护理评估技能实训 课件 模块二 项目二任务一 头部评估

护理评估护理技能实训系列教材头部评估目录CONTENTS目的01准备02实施03问题探究04目的01........................................................目的评估头颅、眼、耳、鼻、口情况发现与护理问题相关的阳性体征准备02........................................................【准备】1.护士准备衣帽整洁，洗手，戴口罩。2.物品准备尺子、手电筒、纸、笔。3.环境准备室内空气清新，自然光线充足，温度适宜。实施03........................................................【实施】01以视诊为主，配合触诊与嗅诊核对解释核对床号、

姓名、腕带，向病人及家属解释

再次核对安置体位自然光线充足，协助病人安置舒适的坐位........................................................【实施】02检查头颅视诊：头颅大小、外形、有无畸形与异常运动•触诊：拨开头发，触诊头颅有无压痛、包块、瘢痕、损伤等•测量头围：以软尺自眉间绕到颅后，通过枕骨粗隆进行测量（图2-19）（图2-19）........................................................【实施】03检查眼睛•眉毛：有无稀疏、脱落•眼的功能：包括视力、视野、色觉等•视力：检查顺序为先左后右。在距离视力表5m处用远距离视力表检查远视力，在距视力表33cm处用近距离视力表（图2-20）图2-20近距离视力表评估........................................................【实施】04检查眼睛•视野：可用面对面对比法及利用视野计法，作精确视野测定（图2-21）图2-21视野检查•色觉：在自然光线下，让病人在距0.5m处读出色盲表上的彩色数字或图像•眼睑：注意眼睑皮肤、形状和运动，尤其是上睑是否下垂，闭合有无障碍等........................................................【实施】05检查眼睛•结膜与巩膜：用示指和拇指捏起上睑中部边缘，嘱病人向下看，此时轻轻向前下方牵拉，然后示指向下压迫睑板上缘，拇指将睑缘向上捻转，即可将上睑翻开检查上睑结膜（图2-22A）。嘱病人向上看，拇指置于眼眶下缘将眼睑向下拉，即可将巩膜与下睑结膜显露出来检查下睑结膜（图2-22B）A.翻开上睑；B.下拉下睑图2-22结膜与巩膜评估........................................................【实施】06•角膜：用笔形手电由角膜斜方照射进行视诊•虹膜与瞳孔：观察虹膜的颜色、形状、纹理及清晰度。瞳孔检查时注意以下几方面。①瞳孔形状和大小：需在自然光线下观察（图2-23）。

图2-23瞳孔形状和大小评估检查眼睛........................................................【实施】07②对光反射：用笔形手电从斜方照入瞳孔，观察瞳孔收缩情形•直接对光反射：用光源照射受检瞳孔时，瞳孔立即缩小，移去光源后迅速复原

•间接对光反射：用光源照射一侧瞳孔时，对侧未受照射瞳孔也立即缩小（图2-24）图2-24对光反射评估检查眼睛........................................................【实施】08③调节与会聚反射：嘱病人注视1m远以外护士的示指，然后将示指迅速移近距眼球10cm左右处，观察两侧瞳孔是否缩小（图2-25A）。重复上述检查，且示指缓慢移近病人眼球，观察其两侧眼球是否同时向内聚合（图2-25B）检查眼睛图2-25调节与会聚反射评估调节反射；B.会聚反射........................................................【实施】09•眼球运动检查：与病人面对面相距为50～60cm而坐，嘱病人头部固定。护士以示指为目标让病人在6个方向上凝视，一般顺序是左→左上→左下→右→右上→右下（图2-26）图2-26眼球运动检查检查眼睛........................................................【实施】10•眼球震颤：嘱病人头部不动，眼球随护士手指（约离开眼30cm）所示方向（垂直、水平）运动数次，观察眼球是否出现一系列有规律的快速往返运动检查眼睛........................................................【实施】11检查耳部•耳郭：观察并触诊耳郭有无畸形、结节、触痛、红肿、血肿•外耳道：嘱病人头部转向右侧，护士右手拇指放在其左耳屏前向前牵拉，示指和中指将耳郭向后下方牵拉（成人向后上方，儿童向后下方），左手持手电观察外耳道有无红肿、溢液、牵拉痛，耳道是否通畅，有无耵聍、异物、新生物、畸形。换手检查右侧（图2-27）图2-27外耳道检查........................................................【实施】12•乳突：观察耳郭后方皮肤有无红肿，触诊乳突有无压痛，先左后右（图2-28）

•听力：嘱病人闭目，手指堵塞一侧耳道，护士持手表或以拇指、示指互相摩擦，以1m以外逐渐移近病人耳部，直到其听到声音为止，测量距离。同法查另一耳（图2-29）图2-28乳突检查检查耳部图2-29听力检查........................................................【实施】13检查鼻部•鼻的外形：观察病人鼻部皮肤颜色、鼻外形有无改变，有无充血、肿胀、皮损、鼻骨折和畸形（歪鼻、鞍鼻、塌鼻）；触诊鼻部皮肤是否增厚、变硬、触痛，双侧鼻骨是否对称，有无移位，从上向下触诊鼻梁........................................................【实施】14检查鼻部•鼻翼扇动：观察病人有无吸气时鼻孔张大、呼气时鼻孔回缩现象•鼻前庭和鼻中隔：嘱病人略抬头，护士用左手拇指抬起其鼻尖，右手持电筒观察有无鼻出血、鼻腔黏膜有无充血、肿胀、渗出、糜烂、皲裂、新生物，鼻中隔有无偏曲、穿孔。用手指压闭一侧鼻翼，嘱病人呼吸，判断鼻道通气状况。同法检查另一侧（图2-30）图2-30鼻前庭和鼻中隔检查........................................................【实施】15•鼻旁窦额窦：一手扶持病人枕部，用另一拇指或示指置于眼眶上缘内侧用力向后向上按压（或以双手固定于病人头部，双手拇指置于眼眶上缘内侧向后向上按压），询问有无压痛，双侧有无区别。也可用右手中指指腹叩击该区，询问有否叩击痛（图2-31）图2-31额窦检查A.按压；B.叩击检查鼻部........................................................【实施】16筛窦：用双手固定于病人两侧耳后，双侧拇指分别置于鼻根部与眼内眦之间向后按压（图2-32）图2-32筛窦检查检查鼻部........................................................【实施】17上颌窦：护士用双手固定于病人两侧耳后，拇指分别置于病人左右颧部向后按压。也可用右手中指指腹叩击颧部（图2-33）图2-33上颌窦检查A.按压；B.叩击检查鼻部........................................................【实施】18检查口咽部•口唇：观察口唇有无苍白、发红、发绀、皲裂、疱疹、斑片、口角糜烂、口唇肥厚及溃疡等•口腔黏膜、牙、牙龈、舌：在自然光线或手电筒照明下观察口腔黏膜颜色、有无溃疡、出血点、色素沉着、充血、肿胀、斑疹等，检查口底黏膜和舌底部。注意牙齿颜色，有无缺齿、义齿、龋齿、残根，牙龈有无水肿、出血、溢脓、色素沉着、铅线等。观察舌的外形、颜色，有无干燥、肿大、裂纹、舌乳头肿胀、舌震颤等........................................................【实施】19检查口咽部•咽部及扁桃体：嘱病人取坐位，头略后仰，口张大并发“啊”音，用压舌板在舌的前2/3与后1/3交界处迅速下压，此时软腭上抬，在照明的配合下观察软腭、腭垂、软腭弓、扁桃体、咽后壁等（图2-34）图2-34咽部及扁桃体检查问题探究04........................................................【问题探究】01女，35岁，鼻部出现红色斑块，病变高于皮肤表面并向两侧面颊扩展，呈碟状。首先考虑 A.日光性皮炎 B.风湿性二尖瓣狭窄 C.酒渣鼻 D.系统性红斑狼疮 E.鼻窦炎........................................................【问题探究】02男，2周岁，在相当于第二磨牙的颊粘膜处出现帽针头大小白色斑点，周围有红晕，最可能为 A.维生素B2缺乏 B.白色念珠菌感染 C.复发性口疮 D.流行性腮腺炎 E.麻疹早期........................................................【问题探究】03张小姐，34岁，自诉晚上开空调睡觉时受凉，右侧眼睑闭合障碍，其可能原因为 A.动眼神经麻痹 B.面神经麻痹 C.甲状腺功能亢进症 D.先天性上睑下垂 E.重症肌无力........................................................【问题探究】04王爷爷，男，65岁，既往有白内障病史。自诉半天前开始头痛，血压升高，检查发现双侧瞳孔扩大，最有可能为 A.吗啡反应 B.青光眼绝对期 C.有机磷农药中毒 D.脑