《中国甲状腺疾病诊治指南》课件

《中国甲状腺疾病诊治指南》

中华医学会内分泌学分会《中国甲状腺疾病诊治指南》甲状腺功能亢进症

华中科技大学同济医学院

附属同济医院

内分泌科张木勋教授《中国甲状腺疾病诊治指南》甲状腺功能亢进症概念甲状腺功能亢进症：甲状腺组织增生、功能亢进、产生和分泌甲状腺激素过多所引起的一组临床综合征，简称甲亢

《中国甲状腺疾病诊治指南》甲状腺功能亢进症概念甲状腺功能亢进症：甲状腺组织增生、功能亢进、产生和分泌甲状腺激素过多所引起的一组临床综合征，简称甲亢。甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）：任何原因引起血循环中甲状腺激素过多，引起甲亢表现。《中国甲状腺疾病诊治指南》甲状腺功能亢进症概念甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）

包括甲状腺滤泡被炎症破坏、滤泡内储存的甲状腺激素过量进入循环引起的甲状腺机能亢进亚急性甲状腺炎安静型甲状腺炎产后甲状腺炎

《中国甲状腺疾病诊治指南》甲状腺功能亢进症病因

甲状腺功能亢进症：

Graves病结节性甲状腺肿伴甲亢(多结节性毒性甲状腺肿)

自主高功能腺瘤（Plummerdisease）碘甲亢垂体性甲亢

HCG相关性甲亢

《中国甲状腺疾病诊治指南》甲状腺功能亢进症病因

甲状腺功能亢进症：

Graves病结节性甲状腺肿伴甲亢(多结节性毒性甲状腺肿)

自主高功能腺瘤（Plummerdisease）碘甲亢垂体性甲亢

HCG相关性甲亢

Graves甲亢最常见，占所有甲亢的85%《中国甲状腺疾病诊治指南》甲状腺功能亢进症临床表现

甲亢：神经过敏、烦躁失眠心悸，心动过速、心律失常乏力、怕热、多汗、体重减轻食欲亢进、大便次数增多或腹泻周期性麻痹（男性）女性月经稀少

《中国甲状腺疾病诊治指南》甲状腺功能亢进症临床表现

甲亢：重症肌无力（1%）淡漠型甲亢：老年患者乏力、厌食抑郁、嗜睡体重减轻

《中国甲状腺疾病诊治指南》甲状腺功能亢进症临床表现甲状腺：

Graves甲亢：弥漫性肿大质软或韧无压痛甲状腺上下极可触及震颤闻及血管杂音

《中国甲状腺疾病诊治指南》甲状腺功能亢进症临床表现甲状腺：

Graves甲亢：弥漫性肿大质软或韧无压痛甲状腺上下极可触及震颤闻及血管杂音结节性甲状腺肿伴甲亢---多结节自主高功能腺瘤---单结节

《中国甲状腺疾病诊治指南》甲状腺功能亢进症临床表现

心血管系统:

心率增快心脏扩大心律失常--早搏、心房纤颤脉压增大少数病例下肢胫骨前皮肤可见粘液性水肿

《中国甲状腺疾病诊治指南》甲状腺功能亢进症临床表现

眼部表现

单纯性眼征—甲状腺激素增多所致的交感神经兴奋性增高、眼肌紧张性增高浸润性眼征—Graves眼病（GO）眶后组织的自身免疫炎症《中国甲状腺疾病诊治指南》甲状腺功能亢进症临床表现眼部表现单纯性突眼—无症状

轻度突眼：突眼度不超过18毫米瞬目减少炯炯发亮上睑挛缩眼裂增宽

《中国甲状腺疾病诊治指南》甲状腺功能亢进症临床表现眼征

浸润性突眼—症状：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降

《中国甲状腺疾病诊治指南》甲状腺功能亢进症临床表现眼征

浸润性眼征—症状：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降

—眼球显著突出突眼度多超过18毫米二侧多不对称少数患者仅有单侧突眼

—眼睑肿胀，结膜充血水肿

—眼球活动受限，严重者眼球固定

—眼睑闭合不全

《中国甲状腺疾病诊治指南》甲状腺功能亢进症实验室检查

血清TSH和甲状腺激素测定

sTSH或uTSH测定是诊断甲亢的首选检查指标，可作为单一指标进行甲亢筛查。

甲亢：降低（＜0.1mU/L)

但垂体性甲亢不降低或升高

《中国甲状腺疾病诊治指南》甲状腺功能亢进症实验室检查

血清TSH和甲状腺激素测定

T3，T4：反映功能的良好指标，测定方法稳定。在甲状腺激素结合蛋白（TBG）稳定的情况下可良好反映甲状腺功能状态。

《中国甲状腺疾病诊治指南》甲状腺功能亢进症实验室检查

血清TSH和甲状腺激素测定

T3，T4：是反映功能的良好指标，测定方法稳定。在甲状腺激素结合蛋白（TBG）稳定的情况下可良好反映甲状腺功能状态影响TBG的因素

妊娠服用雌激素

《中国甲状腺疾病诊治指南》甲状腺功能亢进症实验室检查

血清TSH和甲状腺激素测定

T3，T4：是反映功能的良好指标，测定方法稳定。在甲状腺激素结合蛋白（TBG）稳定的情况下可良好反映甲状腺功能状态影响TBG的因素妊娠雄激素服用雌激素糖皮质激素低蛋白血症《中国甲状腺疾病诊治指南》甲状腺功能亢进症实验室检查

血清TSH和甲状腺激素测定

FT3、FT4：测定方法相对不太稳定有影响TBG的因素时选用

《中国甲状腺疾病诊治指南》甲状腺功能亢进症实验室检查

血清TSH和甲状腺激素测定

FT3、FT4：测定方法相对不太稳定有影响TBG的因素时选用

妊娠肝病服用雌激素肾病糖皮质激素《中国甲状腺疾病诊治指南》甲状腺功能亢进症实验室检查

甲状腺自身抗体

TRAb(TSH受体抗体）：有商业药盒

TSAb（甲状腺剌激抗体）：测定复杂

《中国甲状腺疾病诊治指南》甲状腺功能亢进症实验室检查

甲状腺自身抗体

TRAb(TSH受体抗体）：有商业药盒

TSAb（甲状腺剌激抗体）：测定复杂可作为病因诊断判断预后停药指标预测新生儿甲亢

《中国甲状腺疾病诊治指南》甲状腺功能亢进症实验室检查

131I摄取：不作常规检查与亚甲炎、产后甲状腺炎、碘甲亢鉴别《中国甲状腺疾病诊治指南》甲状腺功能亢进症实验室检查

131I摄取：一般情况下不需要与亚甲炎、产后甲状腺炎、碘甲亢鉴别

Graves甲亢亚甲炎结节性甲肿伴甲亢产后甲状腺炎高功能腺瘤碘甲亢《中国甲状腺疾病诊治指南》甲状腺功能亢进症实验室检查

同位素显像—甲状腺结节性质判定

《中国甲状腺疾病诊治指南》甲状腺功能亢进症实验室检查

同位素显像—甲状腺结节性质判定高功能腺瘤,结节热结节《中国甲状腺疾病诊治指南》甲状腺功能亢进症实验室检查

同位素显像—甲状腺结节性质判定高功能腺瘤、结节无功能者热结节冷结节《中国甲状腺疾病诊治指南》甲状腺功能亢进症诊断

Graves甲亢：临床甲亢表现甲状腺弥漫性肿大

T3、T4↑TSH↓

或伴有突眼、胫前粘液性水肿等

《中国甲状腺疾病诊治指南》甲状腺功能亢进症诊断

结节性甲肿伴甲亢：有甲状腺肿病史临床甲亢表现甲状腺结节性肿大

T3、T4↑，TSH↓

中老年病人多见扫描可见多发热结节或冷热结节

《中国甲状腺疾病诊治指南》甲状腺功能亢进症诊断

自主功能性腺瘤：甲状腺单结节直径一般在4cm以上临床甲亢表现

T3、T4↑，TSH↓

甲扫：腺瘤部位热结节其余部位显影淡或不显影

《中国甲状腺疾病诊治指南》甲状腺功能亢进症鉴别诊断

亚甲炎：有发热等全身症状甲状腺肿大疼痛（放射）

T3、T4↑、TSH↓

131I摄取↓对激素治疗有特殊效果《中国甲状腺疾病诊治指南》甲状腺功能亢进症鉴别诊断

安静型甲状腺炎：甲状腺无痛性肿大病程呈甲亢-甲减-正常过程甲亢阶段：T3、T4↑

131I摄取↓甲减阶段：T3、T4↓

131I摄取↑《中国甲状腺疾病诊治指南》甲状腺功能亢进症鉴别诊断

桥本甲状腺炎桥本氏甲亢：兼有桥本和甲亢临床表现与Graves甲亢相似但甲状腺质地较韧血清TgAbT和TPOAb高滴度对抗甲状腺药物治疗反应敏感

《中国甲状腺疾病诊治指南》甲状腺功能亢进症鉴别诊断

桥本甲状腺炎桥本氏甲亢：兼有桥本和甲亢临床表现与Graves甲亢相似但甲状腺质地较韧血清TgAbT和TPOAb高滴度对抗甲状腺药物治疗反应敏感桥本假性甲亢(桥本一过性甲亢）：破坏引起甲亢一过性

131I摄取降低《中国甲状腺疾病诊治指南》甲状腺功能亢进症治疗

一般治疗：注意休息补充足够热量和营养、糖、蛋白质和B族维生素失眠较重者可给镇静安眠剂心悸明显者给β受体阻滞剂《中国甲状腺疾病诊治指南》甲状腺功能亢进症治疗

针对甲亢治疗：抗甲状腺药物

131I

手术《中国甲状腺疾病诊治指南》甲状腺功能亢进症治疗

抗甲状腺药物—

他巴唑丙基硫氧嘧啶（PTU）适应症：病情轻甲状腺轻中度肿大年龄在20岁以下妊娠甲亢年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术者《中国甲状腺疾病诊治指南》Graves甲亢的治疗他巴唑MMI10-15mgtidPTU100-150mgq8h4-6周甲功正常减MMI10mg每4-8周减MMI5-10mg抗甲状腺药物—使用方法《中国甲状腺疾病诊治指南》Graves甲亢的治疗他巴唑MMI2.5-10mgq.d1.5-2年

维持剂量抗甲状腺药物—使用方法《中国甲状腺疾病诊治指南》甲状腺功能亢进症治疗

抗甲状腺药物规律治疗1.5-2年以上

《中国甲状腺疾病诊治指南》甲状腺功能亢进症治疗

抗甲状腺药物规律治疗1.5-2年以上评估后决定是否停药

《中国甲状腺疾病诊治指南》甲状腺功能亢进症治疗

抗甲状腺药物规律治疗1.5-2年以上评估后决定是否停药

甲状腺明显缩小及TSAb阴性者停药后复发率低停药时甲状腺仍较大或TSAb阳性者停药后复发率高

《中国甲状腺疾病诊治指南》甲状腺功能亢进症治疗

抗甲状腺药物规律治疗2年以上评估后决定是否停药

甲状腺明显缩小及TSAb阴性者停药后复发率低停药时甲状腺仍较大或TSAb阳性者停药后复发率高故对此类患者应再延长治疗

《中国甲状腺疾病诊治指南》抗甲状腺药物治疗甲状腺制剂对甲亢的缓解率无影响可用于抗甲状腺药物治疗过程中出现甲状腺功能低下甲状腺进一步增大

《中国甲状腺疾病诊治指南》甲状腺功能亢进症抗甲状腺药物常见副作用：粒细胞减少—一般不需要停药，减少抗甲状腺药物，加用一般升白细胞药物皮疹—抗组织胺药物皮疹严重应停药

《中国甲状腺疾病诊治指南》甲状腺功能亢进症抗甲状腺药物严重副作用粒细胞缺乏—危及生命通常发生在最初大剂量治疗的2-3个月内再次用药的1个月内预防—在治疗早期应每周查白细胞一次，若白细胞少于2.5×109/L，中性粒细胞少于1.5×109/L应考虑停药

《中国甲状腺疾病诊治指南》甲状腺功能亢进症抗甲状腺药物严重副作用：粒细胞缺乏—危及生命通常发生在最初大剂量治疗的2-3个月内再次用药的1个月内预防—在治疗早期应每周查白细胞一次，若白细胞少于2.5×109/L，中性粒细胞少于1.5×109/L应考虑停药告知病人—用药过程中如果出现咽痛、发热、全身不适等症状应迅速到医院检查《中国甲状腺疾病诊治指南》甲状腺功能亢进症抗甲状腺药物

粒细胞缺乏治疗—立即停用抗甲状腺药物禁止使用其他抗甲状腺药物采取无菌隔离措施广谱抗生素皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子（rhG-CSF）2-5mg/kg.d，或重组人粒细胞－巨噬细胞集落刺激因子（rhGM-CSF）3-10μg/kg.d，白细胞恢复正常后即停用《中国甲状腺疾病诊治指南》甲状腺功能亢进症治疗

抗甲状腺药物

PTU特异性副作用—抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）多数病人无临床表现，仅部分呈ANCA相关性小血管炎发热肌肉关节疼痛肺和肾损害多见于中青年女性处理：停用后多可恢复少数重症需大剂量激素和免疫抑制剂治疗建议：有条件者在PTU治疗前测定ANCA抗体并在治疗过程中监测尿常规及ANCA抗体《中国甲状腺疾病诊治指南》甲状腺功能亢进症治疗

抗甲状腺药物

肝损害：发生率低（0.1%-0.2%）他巴唑主要引起胆汁郁积

PTU肝细胞损害

轻者停药后可恢复重症可引起肝坏死

《中国甲状腺疾病诊治指南》甲状腺功能亢进症治疗

手术：适应症—中重度甲亢长期药物治疗无效或停药后复发甲状腺较大结节性甲状腺肿伴甲亢自主性高功能腺瘤疑及与甲状腺癌并存者儿童甲亢用抗甲状腺药物治疗效果差者妊娠甲亢需大剂量抗甲状腺药物方能控制症状者可在妊娠中期进行手术治疗《中国甲状腺疾病诊治指南》甲状腺功能亢进症治疗

手术：手术方式一侧甲状腺全切另一侧次全切，留4-6g甲状腺组织也可行双侧甲状腺次全切除每侧留2-3g甲状腺组织

《中国甲状腺疾病诊治指南》甲状腺功能亢进症治疗

手术：手术方式一侧甲状腺全切另一侧次全切，留4-6g甲状腺组织也可行双侧甲状腺次全切除每侧留2-3g甲状腺组织并发症甲状旁腺功能低下喉返神经损伤有经验者—↓1%

《中国甲状腺疾病诊治指南》甲状腺功能亢进症治疗

手术：手术方式一侧甲状腺全切另一侧次全切，留4-6g甲状腺组织也可行双侧甲状腺次全切除每侧留2-3g甲状腺组织并发症甲状旁腺功能低下喉返神经损伤甲减

《中国甲状腺疾病诊治指南》甲状腺功能亢进症甲状腺危象诱因—感染、手术、创伤、精神刺激及131I治疗

《中国甲状腺疾病诊治指南》甲状腺功能亢进症甲状腺危象诱因—感染、手术、创伤、精神刺激及131I治疗临床表现—高热或过高热大汗心动过速（140次/分以上）烦躁，焦虑不安，谵妄恶心，呕吐，腹泻严重患者可有心衰、黄疸休克及昏迷《中国甲状腺疾病诊治指南》甲状腺功能亢进症甲状腺危象诊断—主要靠临床表现综合判断高度疑似病例按危象处理

《中国甲状腺疾病诊治指南》甲状腺功能亢进症甲状腺危象治疗：一般治疗：去除诱因注意保证足够热量及液体补充，每日补充液体3000-6000ml

高热者积极降温，必要时进行人工冬眠有心衰表现者使用洋地黄及利尿剂《中国甲状腺疾病诊治指南》甲状腺功能亢进症甲状腺危象治疗：

特异治疗：1.大剂量抗甲状腺药物丙基硫氧嘧啶，首剂600mg口服或经胃管注入，继用200mg，q8h

或他巴唑首剂60mg口服继用20mg，q8h

《中国甲状腺疾病诊治指南》甲状腺功能亢进症甲状腺危象治疗：特异治疗：2.碘抗甲状腺药物1小时后使用复方碘溶液（Lugol液）5滴，1次/6小时或碘化钠1.0g，溶于500ml液体中静点每日1-3g

3.糖皮质激素地塞米松2mg，每6小时一次

《中国甲状腺疾病诊治指南》甲状腺功能亢进症甲状腺危象治疗：特异治疗：4.心得安—无心衰者40-80mg，每6小时一次有心衰者禁用经上述治疗有效者病情在1-2天内明显改善，一周内恢复，此后渐减量碘剂及地塞米松直至停药《中国甲状腺疾病诊治指南》浸润性突眼治疗

一般治疗：高枕卧位限制钠盐及使用利尿剂保护眼睛-戴有色眼镜眼药睡眼时可用眼罩或盐水纱布

《中国甲状腺疾病诊治指南》浸润性突眼治疗

一般治疗：高枕卧位限制钠盐及使用利尿剂保护眼睛-戴有色眼镜眼药睡眼时可用眼罩或盐水纱布突眼明显，有明显充血、水肿等可采用以下措施治疗《中国甲状腺疾病诊治指南》浸润性突眼治疗

1.糖皮质激素：强的松40-80mg/d，

2-4周然后逐渐减量