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PAGE职业病诊断机构备案表机构（公章）：填表日期：年月日中华人民共和国国家卫生健康委员会制职业病诊断机构备案表机构名称网址机构地址邮编法定代表人职务/职称电话备案联系人电话/传真邮箱备案诊断项目（按照《职业病分类和目录》，在相对应职业病类别后面的括号内打“√”，并明确具体病种名称）职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病（）病种名称：职业性皮肤病（）病种名称：职业性眼病（）病种名称：职业性耳鼻喉口腔疾病（）病种名称：职业性化学中毒（）病种名称：物理因素所致职业病（）病种名称：职业性放射性疾病（）病种名称：职业性传染病（）病种名称：职业性肿瘤（）病种名称：十、其他职业病（）病种名称：备案所需资料清单《医疗机构执业许可证》及副本的复印件（）职业病诊断医师等相关技术人员情况表（）3.相关的仪器设备清单（）4.负责职业病信息报告人员名单（）5.职业病诊断质量管理制度等相关资料（）6.省级卫生健康行政部门规定提交的其他资料（详细列出）：本机构保证上述资料真实、准确。机构法定代表人（签章）：机构（公章）：年月日填表说明：1.备案诊断项目，按照《职业病分类和目录》，在相对应职业病类别后面的括号内打“√”。2.备案所需资料，资料齐备的在相对应括号内打“√”。3.此表一式两份，一份医疗机构留存备查，一份省级卫生健康行政部门留存。姓名性别出生年月学历职务/职称所在科室从事专业工作年限取得职业病诊断资格的类别取得职业病诊断资格的日期备注填表说明：负

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