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文档简介

病历调查委托书编号:________________一、协议概述第一条协议目的甲乙双方本着平等互利、诚实信用的原则,就甲方委托乙方进行病历调查一事达成如下协议。第二条协议内容1.甲方委托乙方对特定病历进行调查,乙方接受委托,同意按照甲方要求进行调查。2.乙方在调查过程中应遵守国家法律法规,尊重患者隐私,确保调查结果的客观、真实、准确。第三条协议期限本协议自双方签字之日起生效,有效期为____年。二、甲乙双方的权利与义务第一条甲方权利与义务a.甲方有权要求乙方按照协议约定进行调查。b.甲方应向乙方提供必要的调查资料和相关信息。c.甲方应支付乙方调查费用。d.甲方应保证提供的信息真实、准确、完整。第二条乙方权利与义务a.乙方应按照甲方要求进行调查,确保调查结果的客观、真实、准确。b.乙方应保守甲方提供的病历资料和相关信息,不得泄露给任何第三方。c.乙方应按时完成调查任务,并向甲方提交调查报告。d.乙方应遵守国家法律法规,尊重患者隐私。三、调查方法与程序第一条调查方法a.乙方将采用查阅病历、访谈相关人员、收集相关资料等方式进行调查。b.乙方在调查过程中应确保调查方法的合法性和合理性。c.乙方应尊重患者隐私,不得泄露患者个人信息。第二条调查程序a.乙方在接到甲方委托后,应在____个工作日内完成调查准备工作。b.乙方在调查过程中应与甲方保持沟通,及时汇报调查进展情况。c.乙方在调查结束后,应在____个工作日内向甲方提交调查报告。四、费用及支付方式第一条费用a.乙方调查费用为人民币____元。b.费用包括但不限于调查人员费用、资料收集费用、差旅费用等。第二条支付方式a.甲方应在签订本协议后____个工作日内支付乙方调查费用。b.甲方支付费用后,乙方应向甲方开具正规发票。五、保密条款第一条保密义务a.甲乙双方对本协议内容以及调查过程中获取的病历资料和相关信息负有保密义务。b.任何一方不得泄露、复制、传播或以其他方式使用对方提供的保密信息。第二条违约责任a.如一方违反保密义务,导致对方遭受损失的,应承担相应的法律责任。b.违约方应赔偿对方因此遭受的全部损失。六、争议解决第一条争议解决方式a.双方在履行本协议过程中发生的争议,应友好协商解决。b.如协商不成,任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。第二条诉讼管辖a.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。b.任何一方提起诉讼,均应向协议签订地人民法院提起。七、其他第一条本协议一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。第二条本协议未尽事宜,由甲乙双方另行协商解决。甲方代表签字:__________

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