医疗服务费用协议书

医疗服务费用协议书甲方：____________身份证号：__________________乙方：____________身份证号：__________________基于对医疗服务合作的共同愿望，甲乙双方在平等自愿的基础上，经过充分协商，就医疗服务费用的相关事项达成如下协议，以明确双方的权利与责任，确保合作的顺利进行，特制定本协议书。一、协议目的本协议旨在明确甲乙双方在医疗服务项目中的合作方式、费用结构及相关责任，确保双方在合作过程中的权益得到充分保障。二、协议范围本协议适用于甲乙双方就医疗服务项目的合作，包括但不限于医疗服务的提供、费用的结算、服务质量的保证等。三、合作双方信息甲方为医疗服务提供方，负责具体的医疗服务实施。乙方为医疗服务接受方，负责相关费用的支付及服务的评价。四、合作内容1.医疗服务项目甲方提供的医疗服务包括但不限于：a)门诊治疗b)住院治疗c)康复护理d)健康咨询2.服务标准甲方应按照行业标准及相关法律规定提供医疗服务，确保服务的质量和安全。五、费用结构1.服务费用甲方根据提供的医疗服务项目向乙方收取相应的费用。具体费用标准详见附件《医疗服务费用明细表》。2.支付方式乙方应在接受医疗服务前，按照约定的费用标准支付相应的费用。支付方式包括但不限于银行转账、现金支付等。3.费用调整如因政策调整或市场变化导致费用发生变化，甲方应提前通知乙方，并在协商一致后进行调整。六、双方权利与责任1.甲方权利与责任a)甲方有权按照协议约定收取医疗服务费用。b)甲方应确保提供的医疗服务符合相关法律法规及专业标准。c)甲方应对乙方的医疗记录及信息进行保密，未经乙方同意不得向第三方透露。2.乙方权利与责任a)乙方有权对医疗服务的质量进行监督，如发现问题有权要求甲方整改。b)乙方应按时支付医疗服务费用，确保费用结算的及时性。c)乙方应提供真实的个人健康信息，以便甲方提供有效的医疗服务。七、保密条款甲乙双方在合作过程中所涉及的商业秘密、个人信息及其他保密信息，均应予以保密，未经对方同意，不得向任何第三方披露。违约方应承担由此造成的损失及法律责任。八、收益分配1.医疗服务收益甲方提供医疗服务所产生的收益归甲方所有，乙方在支付相应费用后，享有服务的使用权。2.特别条款如乙方因特殊原因需提前终止协议，甲方应根据实际服务情况，退还相应的未使用服务费用。九、合作保障措施1.服务质量保障甲方应定期对医疗服务质量进行自查，并接受乙方的监督。如发现服务质量问题，甲方应及时整改并给予乙方合理的补偿。2.权益保障合作期间，任一方未经对方同意擅自终止协议，责任方需赔偿对方因终止协议所造成的损失。十、违约条款及争议解决1.违约责任任何一方违约，应承担相应的经济赔偿责任。赔偿金额应以实际损失为准。2.争议解决机制合同履行过程中如发生争议，双方应通过友好协商解决。如协商不成，任何一方有权向合同签署地的人民法院提起诉讼。十一、其他事项1.协议的变更与解除本协议的任何变更或解除，均需双方书面确认。2.协议的有效性本协议自双方签字盖章之日起生效，具有法律效力。3.补充条款对于未尽事宜，双方可另行协商补充，补充条款与本协议具有同等法律效力。十二、签署本协议一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效力。甲方：__________________（签字）乙方：__________________（签字）日期：__________________附件：《医疗服务费用明细表》1.门诊治疗费用初诊费：____________元复诊费：____________元其他费用：____________元2.住院治疗费用床位费：____________元/天药品费：____________元检查费：____________元3.康复护理费用护理服务费：____________元/次康复训练费：____________元4.健康咨询费用在线咨询费：____________元/次面对面咨询费：____________元以上费用明