精神障碍护理基本内容与基本要求

精神障碍护理基本内容与基本要求李璠精神障碍的护理不仅仅局限于对患者生活上的照顾以及安全的看护，而是对患者实施全方面的整体护理，其基本内容包括了精神障碍基础护理，精神障碍分级护理，患者的组织与管理，安全护理等内容。第一节精神障碍基础护理疾病的影响导致生活自理能力下降或丧失，生活懒散没有规律。一、日常卫生护理1.入院卫生护理患者入院后应立即协助患者洗澡、更衣、修剪指（趾）甲，如有头虱或体虱的患者应先灭虱。2.晨晚间护理包括刷牙、洗脸、梳头、整理床铺、洗脚、餐前便后洗手等。3.对长期卧床、行动不便及意识障碍的患者应重点照顾注意观察皮肤受压情况4.住院期间要定期督促或协助患者做好个人卫生5.护士要经常向患者宣传卫生及防病知识，讲解保持个人卫生的重要性二、饮食护理1.进餐前的准备提供干净、明亮的就餐环境餐前督促或协助患者洗手，巡视病房，将生活能够自理，一般情况尚好的患者集中到餐厅，维护餐厅秩序。对生活不能自理、兴奋、拒食和保护卧床的患者安排专人负责。有些患者因躯体疾病或宗教信仰而对饮食有特殊要求的，由专人发放和照顾。2.进餐时的护理对不愿进食或拒食的患者，根据不同的原因，有针对的耐心劝说、解释，设法使其进食。对抢食、暴饮暴食的患者应在保证营养供给的情况下限制进食量和进食的速度。对兴奋、躁动的患者应于其他人分开进食。当药物反应引起吞咽困难时，应及时报告医生，予以适当处理，同时暂不进食或缓慢进食，进食时专人看护，给予流质或半流质饮食。对保护性约束卧床的患者应为其取来饭菜，松解约束带，专人督促或喂食，对行为紊乱无法自行进食的患者应给予喂食，注意不要催促患者。3.进餐后的护理患者进食完毕后，应整理餐桌和食具，督促患者洗手和漱口。床边喂食后应协助漱口、洗脸，并整理床单位。重点患者的进食情况应记录在护理记录单上，并班班交接。4.食品管理患者家属来探视时，应介绍相关饮食护理的知识以及和疾病治疗的关系，根据患者不同情况指导家属送来食品，告知家属不要带来过多零食，过于油腻的、不易消化的食品。家属或亲友送来的食品，均由护士检查后（如数量不宜过多，是否容易存放不变质，食品容器是否安全等）。标上患者姓名，专柜存放，再由护士适时适量分次送给患者。三、睡眠护理1.创造良好的睡眠环境保持病室安静、清洁、空气流通、温度适宜、光线柔和，适宜患者入睡。2.合理安排作息时间鼓励、引导患者培养良好的作息习惯，白天除安排午休1-2小时外，其余时间要尽量避免卧床，应组织患者参加适宜的工、娱、疗活动，有助于晚间睡眠。3.入睡前准备入睡前不宜喝咖啡、浓茶等易引起兴奋的饮料。睡前用热水洗脚或洗澡，不宜吃的过饱或饮过多的水，临睡前排尿，以免起夜后再难入睡。4.睡眠障碍患者的护理夜班护士应巡视、观察病人的睡眠情况，如发现患者难以入睡，应及时干预，了解失眠的原因。5.夜间严防意外夜间时精神障碍患者容易发生意外的时间，护理人员应加强警惕，勤巡视、勤观察，在床边仔细查看，观察时注意患者的睡眠姿势、呼吸音，要善于发现伪装入睡着，及时处理，患者如厕时留心时间，如时间过长应到厕所查看是否有意外情况。四、大小便护理每天常规询问、观察患者大小便对便秘者应报告医生及时处理对排尿困难、尿潴留的患者应首先排除躯体疾病，而后可帮助患者尝试一些诱导排尿的方法，仍无效者，可遵医嘱给予导尿排除尿液。痴呆或意识障碍的患者，大小便不能自理，不知入厕，有时会随地大小便或失禁解在裤子里或床上。第二节精神障碍分级护理一、特级护理1.护理对象病情危重，随时可能发生生命危险需要进行抢救的患者。精神障碍患者伴有严重躯体疾病，如伴有严重创伤、大出血、急性心肌梗死等疾病者。有极为严重的消极自伤、自杀危险者。自杀未遂但后果严重，随时可能发生生命危险者。重症监护患者。其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者二、一级护理1.护理对象病情趋向稳定的重症患者。重症患者如中毒、木僵、癫痫、昏迷或肝、肾功能衰竭、急性心肌梗死、高热等需要严格卧床休息，生活不能自理者且病情不稳定者。兴奋躁动、行为紊乱者；严重的抑郁自杀、自伤者；严重的被害妄想、罪恶妄想、幻觉导致的自杀、外走、伤人、拒食者。特俗治疗需要密切观察病情和加强监护者，如电休克治疗者，药物临床试验，大剂量抗精神病药物治疗或有明显不良反应者。生活部分自理，病情随时发生变化者。入院一周内的患者。准备接受精神司法鉴定的患者。2.护理要点安置于重护病房，病情稳定期15-30分钟巡视一次，或根据病情需要随时巡视。密切观察病情变化、生命体征、治疗效果及药物反应，患者活动不脱离护士视线范围。及时准确完成各项诊疗及护理措施，每天评估病情，做好护理记录，一天至少4次，并严格床旁交接班。加强安全护理，有自伤、自杀、冲动行为的患者，可给予保护性约束并做好生活护理。做好基础护理，保证生理需要，对长期卧床的患者应注意做好皮肤护理，严防压疮及其他并发症。落实心理护理，提供护理相关的健康指导。严格控制探视人员，一般不允许探视，病情好转或需要家属陪同的情况下可准许探视，向家属做好解释工作。三、二级护理1.护理对象病情稳定，仍需卧床的患者。伴有一般躯体疾病或年老体弱、儿童等生活自理能力较差需要给予协助者。仍有精神症状但不会危害自己或他人，对病房秩序无影响者。有情绪低落、自杀念头、外走企图，但能接受劝导、生活需要督促者。药物不良反应明显者。生活部分自理的患者。2.护理要求安置在一般病室，落实安全护理。每2小时巡视患者，观察病情变化、治疗效果以及药物反应。根据医嘱，正确实施各项治疗、给药措施。落实基础护理，视患者病情督促或协助其料理个人卫生和日常生活。组织和安排患者参加适宜的工、娱、疗活动。有针对性的开展心理护理。患者外出返院时应检查携带物品，以免危险物品进入病房。常规不少于6天书写护理记录一次，特殊情况随时记录。四、三级护理1.护理对象经治疗症状缓解、病情稳定，自知力逐步恢复的患者。无冲动、自伤、自杀、外走危险的患者。生活安全自理者。神经症患者。2.护理要求安置在一般病室每3小时巡视患者正确执行医嘱制定和实施综合性康复训练对患者进行有关疾病的治疗、预防等相关方面得知识加强心理护理、评估病情，了解患者心理状态提供护理相关的健康指导第三节患者的组织与管理一、组织与管理的模式1.主动-被动型（最古老的护患关系模式—纯护理型）2.指导—合作型（指引型）3.共同参与型（自护型）二、患者的组织患者患者的组织包括修养委员会、修养小组、康复互助组等。修养委员会的成员由处于康复期，病情稳定，有管理能力且热心为病友服务的患者担任。其成员主要包括主任委员，学习、生活、卫生、文体委员、小组长等，他们的主要职责是协助医护人员参与部分病房管理。三、患者的管理1.开放式管理包括半开放式管理和全开放式管理。其目的是为了锻炼和培养稳定期患者的社会适应能力，满足患者的心理需求，调动患者的积极性和主动性，促进恢复达到生活自理，适应正常社会环境，有利于患者早日回归社会。（1）半开放式管理：由医生开具半开放治疗的医嘱，在每日常规治疗完成后可以在家属陪同下外出活动，周末可安排患者由家属陪伴回家，周一返院。通过一系列社会交往活动，使患者尽可能不脱离社会，并保持愉快的心情，增强患者生活的自信心，早日回归社会。（2）全开放式管理：是指开放式病房的管理模式，开放式病房的管理与封闭式病房的管理相较有了一个很大的改革。2.封闭式管理（1）制定相关制度：包括患者作息制度、住院修养制度（2）树立良好风气（3）安排丰富的工、娱、疗活动第四节安全护理在精神科病房中，患者由于受到疾病影响，往往失去自我防护能力，既不会正确辨认各种危险因素，也不会正确反映躯体的不适，甚至在各种精神症状支配下，容易发生自杀、自伤、伤人及毁物等意外情况，严重时会危及生命。护理人员的安全意识要贯穿于护理活动的始终，以高度的责任心和警惕性，做好护理工作，保证患者的安全。一、病房设施的安全管理病房设施应尽量简单并且安全，病室内采用家庭式低矮病床，床与床之间的距离不小于1米，桌柜放在适宜的位置，固定于地面，以免成为患者攻击及毁物的工具。地面平坦无障碍物，给患者穿着轻便、防滑、舒适、合脚的软底鞋，避免滑倒及摔伤。病室内光线柔和，能清晰照明，以保证患者的活动安全，夜间应有弱光照明，以免患者晚上如厕时看不见而摔伤。厕所内铺防滑垫，便器及淋浴旁边应装扶手或拉杆，患者有不适或滑倒时可拉扶。病区内的饮用水应为温水，洗澡水应根据气温的变化控制在适宜的温度，防止患者烫伤或伤人。病区内所有电插座及插头均应暗埋，不能暴露在外。定期检查病区门窗、电气设备、水管和暖气设备，发现损坏时及时修理。医护办公室、治疗室、开水房、配餐间、值班室等有危险物品的场所均要进出时随时锁门。二、危险物品的安全管理病区内药品、玻璃制品、金属器械、约束带和易燃物，做到物品定位，加锁保管，班班交接，严防患者获取。患者必须在护理人员看护下使用指甲刀、剪刀、剃须刀和缝针等锐器，用后及时收回。当患者吸烟时应劝导患者戒烟，劝说无效时须由工作人员点烟并陪护在旁，切忌卧床吸烟。家属探视时带来的危险物品应当劝其带走。医护人员在进行治疗和护理过程中带到病房内所有医疗物品均应清点数目、种类，一样不少地带回，如有缺少应立即追查，直到找回物品，防止患者藏匿。三、患者的安全管理加强巡视，随时警惕潜在的不安全因素。凡有患者活动的场所，均应有护士看护、巡查，密切观察每位患者动态，对有冲动、伤人、自伤、自杀、外走企图或行为的患者要心中有数。凡患者入院、会客、外出检查、外出活动或假出院返院时，护士应认真仔细检查有无危险物品，如发现应全部交由家属带回。患者离开病区外出检查时，应视患者病情配备适量的护送人员，途中护送人员视线不离患者，并前后呼应，特别是分岔路口、拐角处要站好岗位，密切注意患者的动态。住院期间患者不得随意进出治疗室、办公室、职工更衣室、备餐室、开水房等，严防患者擅自暗藏药物、绳带、锐器等危险物品。随时清点患者人数，不时巡查厕所、走廊尽头、暗角、偏僻处，这些地方极易发生意外。尤其夜间、凌晨、午睡、开饭前、发药后，是意外事件发生的高峰时段。四、家属的安全管理做好安全宣传工作告知家属应按规定时间前来探视做好安全督察，由于来院探望的亲属人员复杂，光靠入院时的宣教是不够的，有些亲属不了解或即使了解也不以为然，仍然将危险物品带入病房。五、护士自身安全管理护理人员应加强自我防范意识，严格执行病区各项规章制度，做到规范操作。和患者密切沟通，了解患者的心理需求，同情理解患者的处境，建立良好的护患关系。密切观察病情，如发现患者出现情绪不稳、幻觉妄想症状加重时，应及时报告医生，采取相应措施。对有攻击行为的患者，应在接触时保持警惕，并注意接触方法。第五节精神障碍患者的整体护理精神障碍患者的整体护理是以患者为中心，以现代护理观为指导，以护理程序为框架，以恢复或增进服务对象的健康为目标，根据患者的具体情况，提供全面、整体、连贯、系统的护理，将临床护理工作和管理的各个环节系统化的护理模式。护理程序由五个步骤结合而成，即护理评估、护理诊断、护理计划、实施计划、效果评价。一、护理评估1.一般情况评估患者的仪表、衣着情况。与患者接触的态度。患者的营养状况、睡眠、大小便情况，以及生活自理能力。对治疗和护理是否配合。2.精神评估躯体情况：测量患者的T、P、R、BP，体重，观察有无躯体化得症状。精神状况：包括患者的意识、认知功能、记忆力、智能、情感、意志行为等。社会功能：患者的生活自理能力，与他人的交往能力，做事的效率等。3.诱发因素及支持系统了解患者有怎样的社会支持系统。患者的既往性格、爱好、有无宗教信仰。患者发病前有无特殊生活事件或诱因。二、护理诊断1.护理诊断的基本要素护理诊断包括诊断名称、定义、诊断标准、相关因素四个基本元素。诊断名称：以简明扼要的文字描述护理对象的健康状况（现存或潜在的），主要以“改变”、“障碍”、“危险”、“可能”、“缺失”、“无效”几个特定词语描绘健康状态的变化。定义：简单明了地表达诊断的意义。诊断标准：这些判断标准是一个体征，或是一个症状，或是一群症状及体征，也可能是危险因素。相关因素：是指临床或个人所造成的健康状态改变或其他问题产生的情况。2.护理诊断的排序一般讲威胁最大的问题放在首位首优问题：是指威胁生命，需要立即解决的问题。中优问题：指虽然不直接威胁患者生命，但也可能导致身体不健康或情绪变化的问题。次优问题：指患者在应对发展和生活的变化时产生的问题。3.护理诊断的陈述方式三部分陈述：即PES公式，P（problem）问题即护理诊断的名称、E（etiology）病因即相关因素、S（symptomsorsigns）症状和体征包括实验室检查结果。二部分陈述：即PE公式。一部分陈述：只有P,用于健康的护理诊断。三、护理计划与护理措施（一）护理计划（二）护理目标1.护理目标的分类短期目标：是指一周内患者能达到的目标，适合于病情急、重、变化快的患者。长期目标：是指一周以上，甚至数月患者能够达到的目标。适合于病程长及康复期的患者。2.护理目标的陈述主语指患者或患者的任何一部分。谓语指患者将要完成的行动，如患者能说出焦虑的心理活动。特定的内容和时间。3.制定护理目标的注意事项护理目标是通过护理的手段帮助患者达到预期目标，而不是护理行动本身。目标应切是可行目标应在护理技能所能解决的范围以内，要注意医护协作。每个目标都应有明确的针