2025年度双向转诊医疗费用结算合作协议

20XX专业合同封面COUNTRACTCOVER20XX专业合同封面COUNTRACTCOVER甲方：XXX乙方：XXXPERSONALRESUMERESUME2025年度双向转诊医疗费用结算合作协议甲方（转诊方）：甲方名称：______甲方地址：______甲方联系方式：______法定代表人（如有）：______乙方（接收方）：乙方名称：______乙方地址：______乙方联系方式：______法定代表人（如有）：______一、医疗费用描述1.费用项目与标准医疗费用1：项目为______，标准为______（详细说明如费用范围、报销比例等）。医疗费用2（如有）：项目为______，标准为______。医疗费用应符合国家相关政策和甲方特定的报销要求。2.费用质量要求乙方提供的医疗服务应具备质量合格证明文件，如服务合同、费用清单等。医疗服务的质量应满足双向转诊协议的设计要求，包括但不限于医疗服务质量、患者满意度等方面的要求。乙方保证所提供医疗服务在正常使用条件下，自提供服务之日起______年内（具体时长）不出现因服务质量问题导致的纠纷或投诉。二、费用数量与金额1.费用数量甲方预计转诊的医疗费用数量如下：医疗费用1：数量为______（单位）。医疗费用2（如有）：数量为______（单位）。实际转诊费用以甲方最终书面通知为准，但通知应在服务提供前______天（具体时长）发出。2.费用单价与总额医疗费用1的单价为______元/（单位），医疗费用2（如有）的单价为______元/（单位）。本协议医疗费用总额预计为______元（大写：______），该总额根据预计数量计算得出，最终总额以实际转诊费用和相应单价结算为准。三、费用结算时间与方式1.结算时间乙方应在合同签订后的______个工作日内（具体时长）将相关费用结算至甲方指定账户。对于后续费用的结算，乙方应根据甲方转诊需求，在接到甲方书面通知后的______个工作日内完成结算。2.结算方式甲方将费用通过银行转账方式支付至乙方指定账户。四、费用结算地点与责任1.结算地点乙方将费用结算至甲方位于______（详细地址）的财务部门或甲方另行书面指定的账户。2.结算责任乙方承担确保费用结算准确无误的责任，如发生错误，乙方应及时更正并承担相应责任。五、双方权利与义务1.甲方权利与义务权利：有权对乙方提供的医疗服务进行评估和审核，如发现服务不符合要求，有权拒绝支付或要求乙方重新提供服务。有权根据患者实际情况调整转诊计划，但应按照本协议约定的程序通知乙方。义务：在合同规定的时间内支付符合要求的医疗费用，并按照协议约定提供相关信息。为乙方提供服务提供必要的协助，如提供患者病历等。2.乙方权利与义务权利：在按照协议要求提供服务后，有权要求甲方按照约定支付医疗费用。如因甲方原因导致服务延迟或其他损失，有权要求甲方承担相应责任。义务：按照协议约定的时间、地点、标准和质量提供服务。对甲方提供的与医疗服务相关的患者信息和技术要求保密，不得泄露给第三方。六、服务评估与审核1.评估方式乙方在提供服务前应对医疗服务进行自评，确保服务符合协议要求。甲方在收到服务后的______个工作日内（具体时长）进行审核，可以采用抽评或全评的方式。2.审核标准审核标准以本协议约定的服务名称、标准、质量要求以及国家相关标准为准。如审核不合格，甲方应在审核后______个工作日内（具体时长）通知乙方，乙方应在接到通知后的______个工作日内（具体时长）采取补救措施，如重新提供服务等。七、付款方式与期限1.预付款协议签订后的______个工作日内（具体时长），甲方支付给乙方合同总价的______%作为预付款，即______元（大写：______）。2.进度款（如有）根据患者转诊进度，在乙方按照甲方要求提供一定比例的医疗服务后，甲方支付相应比例的进度款。具体支付比例和时间由双方另行书面约定。3.尾款在乙方完成所有医疗服务且经甲方审核合格后的______个工作日内（具体时长），甲方支付合同总价的尾款，即合同总价的______%，金额为______元（大写：______）。八、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照协议约定支付医疗费用，每逾期一天，应按照未支付金额的______%向乙方支付违约金。如甲方无故拒绝支付符合要求的医疗费用，应承担因此给乙方造成的损失，包括但不限于服务费用、资料费等。2.乙方违约责任若乙方未按照协议约定的时间、地点、标准或质量提供服务，每逾期一天，应按照合同总价的______%向甲方支付违约金；逾期超过______天（具体时长），甲方有权解除协议，并要求乙方返还已支付的款项，同时乙方应承担甲方因此遭受的全部损失。如乙方提供的医疗服务不符合协议要求，应负责免费重新提供服务，并按照合同总价的______%向甲方支付违约金；如因服务质量问题给甲方患者造成损失，乙方应承担全部赔偿责任。九、合同的变更与解除1.变更本协议的任何变更需经双方书面协商一致，并签订书面变更协议。变更协议作为本协议的组成部分，具有与本协议同等的法律效力。2.解除除本协议约定的解除条件外，经双方协商一致，可以解除本协议。若一方出现严重违约行为，另一方有权解除本协议，并要求违约方承担相应的违约责任。十、不可抗力1.定义本协议所称不可抗力是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况，包括但不限于自然灾害（如地震、洪水等）、战争、政府行为（如政策调整、禁令等）等。2.责任免除在不可抗力事件发生期间，双方应互相通知，并提供相关证明文件。因不可抗力导致无法履行协议义务的一方不承担违约责任，但应尽力采取措施减少损失。如果不可抗力事件持续超过______天（具体时长），双方应协商解决协议的履行问题，如变更协议内容或解除协议等。十一、争议解决1.协商本协议履行过程中发生的争议，双方应通过友好协商解决。2.诉讼若协商不成，双方同意将争议提交协议签订地的人民法院进行诉讼解决。十二、保密条款1.保密内容双方应对在协议履行过程中知悉的对方医疗信息、费用结算数据以及其他机密信息（包括但不限于患者信息、费用标准等）予以保密。2.保密期限保密期限自协议签订之日起至协议履行完毕后______年（具体时长）止。十三、协议生效与有效期1.生效本协议自双方代表签字（或盖章）之日起生效。2.有效期本协议有效期自生效之日起