外科学专业课 腹部损伤学习课件

沈顺利中山大学附属第一医院肝胆外科腹部损伤shunlishen@163.com车祸现场

贯通伤

穿透伤

盲管伤

开放性

非穿透伤腹部损伤单纯腹壁伤

闭合性腹腔脏器伤

医源性穿刺、内镜检查、刮宫或腹部手术分类严重程度、是否涉及内脏、什么内脏伤取决于：

暴力强度（单位面积受力大小）、速度、着力部位和作用方向解剖特点内脏原有病理情况和功能状态主要危险：腹腔实性脏器或大血管损伤引起大出血空腔脏器破裂造成腹腔感染

降低死亡率关键

早期正确诊断和及时的适当处理

临床表现

实质性器官：（肝、脾、胰等）组织结构脆弱、血供丰富、位置比较固定，受伤后易发生破裂并引起内出血。

腹部闭合性损伤

空腔脏器：（胃、肠、胆囊、膀胱等）在充盈状态下损伤易发生破裂并引起腹膜炎。

1.腹腔实质性脏器（肝、脾、肠系膜）破裂（1）出血：面色苍白，脉率加快，脉搏微弱，血压不稳，休克（2）腹膜刺激征：压痛，反跳痛，肌紧张。肝破裂伴较大肝内胆管断裂时，因有胆汁污染而出现腹痛和腹膜刺激征。胰管断裂溢液，（胰液）入腹腔对腹腔产生出血、腹膜刺激征。泌尿系脏器损伤时可出现血尿。

(3)腹部包块：肝脾包膜下破裂或系膜、网膜内出血临床表现

2.空肠脏器（肠、胃、胆囊、膀胱）破裂主要是腹膜炎症状：腹膜刺激征胃肠道症状（恶性、呕吐、便血、呕血）及稍后出现的全身感染症状气腹征：游离气体，因而肝浊音界缩小或消失、肠麻痹腹膜后十二指肠破裂的病人有时可出现睾丸疼痛、阴囊血肿和阴茎异常勃起等症状和体征。3.实质性脏器和空腔脏器两类器官同时破裂出血和腹膜炎临床表现

腹部体征：视：开放性损伤可见伤口；闭合性损伤局部可见瘀斑。触：压痛和腹肌紧张较显著的部位往往是损伤脏器所在。叩：腹腔内积血或渗液超过500ml时，可叩诊出移动性浊音，腹穿有血性或脓性液体。胃肠破裂可有肝浊音界缩小或消失；肝脾破裂后肝浊音界可增宽。听：肠鸣音减弱或消失。临床表现

一、有无内脏伤?

详细了解受伤史观察生命体征变化，并注意有无休克全面而重点的体格检查必要的化验检查：血常规、淀粉酶、X光、B超等诊断步骤1早期出现休克

2持性腹痛或进行性加重伴胃肠道症状

3明显的腹膜剌激征

4呕血、便血和血尿

5有气腹

6腹部有移动性浊音

7直肠前壁有压痛，波动感或指套有血下列情况者应考虑有腹内脏器损伤二、什么脏器损伤？

1、首先确定哪一类脏器损伤？实质器官损伤：以内出血为主空腔脏器损伤：以腹膜炎为主

2、什么脏器损伤？有恶心呕吐、便血气腹者多为胃肠损伤，再结合暴力部位,腹膜炎部位和程度判断部位排尿困难、血尿、外阴牵扯痛者示泌尿系损伤有肩部牵扯痛等膈面腹膜刺激征者示上腹脏器,尤其肝脾破裂多见有下位肋骨骨折示肝和脾破裂骨盆骨折提示直肠、膀胱、尿道损伤可能

三、是否有多发性损伤？腹内某种脏器多处破裂腹内有一个以上脏器损伤合并腹部以外脏器损伤腹部以外损伤累及腹内脏器诊治中应强调全局观点，避免漏诊，杜绝严重后果发生1实验室检查

2B超3X线4CT5腹腔动脉造影6放射性核素7诊断性腹腔穿刺和灌洗8腹腔镜四、诊断有困难怎么办?腋液体性质：观察血液、胃肠内容物、浑浊腹水、胆汁或尿液，以推断是那种脏器的损伤。胰腺或胃十二指肠损伤时，穿刺液中淀粉酶含量增高。

抽到不凝血，示实质性器官破裂出血，因腹膜的脱纤维作用而使血不凝。抽不到液体并不能完全排除内脏损伤，可改行腹腔灌注术。严重胀气、中晚期妊娠、既往腹部手术史、躁动者慎用诊断性腹腔穿刺术：诊断性腹腔灌洗术：

灌入500～1000ml无菌生理盐水，回收后在肉眼或显微镜下检查，符合下列任一项为阳性：灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容

物或内脏膀胱破裂有尿液；显微镜下红细胞计数超过100000/mm3，或白

细胞计数超过500/mm3；淀粉酶超过100索氏单位％；灌洗液中发现细菌者。五、不能确定有否内脏伤?严密观察

1测BP,P,R1次/15-30分

2检查腹部体征1次/30分

3测RBC,HB和HCT1次/30-60分

4必要时重复诊断性腹穿或腹腔灌洗

注意事项:

观察期三不(不随便搬动患者,不注射止痛针、

不给饮食)观察期间处理:1补充血容量、防治休克2广谱抗菌素防治感染3疑有空腔脏器破裂,明显腹胀时胃肠减压

1腹痛,腹膜刺激征加重或范围扩大

2肠蠕动音减弱、消失或明显腹胀

3全身情况恶化趋势,口渴,烦燥,脉快、T、WBC↑4膈下游离气体

5RBC进行性下降

6BP稳定→不稳定→下降

7腹穿阳性

8胃肠出血

9经抗休克不好转或继续恶化剖腹探查指征腹部损伤处理

内脏伤处理原则:强调全局观念治疗顺序:

心肺复苏→控制外出血→处理开放和张力性气胸→恢复有效循环量,控制休克→

处理颅脑外伤→处理腹部创伤无休克者,保持安静,输液;确诊后可用镇静、止痛剂

有休克的内出血,积极抗休克,力争血压回升至90mmHg后手术

积极抗休克而未能纠正示腹内进行性大出血,抗休克同时剖腹止血空腔脏器损伤,休克晚,多为失液性休克,纠正休克前提下手术伴感染性休克者,休克不易究正,纠正休克同时手术,并用大量抗生素.防治休克是治疗中重要环节手术治疗基本原则麻醉：气管内全麻切口：就近切口便于探察

原则:先止血后修补1根据受伤史和体征确定

2凝血块集中处

3猛烈出血,一时无法判明出血来源而失血危及生命时用手指压迫主动脉穿过膈肌处,暂时控制出血,争得时间补充血容量,再查明原因止血

腹腔内出血探查顺序参考点无腹腔内出血探查顺序：

肝脾→胃、十二指肠1段→小、大肠及其系膜→盆腔脏器→胃后壁和胰腺→切开后腹膜探查十二指肠2、3、4段处理原则：先止血后修补

关腹前注意事项1恢复腹内正常解剖关系2彻底清除腹内残留液体3仔细清器械和纱布4污染重伤口皮下放引流条，污染轻者分层缝合切口

第二节常见内脏损伤的特征和处理

脾破裂在腹部闭合伤中居首位，占20-40％。中央型破裂（破在脾实质深部）分型被膜下破裂（破在脾实质周边）真性破裂（实质破裂累及被膜）延迟性脾破裂（二周以内）

脾切除脾部分切除脾修补脾移植手术方式抢救生命第一，保留脾脏第二婴幼儿脾切除术后可发生以肺炎球菌为主要病原菌的爆发型感染(OPSI)儿童脾破裂：尽量保脾

脾破裂占腹部损伤15-20％，占腹部伤死亡率的首位15-40%；右>左肝

损伤特点：

1可能有出血并胆汁流入腹腔,腹痛和腹膜剌激征较脾破裂明显

2血液可通过胆系进入肠道出现呕血和黑粪

手术目的:

彻底清创、确切止血、不留死腔、消除胆漏、充分引流

肝破裂缝合修补肝动脉结扎术：有肝病者宜慎重肝切除术

压迫填塞止血

肝破裂手术方式

占腹部损伤1-2%,死亡率高达20%诊断要点：

1上腹部直接暴力史，如急刹车

2局限性腹膜炎、弥漫性腹膜炎、假性囊肿

3腹穿液和尿液淀粉酶升高小的损伤易漏诊，凡探查胰腺附近有血肿时应切开探查,不能因发现大血管损伤而忽视对胰腺检查

胰腺损伤

胰体部分破裂而主胰管未断者，用细丝线褥式缝合

体尾部断裂者，可结扎头侧胰管，缝合腺体，尾则切除。

头部断裂，除结扎头侧主胰管，缝合腺体外，尾则与空肠行Y式吻合。

留置引流，不应过早拔除胰瘘明显者除加强外引流外，TPN术式

胰腺损伤

特点：损伤少见，常于二、三部损伤在腹膜内，有腹膜炎易诊断损伤在腹膜后，早期常无明显症状体征，易漏诊

危险性：死亡高达12-40％＜24h手术死亡率5-11%

＞24h手术死亡率40-50%

十二指肠损伤

１右上腹或腰部持续性疼痛,阵发加剧,右肩或右睾放射２上腹明显固定压痛，右腰部有压痛３腹部体征相对轻徵而全身情况不断恶化４血清淀粉酶升高５平片见右肾及腰大肌轮廓模糊,时见腹膜后花斑状收变(积气)并逐渐扩展６胃管内注入水溶性碘剂可见外溢７直肠指检时可在砥前扪及捻发感８手术见十二指肠附近腹膜后有血肿,组织染黄/肠系膜根部捻发感

有下述情况者可供给诊断:

单纯修补术

带蒂肠片修补术手术方式损伤肠段切除吻合术端端吻合术胰十二指肠切除术

十二指肠憩室化浆膜切开血肿清除术

(粘膜完整)

十二指肠损伤

胃管引流物血性,空腔脏器破裂症状和体征胃修补术

胃大部切除术手术方式胃损伤

受伤机会较大、早期可有腹膜炎手术方式

1简单修补

2小肠切除吻合：

(1)裂口大或挫伤严重

(2)肠管多处破裂

(3)肠管大部分或完全断裂

(4)肠系膜损伤影响血循环

(5)肠管严重挫伤、血运障碍

(6)肠壁或系膜内大血肿小肠破裂

结直肠损伤

腹膜炎出现晚，易引起严重的腹膜后感染右半结肠：一期切除吻合左半结肠：修补+结肠造口关闭（4w)

直肠中上段：修补＋乙状结肠造口下段：引流＋乙状结肠造口关闭(２-３M)术式

损伤器官: