护理评估技能实训 课件 模块3 心理与社会评估

护理评估护理技能实训系列教材认知、情绪与情感评估目录CONTENTS目的01准备02实施03问题探究04目的01准备02实施03........................................................认知评估认知（cognition）：是指个体推测和判断客观事物的心理过程，是在对经验及有关线索分析的基础上形成的对信息的理解、分类、归纳、演绎以及计算。注意记忆语言定向力思维........................................................注意评估通过观察病人对周围环境的变化指派任务让病人完成，关注其执行的专注程度........................................................记忆评估短时记忆∶让病人重复一句话或一组由5～7个数字组成的数字串长时记忆∶让病人说出当天进食的食品、

家人的姓名或叙述其孩童时代心理测量法量表评定法韦氏记忆量表中国临床记忆量表........................................................思维评估思维形式：包括概念化能力、理解力、洞察力、判断力、推理能力等，其中推理是临床最常用的思维能力评估指标。护士可根据病人的年龄特征和认知特点提出相关问题，如让病人解释一种白然现象的形成过程。也可借用推理测验对病人的推理能力进行系统评估。思维内容：可通过询问病人"周围的人，如你的同事或家人对你的态度如何?""有没有人对你不友好，对你喑中使坏?""外界有没有东西能影响或控制你的思维或行动?"等问题评估其思维内容是否正常。........................................................语言评估

命名复述阅读自发性语言书写........................................................定向力评估时间定向力“今天是周几啊？现在是什么季节啊？现在几点了？”空间定向力“我站在你的左边还是右边?床头桌在什么方向？”人物定向力“您叫什么名字？身边的这个女士（家属）是您的什么人？”地点定向力“您能告诉我您现在在什么地方吗？”........................................................认知评估方法心理测量法量表评定法观察法会谈法........................................................常用认知评估问卷简易精神状态量表（mini-mentalstateexamination，MMSE)

应用最广，但对轻度认知损害敏感度相对差长谷川痴呆量表（Hastgawadementiascale，HDS)蒙特利尔认知评估量表（Montrealcognitiveassessment,MoCA)

较MMSE，对识别轻度认知损害的敏感度和特异度更高老年认知功能减退知情者问卷（informantquestionnaireoncognitive

declineintheelderly，IQCODE）适合早期患者认知状态简易认知评估量表（Mini-Cog）用于急性期认知功能筛查美国国立神经疾病和卒中研究院-加拿大卒中网5-min测验（NationalInstitutesof

NeurologicalDisordersandStroke-CanadianStrokeNetworkNINDS-CSN）牛津认知筛查量表（Oxfordcognitivescreen，OCS）........................................................常用认知评估问卷........................................................认知评估问卷比较表3-1-4认知障碍常用筛查量表（针对于卒中患者）筛查量表完成耗时/min划界值敏感度特异度是否适用于失语症是否在低教育人群中验证MMSE≤10<27/300.710.85否是MoCA≤10<22/300.840.78否是NINDS-CSN5-min测验≤5V6或7/120.820.67是否IQCODE≤10>52/800.810.83是否OCS≤20因不同的子测验而异0.45-0.940.69-0.98是否注：NINDS-CSN：美国国立神经疾病和卒中研完院-加拿大卒中网;IQCODE：老年认知功能减退知情者问卷；OCS；牛津认知筛查量表........................................................情绪与情感情绪与情感（emotionsandfeelings）：是个体对客观事物是否满足自己的需求而产生的态度体验。当需求获得满足产生积极的情绪情感;反之则导致消极的情绪情感。正性情绪与情感：能提高大脑及整个神经系统活动的张力，充分发挥机体的潜能，还能增强机体抵抗力，更有效地适应环境，减少疾病发生的机会，即使患有某种疾病，也有利于康复。负性情绪与情感：通过神经、内分泌和免疫等一系列中介机制，影响人体组织器官的生理功能，甚至引起组织器官的器质性病理改变，导致心身疾病，如长期紧张和焦虑可引起高血压、冠心病和消化性溃疡等疾病。........................................................常见的异常情绪与情感焦虑√恐惧易激惹抑郁√情绪高涨情绪不稳........................................................情绪与情感的评估方法会谈法01观察法02医学测量法03量表评定04........................................................常用的评估问卷评定量表是评估情绪与情感较为客观的方法，根据需要选择适宜的情绪情感测评量表

常用的量表：Avillo情绪情感形容词检表Zung焦虑自评量表（self-ratinganxietyscale，SAS）Zung抑郁自评量表（ZungSelf-ratingDepressionScale，SDS）医院焦虑抑郁量表（hospitalanxietyanddepressionscale，HADS）汉密顿焦虑量表（Hamiltonanxietyscale，HAMA）汉密尔顿抑郁评分量表（theHamiltonDepressionRatingScale，HDRS）健康问卷9项量表（PatientHealthQuestionnaire，PHQ-9）流行病学研究中心抑郁量表（CenterofEpidemiologicalStudies-depressionScale，CES-D）老年抑郁评级量表(TheGeriatricDepressionScale，GDS)问题探究04........................................................【问题探究】01患者，女性，31岁，因乳腺癌行全麻左乳切除+淋巴结清扫术，术后终日以泪洗面，卧床，不愿起身，不敢照镜子，下列哪一项不是评估时需要特别关注的问题

A.职业类型B.自我概念C.判断能力D.家庭支持E.情绪反应........................................................【问题探究】02患者，男性，45岁，甲状腺癌术后，随访时家属告知其终日情绪低落，闷闷不乐，做什么事情都没有兴趣，食欲差，不爱活动，经常主诉头晕、乏力，下列最符合患者目前状态的心理问题可能是

A.焦虑B.抑郁C.认识功能低下D.谵妄E.情感淡漠........................................................【问题探究】03患者男性76岁，既往高血压、冠心病，因感染性休克入住ICU，病情稳定后转入病房，夜间患者出现大喊大叫，自行拔出胃管及输液管路，并诉家人要来接他回家，询问其姓名及所在地点，无法准确告知，患者目前最可能出现的问题是

A.焦虑B.抑郁C.注意力受损D.谵妄E.痴呆感谢您的聆听THANKYOUFORLISTENING护理评估护理技能实训系列教材自我概念、个性、应激与应对评估目录CONTENTS目的01准备02实施03问题探究04目的01准备02实施03........................................................自我概念自我概念（self-concept）：是人们通过对自己的内在和外在特征，以及他人对其反应的感知与体验而形成的对自我的认识与评价，是每个人在与其心理、社会环境的相互作用过程中形成的动态的、评价性的"自我体像"。自我概念的组成：自我认同社会认同自尊个人的体像

........................................................自我概念紊乱的高危人群因疾病或外伤导致身体某一部分丧失∶如女性乳房或子宫切除术等因疾病或创伤导致容颜或体表外形变化;如关节炎、颌面部手术、烧伤等。特殊治疗或不良反应∶如因药物不良反应出现脱发或第二性征改变等。生理功能障碍;如脑血管意外、瘫痪、癌症等。神经肌肉障碍∶如帕金森病、脊髓灰质炎、多发性硬化病。性生殖系统疾病或功能障碍∶如绝经、流产、性病、不育症等。感知觉或沟通功能缺陷∶如视、听觉障碍、感觉异常、孤独症或口吃等。心理生理障碍或精神疾病∶如神经性畏食、酗酒、药物成瘾、抑郁症、精神分裂症等。过度肥胖或消瘦。其他∶偶发事件、危机、衰老、角色改变如失业、退休等。自我概念紊乱的高危人群........................................................常用的评估方法--观察法（1）外表：是否整洁，穿着打扮是否得体，身体各部位有无异常（2）非语言行为：交谈时是否与有目光交流，面部表情，回避行为；

（3）语言行为：“我真没用”“我就是家庭的累赘”等语言（4）情绪状态：是否有无焦虑、抑郁等不良情绪........................................................常用的评估方法--会谈法（1）体像：您能描述一下您自己吗？您最喜欢自己的哪些方面？希望自己哪些方面做出改变？（2）社会认同：您生活中最重要的人有哪些？他们随时可以和您交流吗？（3）自我认同与自尊：哪些个人的成就最令您满意，您对未来有什么计划和打算？您的健康状况的改变，对您会有哪些影响，您认为这些改变会使别人对您的看法有何改变？（4）自我概念的现存与潜在的威胁：哪些情形会让你觉得平静和安全，何些情形会令您感到不适和焦虑？........................................................常用的评估方法--投射法适用于儿童等不能很好地理解和回答问题的病人，其具体方法是让病人画自画像并对其进行解释，以此了解病人对其体像改变的认识与体验。........................................................常用的评估方法--量表评定量表测定法：Rosenberg自尊量表

田纳西自我概念量表（TennesseeSelf-ConceptScale，TSCS）

Pierr-Harries儿童自我概念量表（Pierr-HarriesChildren's

Self-ConceptScale，PHCSS）

Michigan青少年自我概念量表等........................................................个性（personality）概念：具有一定倾向性心理特征的总和，个性既有生物学属性，又有社会属性。人

的个性心理特征主要指性格。

整体性

独特性

稳定性

社会性“人的鲜明特征是他个人的东西，从来不曾有一个人和他一样，也永远不会再有这样的一个人。”——奥尔波特常用的评估方法--观察法及会谈法等观察法：个体的言行、情感、意志的外部表现，如感情外露还是内藏，意志坚强还是脆弱等。会谈法：“一般你面对困难时采取什么样的态度和行为？”“你做事情和作决定是独立完成还是依

赖他人？”“遇到不开心的事，你是喜欢说出来还是闷在心里？”作品分析法：利用日记、书信、画作等，分析其对事物所持观点、态度。

多适用于不便或无法与病人直接进行沟通或直接沟通

效果不佳的场景。常用的评估方法--量表评定常用量表：艾森克人格问卷（EPQ）

明尼苏达多项人格测验（MMPI）

卡特尔16因素人格测验（16PF）投射法：

罗夏墨迹测验

主题统觉测验........................................................应激与应对应激（stress）：当个体面临或觉察到环境变化对机体有威胁或挑战时，作出的适应性和应对性反应的过程。心理应激系统模型示意图........................................................应激源的类型寒冷、炎热噪声、空气污染生活环境改变环境性应激源战争动乱家庭功能失调经济困难职业压力角色改变文化差异社会文化性应激源心理冲突心理挫折心理性应激源疲劳、饥饿、失眠、外伤、手术、疾病生理性应激源应激源（stressors）：凡能够引起个体产生应激的各种因素。........................................................应对方式应对方式（coping）：又称应付，是个体对生活事件以及因生活事件而出现的自身不稳定状态所采取的认知和行为措施。情感性应对问题式应对为解决自身情境反应的应对活动，指向的是应激反应回避或忽视应激源，以处理由应激所致的情感问题为直接解决事件或改变情境的应对活动，指向的是应激源寻求排除或改变应激源所致影响的方法以处理导致应激的情境本身。........................................................常见的评估方法---会谈法会谈法：最常用的方法（1）应激源：“目前让您感到有压力的事件有哪些？”“近来您的生活有哪些改变？”等问题了解其近1年内是否经历过重大的生活事件和日常生活困扰。（2）应对方式：“通常您采取什么方式缓解紧张或压力？”“这样做的效果如何？”“这次生病对您有什么影响吗？了解病人以往对应激事件常采用的应对方式及其效果、目前所面临的应激事件的反应及应对情况。（3）社会支持：“当您遇到困难时，能否感受到家人和朋友的支持？”“您对家人、亲友或同事的帮助是否满意？”（4）应激反应：“您最近食欲怎么样”“有没有身体的其他不适？”“有没有莫名的烦躁感？”“有没有做事提不起兴趣，效率低或无法集中精神做事？”“当您感觉自己有压力时，您一般采取什么方式来处理？”“您会采用吸烟、酗酒、摔打东西等行为吗？”........................................................常见的评估方法---评定量表应激源量表：

社会再适应评定量表

生活事件量表

住院病人压力评定量表应对方式量表：

Jaloviee应对方式量表

简易应对方式问卷

特质应对方式问卷

医学应对方式问卷社会支持量表：

社会支持评定量表

领悟社会支持量表........................................................常见的评估方法---观察法食欲不振、胃痛、疲乏、失眠、头痛；呼吸加快、过度通气、气短；全身肌肉紧张、颤抖、重复某一动作等表现压力性生理反应感知能力与记忆力下降、思维紊乱等压力性心理反应焦虑、愤怒、抑郁等;有无自杀或暴力倾向与行为压力性情绪反应。........................................................常见的评估方法---观察法应激源量表：

社会再适应评定量表

生活事件量表

住病人压力评定量表等应对方式量表：常用的有Jaloviee应对方式量表

简易应对方式问卷

特质应对方式问卷

医学应对方式问卷等。社会支持量表：肖水源等（1993）编制的社会支持评定量表

领悟社会支持量表........................................................常见的评估方法---医学检测法血压、心率、皮肤温度、心电图、肌电图、脑电波和脉搏波等压力的生理电信号检测及唾液皮质醇水平等检测等，目前其在临床护理心理评估中的应用仍较少，更多用于临床的研究。可穿戴设备中内置的位置、声音、加速度等多种传感器及移动生理信号采集系统实现非接触式精神心理压力评估技术。........................................................案例分析某病人，女，62岁，和老伴白手起家，创办了一家大型公司。三年前老伴被诊断为晚期肺癌，其不惜重金尝试各种治疗方案但未能阻止病情的进展，老伴于一年后离世。病人对此特别懊悔，自责忙于事业而忽略老伴的身体，常回忆以往的经历，记忆力明显下降。半年前病人体检时发现肺部结节，医生建议定期复查，子女因担心病人紧张，未告知。病人无意间发现检查结果，认为自己已病入膏肓，常暗自流泪、不思饮食、夜间失眠，体重明显下降，子女发现后，反复向病人解释，而体重下降，乏力等症状使病人对自己的猜测坚信不疑，并进一步出现腹胀、进食困难、胸闷等症状，一日夜间入厕突发跌倒，出现短暂意识丧失，醒后无法准确说出所处的位置，后可恢复正常。主诉髋部疼痛，送入急诊，行X线及CT检查，X线示“股骨骨折”，CT未见明显异常，为进一步诊治收入院。任务分析：1.病人入院当日，除了给与身体评估外，病人曾存在一过性认知下降问题及情绪问题，请您对患者进行认知功能及情绪情感等评估，识别其心理现存或潜在的健康问题。

2.病人发病前存在明显的应激事件，需要对病人现存的或潜在的压力源、压力反应及其应对方式及患者自我意识、个性特点及进行评估，用于指导制定有针对性的护理计划。问题探究04........................................................【问题探究】01患者，女性，31岁，因乳腺癌行全麻左乳切除+淋巴结清扫术，术后终日以泪洗面，卧床，不愿起身，不敢照镜子，下列哪一项不是评估时需要特别关注的问题

A.职业类型B.自我概念C.判断能力D.家庭支持E.情绪反应........................................................【问题探究】02患者，男性，45岁，甲状腺癌术后，随访时家属告知其终日情绪低落，闷闷不乐，做什么事情都没有兴趣，食欲差，不爱活动，经常主诉头晕、乏力，下列最符合患者目前状态的心理问题可能是

A.焦虑B.抑郁C.认识功能低下D.谵妄E.情感淡漠........................................................【问题探究】03患者男性76岁，既往高血压、冠心病，因感染性休克入住ICU，病情稳定后转入病房，夜间患者出现大喊大叫，自行拔出胃管及输液管路，并诉家人要来接他回家，询问其姓名及所在地点，无法准确告知，患者目前最可能出现的问题是

A.焦虑B.抑郁C.注意力受损D.谵妄E.痴呆感谢您的聆听THANKYOUFORLISTENING护理评估护理技能实训系列教材角色、文化人际关系评估目录CONTENTS目的01准备02实施03问题探究04目的01........................................................目的011.了解病人角色功能的基本情况，明确病人有无角色失调和角色适应不良方面的护理诊断。2.了解病人原文化背景下产后康复的有关习俗，明确病人文化适应方面的护理诊断。3.了解病人人际关系的基本情况，发现影响病人人际关系的因素。4.提出相应护理措施，帮助病人适应新的角色，融入新的文化，发展新的人际关系。准备02........................................................准备021.护士准备衣帽整洁，七步洗手，戴无菌口罩。2.病人准备向病人解释、取得配合；协助患者采取舒适体位。3.用物准备纸、笔、护理评估单。4.环境准备环境整洁、安静、舒适，温度、光线适宜，具有私密性，必要时用屏风遮挡或关门，并嘱无关人员离开。实施03........................................................案例分析女性，25岁，俄罗斯人，汉语言专业本科毕业，嫁给中国人。目前怀孕第一胎且处于孕晚期，近期随丈夫回到中国。入院待产查体，生命体征正常，妇科情况符合正常分娩条件。因产妇为初产头位分娩，会阴较紧且会阴体长，估计胎头娩出时将发生Ⅱ度以上撕裂伤，故在分娩途中行会阴侧切术，并成功分娩一名健康女婴。胎儿出生2天后出现生理性黄疸，在儿科医生建议下，将胎儿转诊至儿科进行蓝光照射。产妇因切口疼痛和母子分离，心情焦虑。为帮助产妇恢复，家属认为产后需卧床休息，不能早期活动，且不允许打开门窗通风。产妇不适应中国医院的环境，不能接受中国坐月子的传统，对自己的烦恼有苦难言。此外，因文化差异，产妇不知晓如何婴幼儿的新生儿访视、膳食营养、生长发育、预防接种、安全防护、疾病防控等服务如何进行，对出院后自己应如何做好新生儿的医疗保健存在顾虑。........................................................任务分析1.病人顺产时会阴侧切，术后不仅伤口疼痛，同时面临新生儿因病转科，心情焦虑。此外，患者分娩后，意识到文化背景的巨大差异，而且缺乏贴心朋友，对自己的烦恼有苦难言，陷入文化休克。护士要做好病人的角色、文化、人际关系评估，并帮助病人缓解这些因素对健康的影响。2.病人为初产妇，家庭人口结构类型改变。由于缺乏照顾知识和经验，对中国医疗照护体系不熟悉，担心社会支持不足，对自己独立承担照顾者角色的能力存在顾虑。护士要做好病人的家庭、环境评估，并帮助病人寻求支持。........................................................实施011.通过交谈及观察，评估患者角色。

（1）会谈法评估患者的角色种类及数量（您从事什么职业？目前担任什么职务？现阶段在家庭中、工作单位、社会上您承担的角色和任务有哪些？）

评估角色认知（您是否知晓所承担角色的权利与义务？您觉得您所承担的角色数量与责任是否合适？）评估角色满意度（您对自己的角色行为是否满意？您的角色是否与您自己的角色期望相符？）评估角色失调（您有没有角色紧张的生理和心理表现？比如头痛、头晕、睡眠障碍、紧张、易激惹、抑郁？）........................................................实施021.通过交谈及观察，评估患者角色。

（2）观察法观察患者一般状况（观察患者有无角色适应不良的反应？比如疲乏、头痛、心悸、焦虑、抑郁、忽略自己和疾病、缺乏对治疗和护理的依从性等）观察父母的角色行为（胜任父母角色者对自己所承担的父母角色感到满意和愉快，反之则表现出焦虑、沮丧、筋疲力尽，对孩子感到失望、不满意甚至愤怒等）........................................................实施032.通过交谈与观察，进行文化评估。

（1）会谈法：评估价值您来自哪一个民族？您所在民族的主要价值观有哪些？通常情况下，什么对您最重要？您认为生活的意义和自己的目标是什么？您认为自己健康吗？您如何看待自己所患的疾病？患病后，您上述价值观有没有改变？有哪些改变？您对生命的希望是什么？........................................................实施042.通过交谈与观察，进行文化评估。

（1）会谈法：评估健康信念信仰对您来说，健康指什么？

不健康指什么？

通常您在什么情况下才认为自己有病并就医？

您认为导致你健康问题的原因是什么？

您怎样、何时发现您有健康问题？

该健康问题对您的身心产生了哪些影响？严重程度如何？发作时持续多长时间？

您认为您该接受何种治疗？您希望通过治疗达到哪些效果？

您的病给您带来的主要问题有哪些？对这种疾病您最害怕什么？........................................................实施052.通过交谈与观察，进行文化评估。

(1)会谈法评估语言沟通习俗

您讲何种语言？您喜欢的称谓是什么？您有哪些语言禁忌？评估饮食习俗您平时进食哪些食物？主食有哪些？喜欢的食物有哪些？有何食物禁忌？有何食物过敏？

您常采用的食物烹调方式有哪些？常用的调味品是什么？

您每日进几餐？都在哪些时间？

您认为哪些食物对健康有益？哪些食物对健康有害？哪些情况会刺激或降低您的食欲？观察法：非语言文化沟通（观察病人与他人交流时的表情、眼神、手势、坐姿等；观察病人的外表、服饰、有无宗教信仰活动等）........................................................实施062.通过交谈与观察，进行文化评估。

(2)观察法：非语言文化沟通观察病人与他人交流时的表情、眼神、手势、坐姿等；

观察病人的外表、服饰、有无宗教信仰活动等........................................................实施073.利用人际关系自评量表，对患者进行人际关系的评估。评分方法：此表包括28个测试项目，是=1分，否=0分。评价标准：①总分0～8分，表明你与朋友相处不错。

②总分9～14分，表明你人缘一般。

③总分15～28分，表明你在与朋友相处时存在严重困扰。

④总分超过20分，表明你在人际关系中困扰很严重，在心理上存在较为

明显的障碍........................................................实施08问题探究04........................................................【问题探究】01患者，女，25岁，初产妇，本次入院行规律产检，护士对患者进行会谈法角色评估时，不需要行下列哪项操作

A.评估角色种类及数量B.评估角色认知C.评估角色满意度D.评估角色失调E.评估病人一般状况........................................................【问题探究】02女，30岁，已婚，育有1子，现任某中学数学教师，近期因失眠、入睡困难导致头晕不适，于我院门诊就诊，在对该患者进行角色评估时，以下属于第一角色的是

A.母亲角色B.班主任角色C.妇女角色D.教师角色E.病人角色........................................................【问题探究】03男，15岁，学习成绩优异，1月前随父母从中国移居至英国，于当地办理了入学手续，近日出现注意力不集中、失落、想念之前的校友、老师，感觉自己无法适应现在的校园生活。请问该男子现在处于文化休克的哪一期

A.兴奋期B.意识期C.转变期D.消失期E.适应期感谢您的聆听THANKYOUFORLISTENING护理评估护理技能实训系列教材家庭、环境评估目录CONTENTS目的01准备02实施03问题探究04目的01........................................................目的011.了解病人家庭的基本情况，分析病人的家庭功能状态及面临的困境。2.了解环境方面影响健康的现存或潜在的影响因素。3.提出相应护理措施，帮助病人获得足够的家庭支持，营造出支持性的环境。准备02........................................................准备021.护士准备衣帽整洁，七步洗手，戴无菌口罩。2.病人准备向病人解释、取得配合；协助患者采取舒适体位。3.用物准备纸、笔、护理评估单。4.环境准备环境整洁、安静、舒适，温度、光线适宜，具有私密性，必要时用屏风遮挡或关门，并嘱无关人员离开。实施03........................................................实施011.家庭评估（1）通过交谈及观察，评估家庭结构类型及特征。人口特征（您的家庭有多少人？人口组成都有谁？）权力结构

（家里的大事小事通常是谁做主？家里遇到困难/麻烦事时，通常由谁提出意见和解决的办法？）角色结构（您家每个成员各自承担什么角色？每个成员的角色行为是否符合期望？是否有家庭成员存在角色适应不良？）........................................................实施02（1）通过交谈及观察，评估家庭结构类型及特征。沟通过程（您的家庭和睦、幸福吗？大家有想法或要求是否直截了当的提出来？听的人是否都认真？）家庭价值观（家庭最主要的日常生活规范都有哪些？您是否将家庭成员的健康看作头等大事