骨肉瘤医学课件

骨肉瘤病例讨论王超超病人信息程××女性55岁农民浙江上虞人主诉：右大腿肿胀伴疼痛1年现病史：患者于1年前体力劳动后自觉右大腿下段持续性针扎样疼痛，无压痛，2月后出现进行性增大的质硬肿块，边界不清，活动度差，皮肤表面可见明显的静脉，局部皮温显著升高，压痛，无水肿，无发痒，无皮肤感觉障碍，无发热寒战，行走后疼痛加剧，跛行。患者于8个月前就诊于上虞中医院，行X线、CT、MRI检查，诊断为“股骨恶性肿瘤”，患者尚未做好手术准备，给予止痛药、中药口服治疗，症状无好转。近来，疼痛加重，夜间疼痛明显，剧烈不能忍，肿块继续增大，今为求进一步诊断并治疗来我院，拟“右股骨下段骨肿瘤”收治入院。患者病来，神清精神可，胃口下降，睡眠可，二便无殊，一年内体重下降十余斤。既往史：平素健康状况一般，有贫血，否认糖尿病病史，否认结核病病史，否认高血压病史，否认肝炎病史，否认其他传染病史，否认输血史，否认药物过敏史，否认药源性疾病，否认食物过敏史，否认食物中毒史，否认手术史，否认外伤史，否认重大疾病史，预防接种史具体不详。个人史：出生并居住于浙江省上虞市，小学文化,农民,否认疫水疫区接触史,否认外地久居史,否认毒物射线接触史,否认冶游史，否认烟酒嗜好，否认其他不良嗜好。婚育史：已婚，24岁结婚，育有1子1女，配偶及子女均体健。月经初潮15岁，每次持续时间2-3天，周期27-28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。家族史：父已故，右腿膝关节炎三十余年，母体健，兄弟姐妹及其他家属均体健，否认糖尿病家族史，否认血友病家族史，否认高血压家族史，否认肥胖家族史，否认肿瘤家族病史。专科检查：T：37℃，P:70次/分，BP：108/69mmHg，R：20次/分，神志清，精神可，全身浅表淋巴结未及明显肿大，心肺腹查体无殊。双下肢未见畸形。右侧大腿下段明显肿大，可触及一宽约8cm环状皮下包块，边界欠清，质硬，活动度差，局部皮温高，表面皮肤无破溃，右下肢活动受限，屈曲90度，左侧无殊，双下肢感觉正常，肌力Ⅴ级，肌张力不高，NS（－）。初步诊断：右股骨下段骨肿瘤入院相关检查：1.超敏C反应蛋白测定：CRP反应蛋白45.80mg/L；2.红细胞沉降率测定(ESR)：血沉93mm/1小时；3.肿瘤标志物：铁蛋白自动法

686.5ng/ml,糖抗原153自动法

56.8U/ml；4.血常规：中性粒细胞(%)74.0%,淋巴细胞(%)18.0%,红细胞计数3.3510E12/L,血红蛋白94g/L；

5.碱性磷酸酶正常影像检查1.胸部正位片2.双侧肾上腺+双肾+输尿管+膀胱彩超3.肝胆脾胰彩超4.经阴道彩色多普勒超声检查5.右股骨正侧位片6.右股骨CT7.全身骨显像8.MRI胸片两肺纹理清晰，肺野内未见明显异常密度灶。两肺门外形、位置无殊。心、大血管影轮廓、大小和位置在正常范围以内。两膈面光整，肋膈角锐利。检查结果:胸部正位片未见明显异常X线征象。胸片两肺纹理清晰，肺野内未见明显异常密度灶。两肺门外形、位置无殊。心、大血管影轮廓、大小和位置在正常范围以内。两膈面光整，肋膈角锐利。检查结果:胸部正位片未见明显异常X线征象。双侧肾上腺+双肾+输尿管+膀胱彩超双侧肾上腺+双肾+输尿管+膀胱彩超于右肾上极内侧与下腔静脉之间，左肾上极内侧与腹主动脉之间，双侧肾上腺未见明显增大，未见明显异常回声。彩色多普勒检查血流未见明显异常。双肾形态、大小、位置正常范围，包膜完整；肾实质回声均匀呈低回声，皮髓质境界清楚；集合系统未见明显分离，其内未见强光斑回声。双侧输尿管未见明显扩张，沿输尿管走行追踪扫查未能显示明确异常回声。膀胱充盈可，膀胱壁结构清晰，厚度正常,腔内透声佳，未见明显异常回声。检查结果：未见异常。肝胆脾胰+后腹膜彩超肝胆脾胰+后腹膜彩超

肝外形大小正常范围，表面光滑，肝实质回声分布均匀，血管网清晰，各切面扫查未见明显的囊实性占位病变。门静脉主干内径正常范围。左右肝内胆管未见扩张。胆囊外形大小正常，囊壁光整，无增厚，腔内胆汁透声佳，囊内未见异常回声。胆总管未见扩张，腔内未见明显异常。脾外形大小正常，轮廓光整，脾实质回声均匀细腻。胰腺外形大小正常范围，边界整齐清晰，内部呈均匀分布，未见团块回声，主胰管未见扩张。后腹膜超声扫查自腹主动脉起始段向下追踪扫查至左右髂血管分叉处，双侧肾门区、腹主A、下腔V周围、胰腺周围均未见明显异常回声。

CDFI血流未见明显异常。检查结果:肝胆脾胰后腹膜未见明显异常。经阴道彩色多普勒超声检查经阴道彩色多普勒超声检查经阴道彩色多普勒超声检查子宫前位，萎缩，宫腔线分离约0.3cm。宫区回声均匀，未见明显占位灶。彩色血流显像未见明显异常。右卵巢变小变实，左卵巢未显示。盆腔内未见明显游离液性暗区。检查结果:子宫萎缩；宫腔少量积液。右股骨正侧位片右股骨正侧位片右股骨下段局部骨质密度减低，邻近骨膜不规则增厚，相应部位软组织明显肿胀，内未见异常密度影，右膝关节间隙未见明显异常。检查结果:右股骨下段骨质、骨膜及软组织改变，骨肉瘤首先考虑。右股骨CT右股骨CT右股骨下段内侧区域可见大片状、虫蚀状骨质破坏，股骨内侧骨皮质破坏，未累及股骨远端关节面，邻近股骨可见层状骨膜反应。右大腿下段内后方可见巨大软组织密度肿块，其内见散在斑点状高密度影。检查结果:右股骨下段骨质破坏伴软组织肿块，恶性肿瘤首先考虑，骨肉瘤可能，结合临床进一步检查。MRIMRI右股骨下段内后缘骨质破坏，骨皮质破溃，巨大软组织肿块形成，T1WI呈等信号，T2WI呈等高信号，边界不清，病变止于骺板，未达骨端。右侧膝关节结构、信号未见异常改变。检查结果:右股骨下端恶性骨肿瘤首先考虑，骨肉瘤可能。全身骨显像全身骨显像全身骨骼显像清晰,右股骨下段示踪剂分布异常浓聚，余部位骨骼示踪剂分布均匀，未见明显示踪剂浓聚或稀疏缺损区。双肾显影。检查结果:右股骨下段骨质代谢异常活跃，请结合临床。还需要什么检查？肺部CT腹股沟淋巴结B超诊断？确诊——病理活检患者今在局麻下行骨肿瘤切开活检术，术中可见肿块位置表浅，位于皮下，可见假性包膜，切开包膜见肿块呈鱼肉状，向深面组织蔓延，浅部与周围组织界线尚清楚，无明显粘连，表面切取部分肿瘤组织。之后逐层分离肿瘤周围组织，暴露肿块深面部分，直到股骨表面，于深面切取部分肿瘤组织。所有切取肿瘤组织均送病检。手术经过顺利，术程平稳，术中出血100ml。术后患者安返病房，并予常规抗炎止血对症支持治疗。切开活检病理结果病理号:(200925913)病理结果:（右大腿）梭形细胞肉瘤。病理所见:表面组织送检灰白组织2块，大小1.5X1.0X0.5cm，镜示：肿瘤细胞梭形，束状，漩涡状排列，细胞异型，核分裂像少见，侵犯骨质。病理描述:送检组织浅表未见明显成骨，但难以与纤维母细胞为主的骨肉瘤鉴别。骨肉瘤骨肉瘤(osteosarcoma)是一种起源于间叶组织的恶性肿瘤,以能够产生骨样组织的梭形基质细胞为特征，分为原发与继发两种。骨肉瘤好发年龄为骨骼发育旺盛时期（儿童及青少年，绝大多数10-25岁，<10岁很少，>40岁多继发。男女之比为1.4：1。好发于股骨下端、胫骨上端与肱骨上端（生长活跃的干骺端）。临床表现疼痛与压痛：生长迅速肿瘤最显著的症状，是骨膜受牵拉引起，变化：轻—重；间歇—持续；夜间痛。夜间痛、静止痛，是与创伤及炎症疾病造成的疼痛的主要区别。肿胀、压迫与梗阻症状：局部发红发热，静脉明显或曲张肿块功能障碍——关节活动受限病理性骨折晚期：贫血，消瘦，食欲不振，体重下降，体温升高实验室检查碱性磷酸酶（ALP）升高血沉增快白细胞增高影像学检查X线检查是骨肿瘤最重要的检查方法之一。胸片——早期发现肺转移。MRI：对软组织和骨髓侵犯范围最好。CT：骨皮质的侵犯,骨折及骨化等肿瘤内部特征的判断很出色。DSA：识别肿瘤血供和进行介入治疗提供帮助。ECT：早期发现转移,但没有特异性。X线征象长骨干骺端偏一侧的溶骨或成骨，或两者兼具阴影，形状不一，模糊不清。骨皮质破坏骨膜反应：Codman三角、葱皮样、梳状、多层状、日光放射状等骨肉瘤（成骨型）骨肉瘤（溶骨型）混合型骨肉瘤Codman三角髓腔内骨破坏大量瘤性成骨皮质破坏日光放射状X线特点骨骺干骺端病理检查——确认肿瘤唯一可靠检查分为切开活检和穿刺活检注意：

1、途径：尽量避开重要血管神经的经路

2、符合无瘤术原则

3、切取组织范围诊断临床表现+X线征象+病理活检实验室检查——辅助鉴别诊断良性骨肿瘤转移性骨肿瘤：X线征象一般无骨膜反应；找寻原发病灶；病理活检有利于发现原发肿瘤。其它鉴别？骨囊肿：多无症状，病理骨折多发；X线征象长管状骨干骺端溶骨性破坏，骨皮质变薄，周围有薄的反应骨，单房或多房，囊内可见密度不均纤维阴影。良性骨肿瘤恶性骨肿瘤（原发性）症状先有肿块生长缓慢疼痛轻或无无全身症状先有疼痛生长迅速疼痛重，夜间重发热、贫血，晚期有恶液质周部体征界限清楚表面无改变无压痛、轻压痛无转移、少复发不清楚，周围组织有浸润粘连皮肤发热、静脉扩张压痛明显可转移，复发率高X线表现膨胀性生长界限清楚骨皮质完全或变薄无骨膜反应浸润性生长界限不清楚早期有破坏骨膜反应明显细胞形态分化成熟，近乎正常排列可紊乱异形明显，大小不等，排列紊乱，核大深染，有核分裂化检多无异常贫血、血沉增快，碱性磷酸可增高愈后愈后好死亡率高Enneking骨肿瘤分期良性肿瘤：阿拉伯数字(1、2、3)恶性肿瘤：罗马数字(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ)分为3期。这套分期系统对于理解良、恶性骨肿瘤的生物学和临床行为非常有意义。分期指标：肿瘤的组织学分级（G)、解剖部位(T)和有无转移(M)G分为G0(良性)、G1(低度恶性)和G2(高度恶性)；T分为T0(囊内)、T1(囊外间室内)和T2(囊外间室外)；M分为M0(未转移)和M1(有转移)。骨肿瘤的Enneking分期类型分期描述等级部位转移

良性1潜在的G0T0M02活动的G0T0M03侵袭性G0T1-T2M0-M1恶性I低度恶性IA间室内G1T1M0IB间室外G1T2M0II高度恶性IIA间室内G2T1M0IIB间室外G2T2M0III远隔转移IIIA间室内G1-2T1M1IIIB间室外G1-2T2M1

手术方法分类分类局部截肢囊内切开活检、刮除、大块切除大块截肢边缘性边缘切除、切除活检边缘性截肢广泛性广泛性切除(间室内)广泛性截肢(经骨)根治性根治性切除(间室外)根治性截肢(经关节)

不同分期骨肿瘤推荐采用的手术切除范围囊内切除1、2期良性肿瘤:肿瘤刮除术联合辅助治疗的部分3期肿瘤:扩大刮除边缘切除无浸润的良性软组织肿瘤联合辅助治疗的3期肿瘤复发的良性2、3期骨肿瘤选择性的、术前辅助化疗、放疗效果良好的恶性肿瘤广泛切除反复复发的3期良性肿瘤大多数进行或未进行辅助治疗的恶性骨与软组织肿瘤根治切除复发性恶性肿瘤骨恶性肿瘤发生病理骨折无法准确判断浸润范围的恶性肿瘤治疗1.化疗

化疗药物：阿霉素(ADM)、顺铂(DDP)和大剂量甲氨蝶呤(MTX)。其他不良反应较小的药物如异环磷酰胺(IFOS)、长春新碱(VCR)也应用于联合化疗。新辅助化疗动脉灌注化疗：动脉灌注化疗的肿瘤组织反应优于静脉灌注化疗,可以将更高含量的药物直接输送到肿瘤内部,增加肿瘤坏死反应,提高保肢率。新辅助化疗作用：

①较早进行化疗,可对微小转移灶起杀灭作用,避免了因手术时间的耽搁和机体抵抗力降低而促进转移灶生长;②杀灭原发灶有利于保肢手术的进行;③评估术前化疗效果,调整术后化疗方案;④根据术前化疗效果,判断预后,而且术前化疗可利用肿瘤滋养动脉给药或高温隔离肢体灌注化疗等方法以提高肿瘤细胞坏死率,提高保肢术的安全性。2.手术治疗保肢术⑴手术指征:①Enneking分期A期,对化疗反应好的B期,主要神经、血管未受累;②全身情况及局部软组织条件允许,可以达到广泛性切除;③无转移病灶或转移病灶可以治愈;④患者有强烈的保肢愿望;⑤经济上能承受高强度的化疗。

⑵手术禁忌证:①肿瘤周围的主要神经血管受侵犯②在根治手术前或在术前化疗期间发生病理性骨折③肿瘤周围软组织条件不好④不正确的切开活检,污染周围正常组织或使切口周围皮肤瘢痕化,弹性差,血运不好。保肢术⑶手术方法：人工假体置换术、异体骨半关节移植术、关节融合术和瘤骨灭活再植术。⑷切缘范围截骨平面:肿瘤边缘以外5厘米软组织切除范围:反应区外1-5厘米截肢术

手术指征：就诊较晚、破坏广泛、对其他辅助治疗无效或没有条件进行化疗的骨恶性肿瘤（ⅡB期）。3.免疫治疗：如白细胞介素2（interleukin,IL2）和脂质体包裹胞壁三肽磷脂酰基氨基乙醇(L-MTPPE)，后者并非化疗药，而是高效的免疫调节剂，其强大的抗骨肉瘤作用已为许多动物实验证实。L-MTPPE可激活人类杀肿瘤的单核细胞,诱导提高外周血中的肿瘤坏死因子与IL26,而且不受ADM、DDP等化疗药物的影响。4.放射治疗：不适于手术治疗者可采用放疗。5.分子靶向治疗6.基因治疗治疗方式-截肢术

患者今在麻醉下行右大腿肿瘤截肢术，术中见右膝关节处肿胀，表面静脉充盈明显。术中充分切断软组织后充分游离股骨粗隆及股骨颈，股骨头后将髋关节内收内旋，脱出股骨头。切除患肢中肿瘤送病理，患肢送太平间处理。髋臼内放置一根18号引流管，严密止血，清点器械纱布无误后，逐层对合并缝合游离关节近端软组织，缝合皮肤。切口处以无菌纱布覆盖，弹力绷带包扎。手术顺利，术后患者送复苏室复苏，并予常规抗炎补液对症支持治疗