区医保局2024年工作总结和2025年工作计划

区医保局2024年工作总结和2025年工作计划2024年以来，区医保局在区委、区政府的坚强领导和市医保局的深切关怀下，坚持不断推进医保制度深化、经办服务优化、待遇保障细化、基金监管强化，确保医保事业稳健前行。现将有关工作汇报如下。一、2024年工作开展情况（一）筑牢服务根基，党建引领进一步强化。一是加强党建工作部署。组织召开局党支部支委会会议12次、巡察整改工作专题组织生活会和民主生活会，组织召开党的建设工作专题会议2次，全面从严治党党组专题工作会议2次、全体人员专题会议2次。二是强化党员教育培训。制定了《2024年度党员学习教育培训方案》，先后开展年度党员教育培训和“固本强基”党员教育集中培训，组织集中学习70余课时。局党组成员为全体党员上党课4次，组织开展干部上讲台8次。三是推进党纪学习教育。组织全体党员干部原原本本、逐章逐条学习习近平总书记关于党纪学习教育的重要讲话和重要指示精神、新修订《中国共产党纪律处分条例》以及《中国共产党章程》等规定内容，组织14次集中学习。（二）巩固全民参保，政策宣传进一步深化。一是宣传方式多形式结合。创新医保宣传方式方法，推动政策宣传线上线下结合。保留传统线下宣传形式，拓宽新媒体、视频号、微信公众号等新兴形式增强医保宣传的吸引力，扩大各个年龄层次群众覆盖面。今年以来，线上通过微信公众号宣传医保政策420篇，将医保知识以图片、视频、问答等形式传递到群众身边。线下持续开展医保政策赶大集、进机关、进企业、进社区、进村居等系列活动50余场，印制发放医保政策宣传袋、《一问一答明白纸》、《医保基金使用监督管理条例》等宣传资料30万份；组织基层医疗机构开展“医保政策进万家”活动，开展次数达100次，覆盖人数2万余人；联合民革X支部及区内定点医疗机构开展医保政策宣传及义诊活动，悬挂横幅80条、义诊1500余人次；组建5支民情工作队，由科级干部带队深入10个镇街、村（居及社区），做好政策解释和问题协调，提高了参保群众医保政策知晓率和认同感。二是参保扩面高标准完成。今年我区的任务数为31343人，截止到9月底超额完成任务目标，完成31762人，完成率101.3％，2024年全区精准扩面反馈工作已全部完成。三是医保缴费高质量推进。医保局精心组织、精准核实，精确发力，牢牢把握参保缴费窗口期。高位推动、部门联合、责任压实、分类施策，合力化解缴费过程中的堵点难点问题。截至2024年12月底，全区职工医疗保险参保3.64万人，城乡居民医疗保险参保38.55万人，参保人员合计42.19万人。（三）提升待遇水平，保障体系进一步细化。一是扩大基金保障范围。将门诊辅助生殖技术治疗包含的11个治疗性辅助生殖类医疗服务项目纳入基本医疗保险基金支付范围，切实减轻生育困难家庭的经济负担。2024年共办理成功139例。二是提高医疗保障待遇。职工普通门诊报销额从1500元增至4500元、5500元，报销比例提高10％，最高可达到85％；10月1日起，居民普通门诊报销比例提高为65％，“两病”门诊待遇方面，报销比例提高到75％。全区20家定点医疗机构及57家定点药店纳入职工普通门诊实时报销，3家定点药店开通互联网定点医疗机构复诊处方信息互联互通。调整生育保险政策，提高职工生育保险的支付比例和居民生育保险的补助限额，将参保职工生育一孩、二孩发生的住院分娩政策范围内医疗费，统筹基金支付比例提高至100％。三是落实集采药品可及。引导零售药店、村卫生室、医疗机构等销售国家集采中选药品，降低药品价格，切实惠民利民。目前，我区集采药品种类已经达到163种，集采药品医药机构扩大至252家。已经实现集采药品累计落地800余种，医用耗材累计落地40大类。四是推进卫生室纳入医保定点数量一体化管理。积极落实村级卫生室提升行动，开展业务培训、信息网络建设，及时将符合条件的村卫生室纳入医保报销范围，切实解决制约基层医保服务效能提升的实际问题。我区符合条件村级卫生室定点医保有336家。五是强化医疗救助托底保障，降低群众医疗负担。区医保局严格把握救助标准条件，全力支持困难群众享受医疗救助资金，为困难群众提供一站式医疗救助服务。2024年以来，医疗救助53672人次，救助金额1216.43万元。其中，住院救助14352人次，救助金额936.61万元；门诊慢性病救助39320人次，救助金额279.82万元。（四）立足民生福区，经办服务进一步优化。一是加快推广医保电子码应用，提升结算便利度。X区二级以上医疗机构已实现医保码全流程应用，全区公立一级医疗机构刷脸设备已正常使用，截至12月底，全区医保码结算率46.15％，其中定点医院医保码结算率为53.59％，定点药店为79.48％。二是实现“免申即享”病种扩围，加大服务覆盖面。已实现恶性肿瘤门诊放化疗待遇认定“免申即享”服务，进一步扩围高血压、糖尿病两个病种“免申即享”待遇认定，已在区人民医院试点正常执行。同步开展医疗救助对象资助参保、产前检查费支付、生育津贴支付、门诊慢特病跨省费用直接结算等医保服务事项“免审即享”。三是落实服务事项“高效办”，优化服务质效度。目前异地就医备案、生育保险待遇领取、医保关系转移接续等医保高频服务事项已实现“高效办”“集成办”“一次办”。参保人员参保信息查询、医保关系转移接续、异地长期居住人员备案、临时外出就医人员备案均已实现电话即办。扎实推进经办服务精细化管理、智能化服务，落细落实医保领域“高效办成一件事”。四是加强基层医保服务能力建设，完善基层医保服务网络。深入推进全区14家单位标准化医保工作站（点）建设，全面规范提升镇（街）、村（社区）两级医保服务效能。其中，山城街道办事处医疗保障办公室荣获“X省群众办事满意型医保工作站”。五是提升普通门诊统筹定点零售药店互联网问诊购药开通率。将57家定点零售药店和区内所有定点医疗机构纳入门诊统筹，已全部完成协议签订工作，开通系统权限，为群众就医购药提供了新的便利。（五）提升办理效能，信访舆情进一步人性化。医保局作为重要的民生部门，以群众需求为导向、群众满意为标准。通过市民热线、12345、问政互动、枣解决枣满意等平台了解群众需求，解答群众疑惑，集各方合力解决群众急难愁盼问题，深化医保为民的基本要求。一是市民热线。市民热线是倾听群众声音的重要窗口，2024年共接听群众热线超7000条，主要涉及政策咨询、职工（居民）报销、生育津贴申领、参保增员等，工作人员即时回应群众疑惑，解决群众诉求，确保群众反映的问题件件有落实、事事有回音。二是12345、问政互动、枣解决枣满意等平台。2024年以来，区医保局共收到热线办理件299件，其中市长热线107件，双枣平台175件，问政互动17件，目前已全部办理完成。（六）保障群众权益，基金安全进一步强化。我区抽调定点医疗机构、第三方公司及机关股室工作人员组建成立稽核人员专家库，有效保障医保稽核工作开展的工作做法，得到市局充分肯定。《以“五坚持促五更，开创基金稽核新模式”》成功入选X省基金监管典型案例。持续加大欺诈骗保打击力度，有效维护基金安全。一是深入开展自查自纠。从“医保管理问题、一般违法违规行为、欺诈骗保行为”三个层次全面开展医保基金使用自查自纠。今年以来，已集中开展2次自查自纠活动。11家医药机构通过自查自纠退回违规医保基金41.46万元。二是开展定点医药机构医保基金使用专项整治。今年以来，开展专项整治集中检查2次，其中信用C－及以下5家医疗机构全覆盖检查。依法追回18家医疗机构违规使用医保基金56.65万元。对5家违规使用医保基金医疗机构予以行政处罚，行政罚款23.63万元。对于5家违规问题同步向卫健和市场监管部门进行了移交。三是开展“双随机、一公开”检查。联合区市场监管局和区卫健局对定点药店进行双随机、一公开“检查，监管范围持续扩大。四是开展交叉互查。持续增强监管力度，配合全市交叉检查工作，第一批5家医疗机构检查结果已移交，涉及医保统筹基金27.21万元已全额追回，目前已立案处罚4家，共罚款14.59万元，1家不予立案。五是上线智能监管系统。以智能化、信息化、标准化建设为抓手，把国家新版智能场景化监管信息平台建设推广到一级以上各定点医疗机构。依托智能场景化监管信息平台的应用，不断优化医保基金监管工作手段，强力保障医保基金安全。截至12月31日，我区已有20家定点医疗机构接入智能场景化监管信息平台，上线以来智能拒付累计7.24万元，其中职工1.62万元，居民5.62万元。二、2025年工作计划2025年，区医保局将深入贯彻党的二十大和二十届二中、三中全会精神，以习近平新时代中国特色社会主义思想为引领，以提升全区人民群众的医保福祉为核心，全面发力，确保医保领域各项重点任务得到有效执行与深化。（一）全力推进基本医保参保扩面。加大政策宣传力度，利用多种渠道和形式，向广大城乡居民普及医疗保险政策，提高参保意识和积极性。加强与税务、乡村振兴、民政、卫健等部门的沟通协调，关注脱贫人口、低收入人群等特殊困难群众，确保该群体得到及时、全面的医疗保障。通过区政府统一部署，医保部门牵头组织推动，各镇街、各职能部门密切配合，扎实推进城乡居民参保扩面工作，持续巩固全民参保成果，确保群众应参尽参、应保尽保，实现医疗保险全民覆盖。（二）进一步健全医疗保障体系。一是完善门诊单独支付病种范围。进一步规范购药及结算流程，持续巩固居民待遇保障水平。二是完善生育支持政策。积极对接省市生育待遇政策，提高参保职工生育待遇保障水平。三是推动定制型商业保险可持续发展。助推商业定制保险和基本医疗保险有效衔接，提高商业保险赔付率，延伸增值服务，提升产品吸引力和保障力。（三）进一步优化医保经办服务。一是持续推进数字医保便民服务。推动二级及以上定点医疗机构医保码全流程应用。全面提升全区医保码结算率，同时推进定点卫生室医保码使用率。二是扎实推进“高效办成一件事”。推进更多参保群众可评判、可感知医保服务事项“高效办”“集成办”“一次办”，提升医保经办服务精细化、智能化水平。三是优化医保服务流程。梳理服务流程中的瓶颈和短板问题，针对性提出改进措施，加强服务人员的培训和管理，提高专业素养和服务意识，确保医保服务更加高效、便捷、优质地服务于人民群众。（四）进一步完善基金监管手段。一是明确监管重点。利用大数据分析、人工智能等技术手段全面分析比对，重点抓好骨科、血透等11个重点领域的监管，有效遏制基金不合理支出，维护基金安全。二是积极推动药品追溯码应用。规范定点医药机构药品出入库管理，严格执行药品追溯码信息采集上传要求，推进药品追溯码全流程监管稽核。三是加快推进智能监管子系统应用。扎实推进国家新版医保基金智能监管