异物等介入治疗手段取得良好效果。小儿气管、支气管异物常易被无视造成漏诊或误诊。因此，临床医师应高度警惕，早期发现并应用支气管镜诊断治疗，可大大减少小儿致残和死亡。咯血的治疗气管-食管瘘，支气管-胸膜瘘治疗经支气管镜活检孔道插入一塑料管到瘘管内，自导管内注人适量10%硝酸银或纤维蛋白胶等黏合剂。国内学者应用此法治疗成人支气管一胸膜瘘取得良好效果。通过支气管镜引导气管插管通过支气管镜放置支架对严重的气管支气管软化、狭窄或气管-食管瘘的患儿