ARF的诊断思路课件

ARF的诊断思路阜阳市人民医院肾内科刘则文ARF的诊断思路ARF的诊断思路

急性肾衰竭（ARF）是一个由多种病因引起的复杂的临床急性综合征，是表现为肾功能急剧转坏，体内代谢产物潴留，伴水、电解质及酸碱平衡紊乱。病因复杂病情危急，可涉及各个科室，各个专业的病人均有发生ARF的可能性。作为肾内科医生不能只满足诊断ARF，应进一步明确ARF类型、病因及预后。ARF的诊断思路ARF的诊断思路

一、有无肾功能异常？ARF的诊断思路ARF的诊断思路

临床常用肾功能检查指标：Bun、Scr、UA。缺点：一不可靠，二不敏感。为什么？

1、单纯血Bun↑：可见于消化道大出血、败血症、高分解代谢状态、大量蛋白摄入等。

2、单纯UA↑：高尿酸血症：原发性痛风？继发性？如肾病、肾衰竭，白血病，肿瘤，MM，DM，长期禁食，子痫等。

3、单纯Scr↑：可见于肌肉损伤、药物影响（如VitC等），实验室误差（如酮症）。Scr水平与年龄、性别、种族、肌肉群等有关。

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评估肾功能水平的最好指标：K/DOQI指南推荐采用预测公式对GFR进行估算，这些公式考虑了血肌酐、年龄、性别、种族、体重等的影响。对于成人较常用的是Cockcroft-Gault公式和MDRD研究。如表：ARF的诊断思路ARF的诊断思路

Cockcroft-Gault公式和MDRD方程

Cockcroft-Gault公式；（140-年龄）×体重

72×SCr（mg/dl）（140-年龄）×体重×1.2SCr（μmol/L）简化MDRD方程：

GFR（ml/min/1.73m2）

=186×（SCr）-1.154×（Age）-0.203×（0.742，女性）×（1.210，美国黑人）

CCr（ml/min）=CCr（ml/min）=（女性×0.85）（女性×0.85）ARF的诊断思路ARF的诊断思路胱抑素C：一种非糖化蛋白，半胱氨酸蛋白酶抑制剂一种，由大多数有核细胞以一种恒定方式生成的。分子量小、生成率稳定，对肾小球滤过率比肌酐更敏感，有更高的临床特异性。ARF的诊断思路ARF的诊断思路

二、急性？慢性？

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Mehta等于2003年对英文发表的20个有关急性肾衰竭的诊断标准。目前较普遍接受的急肾衰诊断标准：每天Scr上升≥0.5mg/dl，或原肾功能正常短期内Scr≥2mg/dl，或肌酐清除率下降≥50%。ARF的诊断思路肾功能衰竭不可逆>4周肾功能衰竭持续>3月高危阶段Risk损伤阶段Injury衰竭阶段Failure丢失阶段Loss终末期肾衰ESKDGFR下降>25%或

Scrx1.5倍>24h尿量<0.5/ml/kg/hx6hGFR下降

>50%

或

Scrx2倍尿量<0.5/ml/kg/hx12hGFR下降

>75%

或Scr3倍或≥4mg/dl尿量<0.3/ml/kg/hx24h或无尿x12h非少尿型少尿型急性肾衰竭的RIFLE分级ARF的诊断思路ARF的诊断思路

临床鉴别：

1.临床资料：⑴病程？⑵尿量：有无夜尿增多史？是否早期出现少尿？⑶贫血情况？

2.实验室检查：⑴Scr变化是否符合急肾衰诊断标准⑵血HB？⑶低钙高磷？⑷指甲肌酐、头发肌酐

3.影像学检查：B超、彩超（符合率90%以上）

4.肾活检病理检查。

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三、是哪种ARF？ARF的诊断思路ARF诊断思路

㈠、肾前性ARF？根本点：肾脏血流灌注不足⑴肾前性因素⑵尿量↓⑶尿比重＞1.020⑷尿渗透压＞500mOsm/L⑸尿钠排泄↓＜20mmol/L⑹血Bun/Scr＞20⑺尿Rt（-）

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鉴别方法：补液实验速尿实验甘露醇实验（废止）ARF的诊断思路ARF的诊断思路

㈡、肾后性ARF？根本点：双侧尿路梗阻⑴临床症状：疼痛？⑵尿量变化：突然无尿，或先少尿与多尿交替后无尿⑶B超：双肾积水（可以有不积水）⑷梗阻因素㈢、肾实质性ARF？ARF的诊断思路ARF的诊断思路

四、哪种肾性ARF？

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肾性ARF常见部位；肾小管、肾间质、肾小球、肾血管临床特点前两者相似，后两者相似。肾小球病变见于：新月体肾炎重症急性肾炎重症感染性肾炎肾血管性病变：小血管炎血栓性微血管病恶性高血压

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肾小管/肾间质性ARF：常有肾缺血/肾中毒/药物过敏等病因

ARF发生迅速（数小时～数天）伴有明显的肾小管功能损害仅有轻度蛋白尿（除NSAID）一般无明显尿沉渣异常ARF的诊断思路ARF的诊断思路

肾小球/肾血管性ARF：常难发现明确病因

ARF发生相对较缓（数周～数月）以肾小球功能损害为明显，肾小管损害不突出（无明显糖尿）常有大量蛋白尿或肾炎综合症ARF的诊断思路ARF的诊断思路

肾活检指征：

ARF原因不明或无法用单一疾病解释临床表现符合ATN，但少尿期＞2周或肾功能持续不恢复怀疑急性过敏性AIN，但临床证据不足在慢性肾脏病基础上肾功能突然恶化ARF的诊断思路ARF的诊断思路

肾活检的意义评价：通常对确诊有决定性意义应注意结合临床分析病理结果有一定局限性：穿刺部位局限穿刺时间受限，ARF病情呈动态变化可能多种病因同时存在ARF的诊断思路ARF的诊断思路

五、导致ARF的病因？

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明确病因有利于制定治疗措施和判断疾病预后。例如：肾前性及肾后性ARF，如能尽早去除病因ARF常可自行恢复。药物过敏或感染相关AIN引起的ARF，去除病因也很重要。急进性肾炎常需强化治疗，而重症急性肾炎除透析外对症治疗即可，二者十分不同。

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六、ARF并发症？影响预后的因素？

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有无并发症或合并症？感染消化道出血心血管并发症少尿型或非少尿型？是否高分解状态？有无可治原发病因？ARF的诊断思路ARF的诊断思路

七、CKD基础上的ARF？ARF的诊断思路A