高血压糖尿病患者管理规范解读

国家基本公共卫生服务高血压、2型糖尿病健康管理服务规范公卫医生：杨燕群、曾翠莲、钟莉娜1一、工作指标二、督导流程三、服务内容

目录五、答疑

四、共性问题一、工作指标二、督导流程三、服务内容

目录五、答疑

四、共性问题一、工作指标指标任务完成率规范管理率控制率患者管理提高率18岁及以上首诊测血压率自评分与考核结果得分误差目标≥100%≥60%≥40%≥30%≥100%≤5%分值20分*225分*25分*26分*25分3分高血压、糖尿病患者健康管理指标（120分）基本公卫高糖指标考核规定●一切指标都是在真实的基础上；尽量提高任务完毕率，保证规范管理率、控制率达标5任务完毕率

管理任务完毕率=年内已管理高血压（糖尿病）患者数/上级当年分派的应管理的高血压（糖尿病）患者数*100%*当年已管理患者数≠慢病患者专案数*当年已管理患者数指当年有效管理的患者数*真实性系数有效管理：建档、年内至少进行一次面访一、工作指标6

高血压规范管理率一、工作指标分母：建档、年内至少进行一次面访并且真实7

糖尿病规范管理率一、工作指标分母：建档、年内至少进行一次面访并且真实8

高血压控制率一、工作指标失访：指的是近来一季度或第四季度未随访9

糖尿病控制率一、工作指标失访：指的是近来一季度或第四季度未随访10高血压/2型糖尿病患者管理提高率一、工作指标第一季度：5%；第二季度10%；第三季度20%；第四季度30%高血压患者管理提高率=（已管理的高血压患者数-12月报表高血压患者数）/12月报表高血压患者数×100%2型糖尿病患者管理提高率=（已管理的2型糖尿病患者数-12月报表2型糖尿病患者数）/12月报表2型糖尿病患者数×100%1118岁及以上首诊测血压率一、工作指标18岁及以上首诊测血压率=年度内初次就诊时提供血压测量的人数/年度内初次就诊人数一、工作指标二、督导流程三、服务内容

目录五、答疑

四、共性问题二、督导流程怎样抽样一、搜集数据：上一年度工作完毕状况（12月管理数）、自评数据等。二、任务完毕率、规范率、控制率、患者管理提高率：查阅管理系统获取管理的高血压/2型糖尿病患者数，等距抽取不失访高血压、糖尿病档案各10份。再从10份钟抽5份电话核算患者档案的真实性。三、18岁以上首诊测血压率：查阅系统近段时间就诊的患者中随机抽取5份电话核算与否提供测血压服务。二、督导流程详细计算一、任务完毕率得分（20分*2）：管理任务数完毕率得分=系统内高血压（糖尿病）患者数/高血压（糖尿病）患者管理任务数×有效档案率×档案真实性系数×20分；有效档案率=抽样中至少一次面对面随访患者数/10×100%档案真实性系数=抽查核算的真实档案数/5×100%例：民主社康的高血压任务数为831，系统内有高血压档案数553人，抽样中有一份档案一年内无就诊及随访记录，电话核算中有1位承认高血压但与否认体检，求民主社康任务完毕率得分？有效档案率=9/10=90%真实性系数=4/5=80%得分=553/831×90%×80%×20=9.6分二、督导流程详细计算一、任务完毕率得分（20分*2）：档案真实性：有一下任何一项则鉴定为不真实档案。①否认/不懂得有高血压（糖尿病）②否认体检，有体检记录③否认随访，有随访记录④体检和随访服务提供状况与档案不记录一致⑤电话随访，记录为门诊/家庭随访二、督导流程详细计算二、规范管理率得分（25分*2）规范管理率得分=现场抽查的档案中按照规范规定进行管理的高血压（糖尿病）患者人数/5×100%/60%×25分。规范管理规定：①每季度至少一次面访②每年一次体检③第一次控制不满意2周内增长一次随访（可以电话），持续两次控制不满意提议转诊并2周内增长一次随访（可以电话）④规范填写随访记录及体检表基于真实！不真实则不规范二、督导流程详细计算三、控制率得分（5分*2）血压（血糖）控制率得分=抽现场抽查的高血压（糖尿病）患者年内近来一次随访血压（血糖）达标人数/5×100%/40%×5分失访则鉴定为不达标！二、督导流程详细计算四、管理提高率得分（6分*2）高血压/糖尿病患者管理提高率得分=（已管理的高血压/糖尿病患者数-12月报表高血压/糖尿病患者数）/12月报表高血压（糖尿病）患者数/对应季度规定（5%/10%/20%/30%）×6分已管理的高血压/糖尿病患者数：系统内高血压（糖尿病）患者数有效档案率×档案真实性系数二、督导流程详细计算五、首诊测血压率得分（5分）18岁及以上首诊测血压得分=抽查中初次就诊时提供血压测量的人数/5×100%×5分六：自评分与考核成果误差得分（3分）自评分与考核成果误差得分=（5%/误差）×3分①假如误差分别≤5%，复核得满分；②假如误差分别≥25%，复核得0分。③不能提供规范的辖区考核成果，复核校正得0分。三、服务内容一、工作指标二、督导流程

目录五、答疑

四、共性问题三、服务内容

高血压文献：辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。三要点：35岁及以上常住居民原发性高血压筛查随访评估分类干预健康体检实际操作：辖区内≥18岁的常住原发性高血压患者。三、服务内容

高血压—筛查每年免费测量一次血压（非同日三次测量）每六个月免费测量一次血压血压高值（收缩压130～139mmHg和/或舒张压85～89mmHg）；超重或肥胖，和（或）腹型肥胖高血压家族史（一、二级亲属）；长期膳食高盐；长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）；年龄≥55岁。对于具有高危原因者，应接受医务人员的生活方式指导。三、服务内容

高血压—筛查初步诊断为高血压后，提议转诊到有条件的上级医院确诊并获得治疗方案；2周内随访转诊成果已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理；可疑继发性高血压患者，及时转诊。三、服务内容

高血压—随访评估原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面随访。测量血压，有危急状况者处理后紧急转诊收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识变化；剧烈头痛；头晕、恶心呕吐；视力模糊、眼痛；心悸、胸闷、喘憋不能平卧；处在妊娠期或哺乳期；存在不能处理的其他疾病。对于紧急转诊者，社康中心应在2周内积极随访转诊状况。三、服务内容

高血压—随访评估对不需要紧急转诊者，常规随访测量血压。问询症状。测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。问询患者疾病状况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐状况等。理解患者服药状况。评估高血压管理效果与不良生活方式改善状况。三、服务内容

高血压—分类干预高血压患者血压控制满意原则：一般高血压患者血压降至140/90mmHg如下；糖尿病、肾病患者血压降至140/90mmHg如下；≥65岁高血压患者的血压降至150/90mmHg如下；如能耐受，所有患者的血压还可深入减少。三、服务内容

高血压—分类干预分类情况处理原则血压控制满意；无药物不良反应；无新发并发症或原有并发症无加重。预约下一次随访时间。对所有患者进行有针对性的健康教育。与患者一起制定生活方式改进目标；并在下一次随访时评估进展；告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。第一次出现血压控制不满意；出现药物不良反应的患者。结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量；更换或增加不同类的降压药物；2周内随访。连续两次出现血压控制不满意；药物不良反应难以控制；出现新的并发症；原有并发症加重的患者。转诊到上级医院；2周内随访。三、服务内容

高血压—健康体检原发性高血压患者；每年进行1次较全面的健康检查，与随访相结合；内容：体温、脉搏、呼吸、血压；身高、体重、腰围；皮肤、浅表淋巴结；心脏、肺部、腹部；口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。辅助检查：血常规、尿常规、肝功三项、肾功两项、空腹血糖、血脂四项、心电图评估高血压管理效果与不良生活方式改善状况。详细内容参照《居民健康档案管理服务规范》健康体检表。三、服务内容

糖尿病文献：辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者。三要点：35岁及以上常住居民2型糖尿病筛查随访评估分类干预健康体检实际操作：辖区内≥18岁的常住2型糖尿病患者。三、服务内容

糖尿病—筛查具有如下1项及以上状况，即可视为2型糖尿病高危人群：1、年龄≥40岁；2、有糖调整受损（IGR）（又称“糖尿病前期”）史；3、超重（BMI≥24kg/m2）或肥胖（BMI≥28kg/m2），和（或）中心型肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）；4、静坐生活方式；5、一级亲属中有2型糖尿病家族史；6、有巨大儿（出生体重≥4kg）生产史，和（或）妊娠期糖尿病（GDM）史妇女；7、高血压（收缩压≥140和/或舒张压≥90mmHg），或正在接受降压治疗；8、血脂异常或正在接受调脂治疗；9、动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者；10、有一过性类固醇糖尿病病史者；11、多囊卵巢综合征（PCOS）患者；12、长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁症药物治疗的患者。对发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，提议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。三、服务内容

糖尿病—随访评估2型糖尿病患者，每年要提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。测量空腹血糖和血压，有危急状况者处理后紧急转诊血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；意识或行为变化；呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或其他紧急状况；对于紧急转诊者，社康中心应在2周内积极随访转诊状况。三、服务内容

糖尿病—随访评估对不需要紧急转诊者，常规随访测量血糖。问询症状。测量体重、心率，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。问询患者疾病状况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入状况等。理解患者服药状况。评估糖尿病管理效果与不良生活方式改善状况。三、服务内容

糖尿病—分类干预分类情况处理原则血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L）；无药物不良反应；无新发并发症或原有并发症无加重。预约下一次随访时间。对所有患者进行有针对性的健康教育。与患者一起制定生活方式改进目标；并在下一次随访时评估进展；告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。第一次出现血糖控制不满意；出现药物不良反应的患者。结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量；更换或增加不同类的降糖药物；2周内随访。连续两次出现血糖控制不满意；药物不良反应难以控制；出现新的并发症；原有并发症加重的患者。转诊到上级医院；2周内随访。三、服务内容

糖尿病—健康体检2型糖尿病患者；每年进行1次较全面的健康检查，与随访相结合；内容：体温、脉搏、呼吸、血压、空腹血糖；身高、体重、腰围；皮肤、浅表淋巴结；心脏、肺部、腹部；口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。血常规、尿常规、肝功三项、肾功两项、空腹血糖、血脂四项、心电图评估糖尿病管理效果与不良生活方式改善状况。详细内容参照《居民健康档案管理服务规范》健康体检表。三、服务内容随访登记表1．本表为患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检后填写健康体检表。若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。2．体征：体质指数（BMI)=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前状况，斜线后填写下次随访时应调整到的目的。假如是超重或是肥胖的患者，规定每次随访时测量体重并指导患者控制体重；如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏；糖尿病患者检查足背动脉搏动。三、服务内容糖尿病—随访登记表3．生活方式指导：在问询患者生活方式时，同步对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目的。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目的吸烟量“××支”。日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相称于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目的饮酒量相称于白酒“××两”。（啤酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量）。对于仅仅节假日、来客应酬偶尔吸烟/饮酒者，鉴定为不吸烟/饮酒者。运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前状况，横线下填写下次随访时应到达的目的。主食：根据患者的实际状况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。为每天各餐的合计量。心理调整：根据医生印象选择对应的选项。遵医行为：指患者与否遵照医生的指导去改善生活方式。4．辅助检查：糖尿病患者为患者进行空腹血糖检查，记录检查成果。若患者在上次随访到本次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白（控制目的为7%，伴随年龄的增长原则可合适放宽）或其他辅助检查，应如实记录。三、服务内容糖尿病—随访登记表9．用药状况：根据患者整体状况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明使用方法、用量。同步记录其他医疗卫生机构为其开具的处方药。药物名称：西药填写化学名及商品名，中药填写药物名称或中药汤剂。10．转诊：假如转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院内分泌科，并在原因一栏写明转诊原因。11.下次随访日期：根据患者本次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。12.随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签订其姓名。5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量局限性，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。6．药物不良反应：假如患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应，详细描述哪种药物，何种不良反应。7．低血糖反应：根据上次随访到本次随访之间患者出现的低血糖反应状况。8.本次随访分类：根据本次随访时的分类成果，由随访医生在4种分类成果中选择一项在“□”中填上对应的数字。“控制满意”是指血糖控制满意，无其他异常、“控制不满意”是指血糖控制不满意，无其他异常、“不良反应”是指存在药物不良反应、“并发症”是指出现新的并发症或并发症出现异常。假如患者同步并存几种状况，填写最严重的一种状况，同步结合上次随访状况确定患者下次随访时间，并告知患者。三、服务内容健康体检表症状如实填写，默认填写“无症状”血压必须测量双侧血压BMI=体重（kg）/身高（m2）体重过低：＜18.5；体重正常：18.5≤BMI＜24超重：24≤BMI＜28；肥胖：

BMI≥28中心型肥胖：男性腰围≥90cm；女性≥85cm中心型肥胖前期：

85cm≤男性腰围<90cm；80cm≤女性腰围<85cm三、服务内容健康体检表积极锻炼，故意识为强身健体而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必需进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。如一务农者，8小时在地里干活，不能认为是体育锻炼。锻炼方式：填写最常用的详细锻炼方式。锻炼频率：若老年人每天都锻炼，但周末子女回家团聚，老人忙着买菜做饭而未锻炼身体。碰到这种状况，仍勾选“每天”锻炼，“每天”的含义其实指“5～7天/周”；若勾选“每周一次以上”“偶尔”“不锻炼”，则一定在“危险原因控制”中要强调加强锻炼。“坚持锻炼时间”目前概念较模糊。“坚持锻炼时间”的计量单位为“年”。一种说法为“自从积极锻炼开始到目前，坚持锻炼了多少年”；另一种说法为，健康体检表针对的是一年内的状况，“坚持锻炼时间”指的是这一年中坚持锻炼了多长时间，可以用来表达。目前无统一说法三、服务内容健康体检表在问询时若回答“不吸烟”，一定要追问“此前与否吸烟，防止将“已戒烟”的人勾选为“从不吸烟”的人吸烟定义：世界卫生组织定义：持续吸烟6个月者为吸烟。美国疾控中心定义：持续吸烟到达100支者为吸烟。对于仅仅节假日、来客应酬偶尔吸烟者，鉴定为不吸烟者。“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等“已戒烟”者填写戒烟前有关状况“日吸烟量”：根据自报的吸烟种类及对应量估计个体每日吸烟量（支），按如下原则换算：1g烟草等价于1支香烟，1支雪茄等价于2支香烟种类包括：过滤嘴香烟、无滤嘴香烟量、雪茄、手卷烟/旱烟量、烟斗/水烟量等三、服务内容健康体检表问询时若回答“不喝酒”，一定要追问“此前与否喝酒”，防止将“已戒酒”的人勾选为“从不饮酒”的人“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒状况项目，对于仅节假日来客或应酬性偶尔喝酒鉴定为不喝酒。“已戒酒”者填写戒酒前有关状况“饮酒频率”：“偶尔”指每周饮酒次数局限性3次，没有形成饮酒习惯；“常常”指每周饮酒至少3次，已形成饮酒习惯“日饮酒量”折合成白酒量：啤酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量“偶尔”“常常”的“日饮酒量”的计算公式为：饮酒量（两）/饮酒次数或天数。例如，某人一周内喝酒3次，共喝了50两，则“日饮酒量”为50/3=17两，而不是50/7=7两平常酒店所有高脚杯满杯大概是2两，喝白酒的小杯子大概是0.3两。三、服务内容健康体检表职业病危险原因接触史：指因患者职业原因导致的粉尘、放射物质、物理原因、化学物质的接触状况。如有，需填写详细粉尘、放射物质、物理原因、化学物质的名称或填不详。三、服务内容带*：有条件地区开展眼底检查。糖尿病患者必须进行双侧足背动脉搏动检查。糖尿病患者必须做三、服务内容带*：新的宝安区文献规定血常规、尿常规、肝功三项、肾功两项、空腹血糖、血脂四项、心电图必须要做；有条件地区开展B超三、服务内容健康体检表现存重要健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。若有高血压、糖尿病等现患疾病或者新增的疾病需同步填写在个人基本信息表既往史一栏。高血压、2型糖尿病放在其他系统疾病左肾结石、肾囊肿三、服务内容健康体检表住院治疗状况：指近来1年内的住院治疗状况。应逐项填写。日期填写年月，年份应写4位。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请尤其阐明。医疗机构名称应写全称。若本人或家眷未记录病案号，则在病案号处填写“不详”。三、服务内容健康体检表重要用药状况：对长期服药的慢性病患者理解其近来1年内的重要用药状况，是回忆一年内的服用最长时间的重要用药，不是指“现用药”，也不是指“医嘱药”，是对既往服药状况的描述，是过去式的重要用药，与慢性病患者随访表中的“用药状况”内涵不一样。例如今年体检时间是6月，则过去一年指的是.6-.6西药填写化学名及商品名，中药填写药物名称或中药汤剂使用方法、用量按医生医嘱填写，使用方法指给药途径，如：口服、皮下注射等。用量指用药频次和剂量，如：每日三次，每次5mg等用药时间：指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天，如长期服用某药填“1年”服药依从性：患者服用药物种类及其使用方法、用量与否按照医嘱为据判断，与随访表的内涵相似。“间断”为未按医嘱服药，频次或数量局限性。“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。三、服务内容健康体检表非免疫规划防止接种史，指的是近来1年二类疫苗接种状况，无接种不填写。肺炎疫苗、流感疫苗。三、服务内容健康体检表一是疾病评价。包括新发疾病或原有疾病控制不好、有加重或进展。从上次建档或体检到本次体检期间，如发现确诊的新发疾病，予以评价。凡记录在“现存重要健康问题”里的新发疾病，都应在健康评价中体现，并与个人基本信息表中的既往史描述一致。原有疾病控制不好、加重或进展（如高血压、糖尿病患者血压/血糖控制不满意、有药物不良反应或新的并发症等），应予以评价。二是异常成果评价。填写检查发现的详细异常状况，包括生活能力，情感筛查等身体和心理的异常状况。生活自理能力评估为“轻度、中度依赖或不能自理”体格检查有异常成果（超重/肥胖、中心型肥胖、血压高、查体体异常等）辅助检查有异常成果（凡做了检查出现异常指标都要评价，如高糖尿及其并发症、血脂、肝肾功等。如辅助检查成果异常可填写详细检查项目“偏高”、“偏低”等）三、服务内容健康体检表健康评价确诊的高血压（2型糖尿病）患者纳入管理后，无论其血压（血糖）与否正常，均应在“现存重要健康问题”栏中需做患病记录；在“健康指导”栏中需纳入慢性病患者健康管理；对于上一年确诊的患者假如体检时，测量血压（血糖）正常，病情稳定，无加重或进展，同步也未发现其他异常检查成果，则“健康评价”栏中可评价为无异常。假如体检初次发现血压（血糖）高于正常，应当填写“血压高”或“血糖高”，提议改日复查，深入确诊。假如体检发现新发确诊高血压（2型糖尿病）患者，需要评价，提议填写“高血压”（“糖尿病”）；已纳入健康管理的高血压（2型糖尿病）患者的血压（血糖）控制不满意，需要评价，提议填写“高血压，血压升高”（“2型糖尿病、血糖升高”）。三、服务内容健康体检表健康指导：包括疾病与异常检查成果的处理及危险原因控制提议。健康指导中“纳入慢性病患者健康管理、提议复查、提议转诊”是针对体检的疾病和发现的异常检查成果而言的针对体检中发现的危险原因进行的健康指导在“危险原因控制”中纳入慢性病患者健康管理是指高血压、糖尿病、严重精神障碍患者等重点人群定期随访和健康体检。这句话意味着虽然慢阻肺、恶性肿瘤、冠心病是重要的慢性病，但不能勾选“纳入慢性病患者健康管理”，由于没有对应的管理规范。可以勾选“3提议转诊”。若某人未患有高血压、糖尿病、严重精神障碍疾病，也未发现异常的检查成果，则健康指导可以空项。不过老年人的健康指导不能空项（危险原因控制模块），由于老年人还存在骨质疏松、营养、跌倒、疼痛等问题，需要予以健康教育等健康指导三、服务内容健康体检表提议如下状况纳入慢性病患者健康管理、提议复查、提议转诊既往在管的高血压、糖尿病、严重精神障碍患者继续纳入管理新发现的明确诊断的原发性高血压、2型糖尿病、严重精神障碍患者需纳入慢性病管理体检初次发现血压高、血糖高，应提议复查，因未确诊，不应纳入管理体检发现的各类异常检查成果，视详细状况，考虑提议复查或提议转诊等例如，一种40岁的2型糖尿病患者，在体检中发现新患了冠心病，在健康评价中，需要填写新发现的疾病，即体检有异常，冠心病；在健康指导中，勾选““提议转诊”，或者手写“治疗冠心病”更确切心理状态：参照“老年人抑郁量表”进行评判。≥15分的老年人，提醒也许为老年抑郁患者，转上级医院精神心理科诊治；“健康指导”三、服务内容健康体检表“健康指导”危险原因控制，重要是针对超重肥胖（中心型肥胖）、不良生活方式等提出控制提议BMI≥24，应指导“减体重”，其“目的值”是根据居民或患者的详细状况，制定下次体检之前需要减重的目的值，不是理想体重，不是减少X公斤，是减到XX公斤吸烟者需指导“戒烟”但凡荤食为主、嗜盐、嗜糖、嗜油者应指导“饮食”但凡不能每天锻炼者（特殊状况除外），应指导“锻炼”不良饮酒应指导“健康饮酒”防止接种指导视详细状况腹型肥胖应在“其他”项内，指导“减腰围”65岁以上老年人可强调：防跌倒、防骨质疏松、防意外伤害等三、服务内容一、工作指标二、督导流程

目录五、答疑

四、共性问题55

（一）部分档案记录不真实患者否认随访，系统有随访记录（包括家眷拿药，其他社康就诊的患者，系统记录门诊随访）；患者否认体检，系统有体检记录；电话随访记录为门诊随访；随访、体检未测血压，系统有记录血压值。（二）档案有效性有待提高患者档案近一年无任何随访或体检记录；患者联络方式未及时更新，出现空号、错号现象；患者搬迁当地一年多，系统近一年仅电话随访记录；四、共性问题56

（三）规范管理不理想、均无体检记录；随访次数未达标（包括面对面随访1次/季度；控制不满意者，未在两周内增长随访；持续2次控制不满意，为未及时转诊和增长随访）；体检记录现存重要健康问题、健康评价填写错误或空项；随访中超重、吸烟、饮酒等危险原因填写不对的或与患者自诉不符；相近时间的随访与体检记录体重不一致或与患者自诉不符；糖尿病患者未提供免费测血糖服务；糖尿病患者随访未触及足背动脉；随访记录与SOAP不一致；（四）血压、血糖控制不满意四、共性问题57

系统稳定性有待提高，两病专案完善后有时无法保留；查找功能有待提高，无法设置查找出近期需要随访的高血压、糖尿病患者名单；无法查看迁出、迁入时间……（五）其他部分社康慢病管理人员变动频繁，新人对原则掌握程度不够精确；部分社康慢病管理流程不够明确，SOAP信息与随访信息脱节；（四）信息系统有待深入完善四、共性问题一、工作指标二、督导流程三、服务内容

目录五、答疑

四、共性问题五、答疑重要问题解答1问：初诊高血压患者与否需镇级医院治疗后转到二级医院确诊，乡镇卫生院与否有确诊高血压病资格？若无确诊资格，做了转诊上级医院工作，但病人不配合到上级医院确诊，与否应当纳入管理？答：按照《基层高血压防治指南》，镇街的小区卫生服务中心和卫生院的临床医生是有诊断权的，但要按照规范或指南规定，非同日3次血压高才可确诊。若转诊到上级医院确诊的，应做好转诊后的随访工作，确诊后及时纳入管理。假如病人不乐意转诊到上级，那更应当做好在当地的就诊和随访管理工作。重要共性问题解答2问、慢性病（高血