B阻滞剂与冠心病治疗

冠心病的发病机制和病理生理

阻滞剂的作用机制指南对阻滞剂治疗冠心病的推荐

特殊人群阻滞剂的应用

阻滞剂的临床应用

阻滞剂与冠心病泡沫细胞脂质条纹粥样斑块纤维化斑块撕裂/并发症的病变内皮功能异常青少年中青年壮年－老年StaryHCetal.Circulation1995;92:1355-1374.动脉粥样硬化的发展过程1稳定性粥样硬化斑块急性冠脉综合征不稳定性斑块与冠脉事件薄而破裂的纤维帽和血栓形成巨噬细胞浸润Boyleetal.1997DaviesveHo1998多数心肌梗死由轻度狭窄斑块引起Pooleddatafrom4studies:Ambroseetal,1988;Littleetal,1988;Nobuyoshietal,1991;andGiroudetal,1992.

(AdaptedfromFalketal.)FalkEetal,Circulation,1995.冠状动脉血运重建不可能解决血管的全程病变和广泛存在的不稳定斑块心肌的氧供和氧耗O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2supplyO2demand冠状动脉病变药物治疗血运重建硝酸酯钙拮抗剂β阻滞剂ACEI心血管事件链冠心病高血压高血脂微量蛋白尿等危险因素动脉粥样硬化心肌缺血冠状动脉血栓形成心肌梗死左室功能不全重构心室扩张心衰终末期心脏病冠心病药物治疗的主要靶点β阻滞剂抗血小板ACEI他汀类

冠心病的发病机制和病理生理

阻滞剂的作用机制指南对阻滞剂治疗冠心病的推荐

特殊人群

阻滞剂的应用

阻滞剂的临床应用

阻滞剂与冠心病

阻滞剂的作用机制抑制交感系统的激活

儿茶酚胺对心肌的毒性作用－通过

1受体通路介导与RAS间的相互作用长期治疗－延缓、逆转心肌重构的生物学效应降低心肌耗氧量

阻滞剂的作用机制

减慢心率即刻作用－改善心肌缺血－增加舒张期灌注长期作用－改善预后

心率是独立的心血管危险因素

抗心律失常作用

自律性、折返激动、触发激动室颤阈

独有的作用－－防止猝死AdjustedsurvivalcurvesforoverallmortalitybyRHRquintilesCumulativesurvivalRHRinquintilies-<62bpm63-70bpm71-76bpm77-82bpm->83bpm1.00.90.80.70.60.50.005.0010.0015.0020.00YearsafterenrolmentFigure1 adjustedforage,gender,hypertension,diabetesmellitus,cigarettesmoking,clinicallysignificantcoronaryvessel,EF,recreationalactivity,treatmentwithantiplatelets,diuretics,b-blockers,andlipid-loweringdrugs.RHR,restingheartrate.n=24,913FU14.7yearsArielDiazetal.EHJ2005reference1.06(0.97-1.17)1.09(0.98-1.21)1.16(1.04-1.28)1.32(1.19-1.47)(p-value<0.0001)

冠心病的发病机制和病理生理

阻滞剂的作用机制

指南对阻滞剂治疗冠心病的推荐特殊人群阻滞剂的应用

阻滞剂的临床应用

阻滞剂与冠心病ACC/AHA2007年修订的

慢性稳定性心绞痛治疗指南所有心梗、左室功能障碍伴或不伴心衰症状的患者，开始并持续应用β阻滞剂可获益，除非具有禁忌证(I／A)。

2007年中国《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》2007ACC/AHASTEMI指南更新推荐口服β阻滞剂应在发病24小时内开始，但除外以下情况:1)心衰表现2)低输出量3)心源性休克风险增加4)其他β阻滞剂相对禁忌证(PR>0.24s,二度或三度传导阻滞,活动性哮喘，或反应性呼吸道疾病).(证据水平:B)

2007ACC/AHASTEMI指南更新推荐伴高血压但不伴以下任一情况者，可静脉给予β阻滞剂:1)心功能不全2)心输出量减低3)心源性休克风险增加4)其他β阻滞剂相关禁忌症(PR间期>0.24s,二度或三度房室传导阻滞，哮喘发作,或其他反应性呼吸道疾病).(证据水平:B)

ACC//AHA

不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南（2007年修订版）无下述情况的UA/NSTEMI患者应在前24小时口服β阻滞剂：心力衰竭有低心排状态证据发生心源性休克的风险增加其他应用β阻滞剂的相对禁忌症（PR间期＞0.24s、II或III心脏传导阻滞、活动性哮喘或反应性气道疾病）（证据级别：B）。2007ESC

非ST段抬高急性冠状动脉综合征最新指南β阻滞剂推荐用于所有无禁忌证的患者，尤其是合并有高血压和心动过速者（I-B）。中国2007年

不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死指南如果有进行性胸痛，并且没有禁忌证，口服β阻滞剂，必要时静脉注射(I类证据水平B)。心肌梗死后的二级预防：

ESC2004-阻滞剂专家共识适应证推荐级别证据水平所有无禁忌证患者，无限期使用IA提高生存率IA预防再次心肌梗死IA预防心脏猝死IA阻滞剂在冠心病中的应用

从治疗指南到临床实践

稳定性心绞痛(I类推荐)不稳定心绞痛(I类推荐)急性心肌梗死(I类推荐)心肌梗死后(I类推荐)冠心病二级预防(I类推荐)全部I类推荐既能改善症状又能改善预后的首选药物

冠心病合并高血压患者的首选降压药物

阻滞剂治疗冠心病的循证证据2007AHAScientificStatement

冠心病的发病机制和病理生理

阻滞剂的作用机制指南对阻滞剂治疗冠心病的推荐

特殊人群阻滞剂的应用

阻滞剂的临床应用

阻滞剂与冠心病 06 12 18 24

201,752173,906162,745152,298 138,077MonthsProportionSurvivingNo.Alive1.00.80.60.40.20.0AdjustedProbabilityofSurvivalamongPatientswithorwithoutaHistoryofChronicObstructivePulmonaryDisease(COPD)WhoReceivedorDidNotReceiveBeta-Blockers.Patientswithchronicobstructivepulmonarydiseasehadalargerabsolutebenefitwithbeta-blockade.Nobeta-blocker,noCOPDNobeta-blocker,COPDBeta-blocker,noCOPDBeta-blocker,COPD心血管协作计划：COPD患者绝对得益更多GottliebSS,etal.NewEnglJMed1998COPD报告的所有呼吸系统不良反应感染1 74 58 -0.8%呼吸困难 27 30 0.2%肺水肿 9 8 支气管痉挛 8 6 -0.1% COPD2 7 6 咯血 7 1 -0.2%患者总数3 121 108 -0.6%WikstrandJetal,PostgraduateMed2002;pp16-23肺炎、支气管炎或呼吸系统感染慢性阻塞性肺疾病1例患者可以在同一系统类发生多种不良反应不良反应 安慰剂 美托洛尔 治疗1年的 缓释片 净差值 n=2001 n=1990 --COPDSawickiPTJIntMed2001;250:11β阻滞剂治疗缺血性心脏病合并糖尿病患者非常有效研究非糖尿病患者糖尿病患者急性心肌梗死使用β受体阻滞剂降低早期死亡率（相对危险性降低，%）哥德堡美托洛尔试验 36 58MIAMI研究 12 50ISIS研究 15 22Malmbergetal. 29 69急性心肌梗死使用β受体阻滞剂降低长期死亡率（相对危险性降低%）Gundersenetal. 34 63Kjekshusetal. 49 56BHAT研究 25 35合并糖尿病β阻滞剂可防止糖尿病和非糖尿病患者心衰的发展，因而---尽管β阻滞剂可掩盖降糖药所引起的低血糖症状；或促发胰岛素抵抗医师仍应将β阻滞剂应用于糖尿病患者中国2007、ACC／AHA2005

心衰指南

合并糖尿病MERIT-HF:糖尿病患者危险降低DeedwaniaP,etal.ACC2002-30-20-10010总死亡率总死亡/住院率总死亡/心衰住院率–21%–

15%–

29%Riskreduction*美托洛尔组（n=495）vs安慰剂组（n=490）*Timetofirstevent5-5-15-25合并糖尿病-37%-35%p=0.0026p=0.0002108/72186/128Allrandomized

HospitalizationsforCHF

DeedwaniaPetal,AmHeartJ2005;149:159-67MERIT-HFNo.ofpatientsDiabetesNon-diabetes25.313.216.08.90102030405060708090100Totalno./pat.yrsPlaceboMetoprololCR/XL合并糖尿病糖尿病

报告的所有不良反应高血糖反应1 20 24 0.2%低血糖反应2 3 4 0.1%糖尿病溃疡1 4 4 新发糖尿病

4 3 -0.1%患者总数3 31 35 0.3%WikstrandJetal,PostgraduateMed2002;pp16-23Deedwaniaetal,AmHeartJ,2005;149:159-67所有糖尿病患者所有使用胰岛素的患者1例患者可以在同一系统发生多种不良反应不良反应 安慰剂 美托洛尔 治疗1年的 缓释片 净差值 n=2001 n=1990 -

冠心病的发病机制和病理生理

阻滞剂的作用机制指南对阻滞剂治疗冠心病的推荐

特殊人群阻滞剂的应用

阻滞剂的临床应用

阻滞剂与冠心病

脂溶性无ISA

1-高度选择性

阻滞剂的选择应用-阻滞剂的亲脂性和长期心脏保护

（一级预防试验）试验名称药物亲脂性心脏保护Coope&Warrender阿替洛尔低无HAPPHY阿替洛尔低无IPPPSH氧烯洛尔中不肯定MRC普萘洛尔高有MRC-Elderly阿替洛尔低无MAPHY美托洛尔中有KendallMJ.AmJCardiol1997,80(9B):15J-19J-阻滞剂的亲脂性和长期心脏保护

（二级预防试验）试验名称药物亲脂性心脏保护BHAT普萘洛尔高有Hjalmarsonetal美托洛尔中有Julianetal索他洛尔低无NorwegianStudyGroup噻吗洛尔中有Olssonetal(五项试验汇总)美托洛尔中有KendallMJ.AmJCardiol1997,80(9B):15J-19JPositiveresultsfrom-Metoprololstudy,SwedenHjalmarsonetal,Lancet1981-Timololstudy,NorwayNorwegianStudyGroup,NEnglJMed1981-Propranololstudy,USABHATResearchgroup,JAMA1982(Alllipophilicbeta-blockers)Metoprololp=0.024Placebo102030405060701020304060708090Dayafterentry50Cumulativenumberofdeaths36CumulativeMortalityRate(%)3024181261446810122MonthsofFollow-upPlaceboPropranololp=0.0050.250.050.100.150.20CumulativeMortalityRate63630241812MonthsofFollow-upPlaceboTimololp=0.0001

SecondaryPrevention–Post-MI心肌梗死后-阻滞剂的长期治疗-阻滞剂组安慰剂组P值无ISA活性药469/6204（7.6%）604/5753（10.5%）<0.0001有ISA活性药358/4248（8.4%）382/4107（9.3%）NS注：无ISA活性的药物：美托洛尔，阿替洛尔，普奈洛尔。有ISA活性的药物：普拉洛尔，氧烯洛尔，吲哚洛尔。

肾上腺髓质-----

肾上腺素--b2（bH）

交感神经末梢-----

去甲肾上腺素--b1（bT）交感神经介质及相应受体肾上腺素能受体亚型的分布与效应器官主要受体生理学效应骨骼肌

2糖原分解肝

1糖原分解

2糖原分解，糖原生成胰

2抑制胰岛素释放

2刺激胰岛素释放肾

1肾素释放眼

2增加眼内压交感神经末稍

2抑制去甲肾上腺素释放

1

2刺激去甲肾上腺素释放肾上腺素能受体亚型的分布与效应器官主要受体生理学效应心肌

1>2刺激收缩，加快心率支气管平滑肌

2支气管扩张血管平滑肌

1血管收缩

2血管收缩

2血管扩张

1血管扩张（冠状动脉）生殖泌尿道平滑肌

1平滑肌收缩

2平滑肌松弛血小板

2聚集脂肪组织

2抑制脂肪分解

2>1刺激脂肪分解治疗II型糖尿病时对使用

β阻滞剂的顾虑是否增加严重低血糖的危险性是否需要增加胰岛素的剂量是否会加重外周循环恶化——选择性β1受体阻滞剂不增加糖尿病的危险Pre-plannedSubgr