医疗表格统一编号

名称医疗表格统一编号病案首页1-1病案首页一、二1-1-1入院须知1-1-2出院诊断书1-1-3处方（无）1-1-4入院时情况（无）出院记录1-2出院记录1-2-124小时内入出院记录1-2-224小时内入院死亡记录1-2-3出院证1-2-4住院记录1-31-3-11-3-2再次入院记录（无）1-3-3门急诊病历（无）1-3-4中西医结合病历1-3-5循环科住院记录1-3-6神经内科住院记录1-3-7呼吸内科住院记录1-3-8消化科住院记录1-3-9普外科住院记录1-3-10神经外科住院记录1-3-11骨外科住院记录1-3-12泌尿外科住院记录1-3-13肿瘤外科住院记录1-3-14儿科住院记录1-3-15肿瘤科住院记录1-3-16眼科住院记录1-3-17肛肠科住院记录1-3-18新生儿住院记录1-3-19血液科住院记录（无）1-3-20免疫科住院记录（无）1-3-21内分泌科住院记录1-3-22老年病住院记录1-3-23感染科住院记录1-3-24耳鼻喉住院记录1-3-25肾内科住院记录1-3-26ZY中医儿科住院记录1-3-27ZY皮肤科中医住院记录1-3-28儿外科住院记录（无）1-3-29心胸外科住院记录（无）1-3-30颅脑外伤住院记录1-3-31急诊科非创伤性留观病历记录1-3-32急诊科创伤性留观病历记录1-3-33妇科住院记录1-3-34产科住院记录1-3-35重症医学住院记录1-3-361-3-371-3-38心血管内科住院记录1-3-39康复科住院记录1-3-40中医住院记录1-3-41病程记录1-4首次病程记录1-4-1病程记录1-4-2抢救记录1-4-3死亡病例讨论记录1-4-4死亡记录1-4-5术者查房记录（无）1-4-6待产记录单（无）1-4-7产后记录（无）1-4-8产程图（无）1-4-91-4-10新生儿记录（无）1-4-11母乳喂养记录（无）1-4-121-4-13主任医师查房记录1-4-14副主任医师查房记录1-4-15主治医师查房记录1-4-16转科记录转出记录1-4-17转入记录1-4-18接班记录1-4-19交班记录1-4-20阶段小结1-4-21疑难/危重病例讨论记录1-4-221-4-23会诊记录会诊申请单（无）1-4-24会诊单1-4-25转诊单1-4-26输血记录单1-4-271-4-28母婴监护报告单（无）1-4-29糖尿病副主任医师查房手术记录1-5术前讨论记录1-5-1术前小结1-5-2手术记录1-5-3介入手术记录1-5-4植入物清单1-5-51-5-6分娩记录单（无）1-5-7手术清点单1-5-8静脉输液单（无）1-5-9介入患者交接记录单1-5-10有创诊疗记录1-5-11术后首次病程记录1-5-12病历记录续页麻醉医师查房记录1-6麻醉医师查房记录（无）1-6-1术前麻醉同意协议书（无）1-6-2麻醉记录（无）1-6-3麻醉小结（无）1-6-4其它记录前列腺症状评估记录1-6-7膀胱镜检查记录出院评估表入院评估表死亡危重记录复诊病历记录初诊病历记录知情同意书手术安全核查表1-7-1手术风险评估表1-7-2授权委托书1-7-3医患沟通记录1-7-4有创操作同意协议书1-7-5医患协议书1-7-6血液透析知情同意书1-7-7手术同意协议书1-7-8剖宫产术手术协议书1-7-9输血治疗同意协议书1-7-10更名申请1-7-11病情危重通知书1-7-12产妇交接核查表（剖宫产）1-7-13神经内科纤溶酶治疗知情同意书1-7-14术中病理知情同意书1-7-15纤维支气管镜检查协议书1-7-16消化内科腔镜检查治疗同意协议书1-7-17病情介绍单1-7-18住院诊断书1-7-19循环内科心肌梗塞知情同意书1-7-20神经内科溶栓治疗知情同意书1-7-21患者入院通知单存根1-7-22产科手术同意协议书1-7-23妇科手术同意协议书1-7-24《出生医学证明》首次签发登记表1-7-25阴道助产（胎头吸引术、产钳助产、臀部阴道分娩）协议书1-7-26产科阴道分娩知情同意书1-7-27耳鼻喉科手术同意协议书1-7-28骨科手术同意协议书1-7-29输血申请单1-7-30泌尿外科手术同意协议书1-7-31神经外科手术同意协议书1-7-32普外科手术手术同意协议书1-7-33眼科手术同意书1-7-34胸外科手术同意协议书1-7-35眼科手术同意协议书1-7-36（市政参保、油田参保、农合、农垦）患者自费知情协议书1-7-37腔镜检查治疗同意协议书1-7-38介入治疗同意协议书1-7-39神经内科阿加曲班治疗知情同意书1-7-40神经内科激素治疗知情同意书1-7-41神经内科降纤治疗知情同意书1-7-42神经内科抗凝治疗知情同意书1-7-43血液净化知情同意书1-7-44药物流产协议书1-7-45宫腔操作协议书1-7-46引产协议书1-7-47高能聚焦超声刀治疗知情同意书1-7-48农合患者大额费用审批表1-7-49患者自动出院或转院告知书1-7-50限制使用（特殊使用）抗菌药物使用审批表1-7-51化疗知情同意书1-7-52放疗知情同意书1-7-53特殊护理操作同意书1-7-54骨髓穿刺手术知情同意协议书1-7-55肛肠科手术麻醉同意协议书1-7-56超早期静脉溶栓治疗同意协议书1-7-57输尿管内引流管留置同意协议书1-7-58医患双方不收和不送“红包”协议书1-7-59康复治疗同意书1-7-60麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书1-7-61侵入性检查/治疗知情同意书1-7-62准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书1-7-63新农合定点医疗机构就医协议(2016)1-7-64LEEP手术知情同意书1-7-65妇科腹腔镜检查及手术知情同意书1-7-66妇科子宫腔镜检查及手术知情同意书1-7-67妇科子宫腔镜检查知情同意书1-7-68药物流产术知情同意书1-7-69安达市新农合定点医疗机构就医协议书1-7-70安达市新农合住院患者大额申报表1-7-71安达市新农合医疗医用材料使用知情同意书1-7-72安达市新农合目录外（含自费）药品使用知情同意书1-7-73安达市新农合住院患者外伤住院报告单1-7-74安达市新农合住院患者住院期间需要联合用药报告单1-7-75护理不良事件上报1-7-76神经内科激素治疗协议书1-7-77神经内科降纤治疗协议书1-7-78神经内科抗凝治疗协议书1-7-79经皮肝穿刺肝静脉造影术知情同意书1-7-80肝穿刺术知情同意书1-7-81个人承担费用知情签字书1-7-82儿科特殊用药知情同意书1-7-83股骨粗隆间骨折手术同意书1-7-84部分肝切除手术知情同意书1-7-85评估评分表类（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书1-7-86主动脉夹层腔内修复术知情同意书1-7-87住院病历质量评定记录1-7-88住院市政院参保患者知情签字书（无）1-7-89口腔科治疗知情同意书1-7-90黑龙江新生儿听力筛查报告单1-7-91医疗服务及守信就医承诺书1-7-92关于使用高值医用耗材同意书1-7-93健康指导表1-7-94急诊内科静脉溶栓治疗同意书1-7-95新生儿疾病筛查知情同意书1-7-96会阴侧切手术自愿书（已编号并修改未审）1-7-97阴道分娩、阴道助产志愿书（已编号并修改未审）1-7-98动态血糖监测同意协议书1-7-99CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书1-7-100手术中冰冻切片检查知情同意书1-7-101介入手术知情同意协议书1-7-102连续性血液净化知情同意协议书1-7-103深静脉穿刺同意协议书1-7-104施行化疗知情同意协议书1-7-105中心静脉导管拔管术知情同意书1-7-106糖皮质激素应用同意协议书1-7-107血液净化置管处置同意协议书1-7-108胰岛素泵治疗同意协议书1-7-109血液科药品选择单（无）1-7-110特殊门诊血液透析记录单（无）1-7-111中心静脉穿刺置管BARD静脉输液港植入手术知情同意书1-7-112辅助检查粘贴单（无）1-7-113循环内科静脉溶栓治疗同意书（已修并编号未审）1-7-114肺血栓栓塞症溶栓及抗凝治疗知情1-7-115电子支气管镜检查、治疗知情同意（已修并编号未审）1-7-116心脏血管介入诊治知情同意协议书1-7-117中心静脉穿刺置管知情同意书1-7-118256层极速CT审批表1-7-119主要药品选择单（固）（已修并编号未审）1-7-120胰岛素治疗及血糖监测记录单1-7-121血糖监测记录单1-7-122彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书1-7-123ICU患者使用一次性物品知情同意书1-7-124白内障、人工晶状体手术知情同意书1-7-125产妇交接核查表1-7-126产后刮宫术知情同意书1-7-127产科胎儿监护申请报告单1-7-128包皮环切术知情同意书1-7-129产科特殊或处置知情同意书1-7-130保留乳头乳晕乳腺切除手术知情同意书1-7-131肠道手术知情同意书1-7-132肠镜检查知情同意书1-7-133肠系膜上动脉切开取检和（或）内膜剥脱术知情同意书1-7-134耻骨上前列腺切除术知情同意书1-7-135玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书1-7-136玻璃体腔注射药物（曲安奈德）知情同意书1-7-137大剂量激素治疗知情同意书1-7-138胆管探查手术知情同意书1-7-139导尿术协议书1-7-140腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书1-7-141腹腔镜肾部分切除术知情同意书1-7-142肝移植手术知情同意书1-7-143肱骨干骨折切开复位固定术知情同意书1-7-144肱骨近端骨折手术（包括固定和肩关节置换）知情同意书1-7-145动静脉内瘘成形术知情同意书1-7-146肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书1-7-147动静脉栓塞术知情同意书1-7-148儿科骨髓穿刺或活检知情同意书1-7-149儿科经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（PICC）知情同意书1-7-150儿科血液组化疗知情同意书1-7-151儿科腰椎穿刺知情同意书1-7-152二氧化碳激光治疗知情同意书1-7-153宫颈活组织检查术知情同意书1-7-154睾丸根治性切除术知情同意书1-7-155肺癌分子靶向治疗知情同意书1-7-156股动脉/脑动脉切开探查、取栓术知情同意书1-7-157肺癌化疗知情同意书1-7-158肺气肿肺减容术知情同意书1-7-159早产儿病情与治疗知情同意书1-7-160股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书1-7-161紫外线治疗知情同意书1-7-162副乳切除手术知情同意书1-7-163骨髓穿刺/活检术知情同意书1-7-164腹膜透析管拔管术知情同意书1-7-165腹腔穿刺术知情同意书1-7-166眼光动力治疗（PDT）知情同意书1-7-167腹腔镜胆囊切除术（LC）知情同意书1-7-168骨转移瘤骨痛核素治疗知情同意书1-7-169腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书1-7-170会阴侧切手术自愿书1-7-171憾动脉球囊扩张支架成形术知情同意书1-7-172患者皮肤压疮报告表1-7-173糖皮质激素治疗协议书1-7-174黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书1-7-175脊髓造影知情同意书1-7-176脊柱矫形手术知情同意书1-7-177甲状腺手术知情同意书1-7-178膜腺癌手术知情同意书1-7-179难免压疮申报表1-7-180内镜下扩张知情同意书1-7-181接受手术冰冻切片病理检查知情同意书1-7-182内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书1-7-183经尿道膀胱颈切开术知情同意书1-7-184内镜下消化道息肉切除知情同意书1-7-185经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）知情同意书1-7-186内镜下支架置入知情同意书1-7-187经尿道前列腺电切术知情同意书1-7-188血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书内脏动脉瘤腔内修复术知情同意书1-7-189经尿道液电碎石术知情同意书1-7-190内脏动脉瘤栓塞术知情同意书1-7-191膀胱部分切除术知情同意书1-7-192经皮穿刺椎体成形术知情同意书1-7-193膀胱镜检查术知情同意书1-7-194经外周置入中心静脉导管（PICC）术知情同意书1-7-195膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书1-7-196经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书1-7-197膀胱全切原位膀胱术知情同意书1-7-198精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书1-7-199精索静脉高位结扎术知情同意书1-7-200膀胱阴道瘘手术知情同意书1-7-201颈动脉球囊扩张支架成形术知情同意书1-7-202皮肤斑贴试验知情同意书1-7-203颈动脉体瘤切除术知情同意书1-7-204皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书1-7-205抗凝溶栓治疗知情同意书1-7-206抗血管生成药物玻璃体腔注药手术知情同意书1-7-207脾切除、脾-肾静脉分流术知情同意书1-7-208口腔正畸知情同意书1-7-209阑尾手术知情同意书1-7-210气管切开术知情同意书1-7-211泪道手术知情同意书1-7-212连续性肾替代治疗知情同意书1-7-213青光眼知情同意书1-7-214桡骨远端骨折切开复位固定术知情同意书1-7-215麻醉/辅助镇静知情同意书1-7-216麻醉知情同意书1-7-217人工全膝关节翻修术知情同意书1-7-218人工血管旁路移植（搭桥）术知情同意书1-7-219静脉肾盂造影检查知情同意书1-7-220人工血管切开探查、取栓术知情同意书1-7-221门静脉高压症手术知情同意书1-7-222乳房单纯切除手术知情同意书1-7-223门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉1-7-224乳房局部扩大切除手术知情同意书1-7-225乳房脓肿切开引流手术知情同意书1-7-226乳腺手术知情同意书1-7-227三腔二囊管置入术知情同意书1-7-228疝手术知情同意书1-7-229上/下腔静脉球囊扩张（+支架）成形术知情同意书1-7-230免疫抑制剂治疗知情同意书1-7-231肾癌根治术知情同意书1-7-232视网膜裂孔激光治疗知情同意书1-7-233肾动脉球囊扩张支架成形术知情同意书1-7-234升主动脉、主动脉弓、降动脉人工知情同意书1-7-235视网膜脱离复位术知情同意书1-7-236视网膜血管疾病合并玻璃体出血玻璃体切割手术知情同意书1-7-237视网膜血管疾病激光治疗知情同意书1-7-238手汗症胸腔镜双侧胸交感神经链切断术知情同意书1-7-239心包疾病手术知情同意书1-7-240心脏异物探查知情同意书1-7-241心脏肿瘤手术知情同意书1-7-242急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗协议书1-7-243胸腔闭式引流术知情同意书1-7-244糖尿病诊疗知情同意书1-7-245胸腔穿刺术知情同意书1-7-246胸腔镜肺大疱切除术知情同意书1-7-247体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书1-7-248胸腔瘤胸腺切除术知情同意书1-7-249睾丸扭转探查手术知情同意书1-7-250胸椎后路手术知情同意书1-7-251血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书1-7-252血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书1-7-253血管造影术知情同意书1-7-254血浆置换知情同意书1-7-255血压监测记录表1-7-256胃镜检查知情同意书1-7-257胃十二指肠手术知情同意书1-7-258下腔静脉滤器植入术知情同意书1-7-259下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书1-7-260下肢动脉球囊扩张（+支架）成形术知情同意书1-7-261眼内肿瘤放射敷贴器近距离局部放射治疗知情同意书1-7-262下肢截肢术知情同意书1-7-263先天性心脏病手术知情同意书1-7-264眼外伤玻璃体手术知情同意书1-7-265翼状胬肉手术知情同意书1-7-266眼外伤缝合术知情同意书1-7-267阴道分娩、阴道助产志愿书1-7-268腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书1-7-269吲哚菁绿血管造影检查知情同意书1-7-270腰椎穿刺术知情同意书1-7-271荧光素眼底血管造影检查知情同意书1-7-272腰椎后路手术知情同意书1-7-273早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书1-7-274针刀闭合性手术知情同意书1-7-275肢体肿瘤切除、重建术知情同意书1-7-276动脉氧监测记录表1-7-277腋窝淋巴结活检/淋巴结清扫手术知情同意书1-7-278腋—腋动脉搭桥术知情同意书1-7-279胰岛素汞治疗知情同意书1-7-280异位妊娠诊疗知情同意书1-7-281腹主动脉瘤腔内修复术知情同意书1-7-282准分子激光角膜屈光手术知情同意书1-7-283护理记录一般护理记录（护理区）2-1特殊护理记录（护理区）2-2静脉留置针置管术操作同意书2-3手术病人护理交接单2-4留置导尿操作同意书2-5灌肠或肛管排气操作同意书2-6胃肠减压操作同意书2-7评估表类入院评估表(护理)（护理区）2-8出院评估表(护理)（护理区）2-9医嘱单长期医嘱单（护理区）2-10临时医嘱单（护理区）2-11治疗单2-12体温单（护理区）2-13催产素静脉点滴观察表2-14手术护理记录2-15产科护理记录单2-16专科护理记录单2-17专科护理记录单[肠覃(卵巢囊肿)]专科护理记录单[白疕（寻常性银屑病）]专科护理记录单[癥瘕(子宫肌瘤)]专科护理记录单[臁疮(下肢溃疡)]专科护理记录单[肛痈（肛门直肠周围脓肿）]专科护理记录单[喘病（慢性阻塞性肺疾病急性发作期）]专科护理记录单[青蛇毒（血栓性浅静脉炎）]专科护理记录单[妇人腹痛（慢性盆腔炎）]专科护理记录单[中风（脑出血急性期）]专科护理记录单[青蛇毒（血栓性浅静脉炎）]专科护理记录单[崩漏（功能失调性子宫出血）]专科护理记录单[消渴病痹症（糖尿病周围神经病变）]专科护理记录单[乳蛾（扁桃体炎）]专科护理记录单[消渴目病（糖尿病视网膜病变）]专科护理记录单[蛇串疮（带状疱疹）]专科护理记录单[股肿（淋巴水肿）]专科护理记录单[吐酸病（胃食管反流病）]专科护理记录单[乳痈（急性乳腺炎）]专科护理记录单[咳嗽（肺炎）]专科护理记录单[哮咳（咳嗽变异性哮喘）]专科护理记录单[肺癌]专科护理记录单[眩晕病（原发性高血压）]专科护理记录单[头痛（偏头痛）]专科护理记录单[肛漏病（肛瘘）]专科护理记录单[儿童抽动障碍]专科护理记录单[心衰病（心力衰竭）]专科护理记录单[风瘙痒（瘙痒症）]专科护理记录单[项痹病（颈椎病）]专科护理记录单[口疮（疱疹性咽峡炎）]专科护理记录单[促脉证（阵发性心房颤动）]专科护理记录单[胃癌]专科护理记录单[胸痹心痛病]专科护理记录单[头痛（头外伤）]专科护理记录单[外感发热（急性上呼吸道感染）]专科护理记录单[胆胀（胆囊炎）]专科护理记录单[胃痞（胃轻瘫）]专科护理记录单[感冒（急性上呼吸道感染）]专科护理记录单[崩漏（功能失调性子宫出血）]专科护理记录单[丹毒]专科护理记录单[胁痛病（胆囊结石.胆囊息肉）]专科护理记录单[中风（脑出血恢复期）]专科护理记录单[小儿哮喘（支气管哮喘）]专科护理记录单[劳淋病（前列腺增生）]专科护理记录单[慢性肾衰（慢性肾功能衰竭）]专科护理记录单[水肿（肾病综合征）]专科护理记录单[痔病（外痔）]专科护理记录单[中风（脑梗死急性期）]专科护理记录单[石淋病（肾结石）]专科护理记录单[咳嗽（支气管炎）]专科护理记录单[筋瘤]专科护理记录单[眩晕（椎基底供血不足）]专科护理记录单[胫腓骨骨折]专科护理记录单[痴呆（血管性痴呆）]专科护理记录单[哮病（支气管哮喘）]专科护理记录单[股肿]专科护理记录单[胎动不安（先兆流产）]专科护理记录单[项痹病（神经根型颈椎病）]专科护理记录单[带下证（盆腔炎性疾病）]专科护理记录单[瘾疹（荨麻疹）]专科护理记录单[乳腺癌]专科护理记录单[崩漏（多囊卵巢综合症）]专科护理记录单[骨蚀（成人股骨头坏死）]专科护理记录单[骨蚀（儿童股骨头坏死）]专科护理记录单[脱疽（糖尿病性足病）]专科护理记录单[妊娠恶阻（妊娠剧吐）]专科护理记录单[肺炎喘嗽（喘息性支气管炎）]专科护理记录单[急喉喑（急性喉炎）]专科护理记录单[骨痹（骨关节病）]专科护理记录单[膝痹病（膝关节骨性关节炎）]专科护理记录单[脉痹（静脉机能不全）]专科护理记录单[虚劳（慢性肾小球肾炎）]专科护理记录单[湿疮（湿疹）]专科护理记录单[黄疸（新生儿黄疸）]专科护理记录单[急惊风（高热惊厥）]专科护理记录单[紫癜风（过敏性紫癜）]专科护理记录单[眩晕（头外伤）]专科护理记录单[慢惊风（缺氧缺血性脑病）]专科护理记录单[混合痔]专科护理记录单[药疹]专科护理记录单[消渴（2型糖尿病）]专科护理记录单[异位妊娠（宫外孕）]专科护理记录单[肠痈病（阑尾炎）]专科护理记录单[中风（脑梗死恢复期）]专科护理记录单[大肠息肉（结肠息肉）]专科护理记录单[臁疮(下肢溃疡)]专科护理记录单[结直肠癌]专科护理记录单[脱疽（血栓闭塞性脉管炎）]专科护理记录单[肺炎喘嗽（毛细支气管炎）]专科护理记录单[脱疽（动脉硬化闭塞症）]