医疗质量管理1教学幻灯片

医疗质量管理安岳县人民医院陶宁1CompanyLogo医疗质量管理的概况医疗质量的定义医疗质量的内容医疗质量管理医疗质量控制医疗质量管理中值得注意的几个问题2CompanyLogo医疗质量管理是医院管理的重要组成部分,是医院管理的核心,是决定医院生存与发展的关键。随着卫生改革的深入发展、法制建设的不断完善，医疗质量管理和控制面临许多新的内容和挑战。3CompanyLogo1989年，卫生部开始在国内推行“医院分级管理”，将我国医院根据任务和功能的不同分为三级。医院分级一级二级三级甲等乙等甲等乙等特等甲等乙等5CompanyLogo对每一级医院均制定了“医院规模”等七个方面的相关标准，其中包括“质量管理”的相应标准。6CompanyLogo1992年3月卫生部发布的《医院工作制度的补充规定（试行）》，增设了“质量管理制度”，对医疗质量管理的组织体系、医疗质量管理的运行方法等做了七条规定。

7CompanyLogo质量管理制度

１、医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。

２、医院要建立健全质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。

３、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。

４、质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。

５、医院要加强对全体人员进行质量管理教育，组织其参加质量管理活动。

６、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。

７、质量的检查结果与评优、奖惩相结合，并纳入医院评审。8CompanyLogo1993年9月卫生部下发了《关于加强医疗质量管理的通知》，将“确保医疗质量”定位为医疗工作的头等任务和医院现代科学管理的核心地位。将服务态度定为医疗质量的重要组成部分，明确要求把改善服务态度纳入质量保证方案中。9CompanyLogo2005年，卫生部暂停了医院评审，制定了《医院管理评价指南》（试行），把医疗质量管理与持续改进作为医院管理的重点。开展了“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动，提出了“向管理要秩序、向管理要人才、向管理要纪律、向管理要效率、向管理要效益”的管理策略。10CompanyLogo2008年，卫生部在深入开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量”为主题的医院管理年活动的基础上，开展了“医疗安全百日行动”。11CompanyLogo2009年，卫生部加大了医疗质量管理力度，开展了“医疗质量万里行”活动，提出了病人安全目标，以飞行检查的方式，对全国各级医院进行了医疗质量、医疗安全管理检查.12CompanyLogo病人安全目标（2009年版）一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。二、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。

三、严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。

四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。

五、提高用药安全。六、建立临床实验室“危急值”报告制度。

七、防范与减少患者跌倒事件发生。

八、防范与减少患者压疮发生。

九、主动报告医疗安全（不良）事件。

十、鼓励患者参与医疗安全。

13CompanyLogo2010年，马晓伟副部长在全国医政工作会议上对医疗质量管理工作又提出了新的要求。一是加强医疗质量管理与控制，继续深入开展“医疗质量万里行”活动；二是进一步加强医疗机构和重点科室管理，加强医疗机构规划管理、分级分类管理；三是加强医疗技术临床应用和医疗行为规范管理，加强手术分级管理；四是加强血液管理，保证用血安全；五是促进护理事业健康发展，加强感染管理工作；六是统筹做好医师管理、临床合理用药等管理工作。14CompanyLogo二、医疗质量的定义狭义的医疗质量是指一个具体病例的医疗质量，其概念有四个涵义：诊断是否正确、全面、及时；治疗是否有效、及时、彻底；疗程是长是短；有无因院内感染或医疗失误等原因给病人造成不应有的损伤、危害和痛苦。15CompanyLogo广义的医疗质量工作效率的高低（诊疗质量）；医疗费用是否合理；社会对医院整体服务功能评价的满意程度。它不仅涵盖了诊疗质量的内容，还强调病人的满意度、医疗工作效率、医疗技术的经济效果以及医疗的连续性和系统性，也称医院服务质量。它要求医院技术水平高，服务态度好、设施设备先进、环境优美、舒适、医疗消费合理、得到社会和病人的认可（满意度调查）。16CompanyLogo三、医疗质量的内容基础医疗质量环节医疗质量终末医疗质量17CompanyLogo基础医疗质量指人、财、物、力、时间五大要素。人指人员的结构，人员的服务态度、服务水平，对医疗质量起决定性的作用，是医疗质量的首要因素。财指经费，指医院对基础设施、设备、人才培养等方面的投入，在医院发展中起瓶颈作用。物指必备的物资、设施（如床单元设备等）。力指技术，技术是医疗质量的根本，医疗服务的实质就是人运用技术为病人服务。时间又称时限，医务人员必须有时间观念。18CompanyLogo环节医疗质量是指医疗服务全过程的质量。病人就诊→入院→诊断治疗→出院→随访、康复指导（属医疗质量的延伸）每个环节的质量如何，直接影响医疗质量。环节医疗质量的保证措施，就是明确并落实好各级各类人员的工作、职责和任务，严格执行各项工作制度，尤其是十六个核心制度的执行是关键。19CompanyLogo终末医疗质量是医疗质量管理的最终结果。以数据为依据，综合评价医疗效果优劣，对已完成的医疗服务进行前瞻性回顾，总结医疗工作中的经验教训和不足，并反馈信息，对拟订下一步的质量控制措施，确保医疗质量的持续改进起重要的指导作用。20CompanyLogo四、医疗质量管理医疗质量管理机构医疗质量管理组织医疗质量管理组织的职责及任务医疗质量管理原则21CompanyLogo医疗质量管理机构院长、业务副院长职能科室（医务科、护理部、感染管理科等）临床科室主任、护士长医技科室主任门、急诊科主任、护士长医护人员自主管理 医技人员自主管理医、技人员自主管理22CompanyLogo医疗质量管理组织医疗质量管理组织医疗质量管理委员会病案管理委员会医疗安全管理委员输血管理委员会药事管理委员会感染管理委员会主任院长主任院长主任院长主任院长主任业务院长主任业务院长23CompanyLogo医疗质量管理组织的职责及任务

院长及质量管理组织科室质量管理小组医务及医技人员的自我管理24CompanyLogo院长及质量管理组织

负责制定并实施切实可行的医院质量管理方案。经常地、系统地开展质量意识教育及培训。制定、修订质量检查标准，建立健全质量管理制度，改进和完善质量管理方法。组织领导医院的医疗质量监督、检查和评估工作。负责调查分析医院发生的医疗、护理缺陷的原因，有权判定医疗缺陷的性质。负责医院医疗质量的分析和总结，提出持续改进措施，落实奖惩。25CompanyLogo科室质量管理小组负责本科室的质量意识教育及培训。负责教育监督、检查各项与医疗质量有关的规章制度执行情况，发现问题及时纠正。定期收集汇报总结有关资料，向上级机构汇报和上报。26CompanyLogo医务及医技人员的自我管理

实行质量自我检查，自我管理。强化自主管理的自觉性。27CompanyLogo医疗质量管理原则分级管理原则（三级管理）树立以病人为中心的思想全员参与原则全过程管理与系统管理原则以信息、数据为依据，持续质量改进的原则持续医疗质量改进28CompanyLogo五、医疗质量控制医疗质量控制途径医疗质量控制要素医疗质量控制方案医疗质量考核标准医疗质量考核评估方法29CompanyLogo医疗质量控制途径自我控制:如自查病历、定向质控等；同级控制：如会诊、讨论等；逐级控制与越级控制：如三级医师查房；预防性控制：如岗前培训、手术审批等；回顾性控制：如死亡病历讨论等。30CompanyLogo医疗质量控制要素要制定质量控制方案要制定考核评估标准要严格考核、奖惩逗硬31CompanyLogo医疗质量控制方案要有质量控制方针要确定质量控制部门和人员要确定质量检查时间要确定质量检查方法32CompanyLogo医疗质量考核标准考核标准要注意符合医疗卫生法规中的有关要求。同时要遵循“科学性、准确性、实用性、量化性”的原则。考核分值的设定要注意到科学性，合理性和可比性。33CompanyLogo医疗质量考核评估方法考核评估要坚持“公开、公平、公正”原则，实事求是，认真负责，做到奖惩逗硬。考核评估要始于标准，终于标准。34CompanyLogo六、医疗质量管理中值得注意的几个问题法人的抉择作用强化意识、人人参与不断学习，时时更新用制度管人、奖惩逗硬35CompanyLogo法人的抉择作用法人的抉择在医疗质量管理工作中起决定性作用如：必备设备设施的购进医院建设中布局是否合理的问题感染管理工作的投入问题36CompanyLogo强化意识、人人参与加强对医务人员质量意识、安全意识教育加强医务人员自律性，自觉履职写自己所做的，做自己所写的37CompanyLogo不断学习、时时更新学习包括法律、法规以及部门规章制度的学习、管理知识的学习更新包括管理知识的更新、标准的更新38CompanyLogo知识更新在医疗安全管理方面卫生部于2009年11月26日印发了《医院投诉管理办法（试行）》的通知，要求从发布之日起执行。通知中对医疗投诉的接待、处理、档案管理以及医患沟通等方面都作了相应的规定。39CompanyLogo《中华人民共和国侵权责任法》已由中华人民共和国第十一届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议通过，自2010年7月1日起执行。

该法共12章92条，第七章医疗损害责任有11条。

40CompanyLogo对医疗损害责任判定确定了三个原则过错责任原则（第五十四条）过错推定责任原则（第五十八条）无过错责任原则（第五十九条）41CompanyLogo《中华人民共和国侵权法》第五十八条患者有损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷相关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。42CompanyLogo《中华人民共和国侵权法》第五十九条因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。

43CompanyLogo资阳市卫生局2009年9月11日印发了《资阳市医疗机构医疗安全预警制度》的通知。要求医疗机构对医疗缺陷进行预警；预警分三级，每一级有具体的预警项目；三级预警必须上报主管部门。44CompanyLogo知识更新在病历书写方面卫生部于2010年1月22日出台了《病历书写基本规范》，要求从2010年3月1日起执行。

45CompanyLogo强调五个原则（一）真实原则（二）准确原则（三）及时原则（四）完整原则①内容完整书写内容完整②资料完整特别是辅检资料收集应完整（五）规范原则包括书写用笔、用墨水、语言术语的表达等方面46CompanyLogo新的要求第三条

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条

病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

47CompanyLogo第七条

病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。48CompanyLogo第九条

病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

49CompanyLogo第十条

对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人