药学综合知识与技能 课件 模块六 项目十 过敏性鼻炎

项目十过敏性鼻炎的用药指导一、概况过敏性鼻炎患病率约为10%-25%，在全球范围内，约4亿人罹患AR且近年发病率呈明显上升趋势，已成为全球关注的公共健康问题。AR在给患者及社会造成经济负担的同时，也严重的影响到患者的生活质量。（一）定义过敏性鼻炎（allergicrhinitis，AR）是由免疫球蛋白E（IgE）介导的一种常见的过敏性疾病，主要症状有打喷嚏、流涕、鼻塞和鼻痒等。（二）主要病因过敏性鼻炎的病因是体外环境因素作用于人体导致的鼻腔黏膜免疫反应为主的变应性炎症反应。

根据过敏性鼻炎的临床症状是否随季节而变化，可以分为常年性过敏性鼻炎和季节性过敏性鼻炎，季节性过敏性鼻炎呈季节发作，多在春、秋季固定季节发病，常见于青少年。（二）主要病因常年性过敏性鼻炎的过敏原包括：吸入性过敏原如室内、外尘埃，尘螨、真菌、动物皮毛、棉花絮等；食物性过敏原如鱼虾、鸡蛋、牛奶、面粉、花生、大豆等；药源性过敏原如磺胺类、奎宁、抗生素等均可致病。季节性过敏性鼻炎主要的诱发因素为花粉。但近年由于工业化进程的加快，大气污染加剧，使原来不是过敏性体质的人也演变成过敏性体质。而车辆的增加，柴油废气中的芳香烃颗粒又加速过敏性炎症反应的发生。另外，汽油、油漆、乙醇、甲醛等接触物，它们虽然不是过敏原却成为季节性过敏性鼻炎发作的强刺激。（三）临床表现过敏性鼻炎主要典型症状是鼻塞、流涕、鼻痒、打喷嚏。1．鼻塞：发作时鼻塞明显，发作过后，可缓解；病情严重者，可有长期鼻塞。2.流涕：常有大量清水样鼻涕，尤其在急性发作期明显，当急性反应趋向减弱或消失时，可减少或变稠厚，若继发感染可变成黏脓样分泌物。3.鼻痒：多刺痒难忍。鼻痒越重，喷嚏越多。4．喷嚏为连续打喷嚏，清晨和夜间加重，每次发作少则几次，多则几十次，并有流水样或稀薄黏液样涕。（四）诊断临床症状喷嚏、清水样涕、鼻塞、鼻痒等症状出现2项以上（含2项），每天症状持续或累计在1小时以上。可伴有眼痒、结膜充血等眼部症状。体征常见鼻黏膜苍白、水肿、鼻腔水样分泌物。变应原皮肤点刺试验阳性，和/或血清特异性IgE阳性，必要时可行鼻激发试验。（五）治疗原则AR的主要治疗方法是药物治疗和变应原特异性免疫治疗。本病虽然目前尚不能彻底治愈，但通过规范化的综合防治，患者的各种症状可得到良好控制，并显著改善生活质量。对于患者应开展有针对性的健康教育，加强疾病管理和随访。1、变应原回避2、药物治疗二、药物治疗治疗过敏性鼻炎的药物根据给药方式主要分为口服和局部用药。根据药物的治疗效果和不良反应可以分为一线和二线用药。（一）一线用药1、鼻用糖皮质激素AR的一线治疗药物，临床推荐使用。鼻内局部使用糖皮质激素可以使药物直接作用于鼻黏膜的糖皮质激素受体部位而发挥治疗作用。其对AR患者的所有鼻部症状包括喷嚏、流涕、鼻痒和鼻塞均有显著改善作用，是目前治疗AR最有效的药物。鼻用糖皮质激素的安全性和耐受性良好，其局部不良反应主要有鼻腔干燥、刺激感、鼻出血、咽炎和咳嗽等，症状多为轻度。掌握正确的鼻腔喷药方法可以减少鼻出血的发生，应指导患者避免朝向鼻中隔喷药。鼻用糖皮质激素的全身不良反应较少见（一）一线用药2、第二代抗组胺药（口服、鼻用）临床常用第二代抗组胺药主要为氯雷他定和西替利嗪。

口服第二代抗组胺药：为过敏性鼻炎的一线治疗药物，临床推荐使用。这类药物起效快速，作用持续时间较长，能明显缓解鼻部症状特别是鼻痒、喷嚏和流涕，对合并眼部症状也有效，但对改善鼻塞的效果有限。

第二代口服抗组胺药具有良好的安全性，其血脑屏障的穿透性低，减少了对中枢神经系统的抑制作用，镇静和嗜睡不良反应较少见。第一代口服抗组胺药由于明显的中枢抑制和抗胆碱能作用，以及对认知功能的潜在影响，限制了其临床应用。（一）一线用药2、第二代抗组胺药（口服、鼻用）临床常用第二代抗组胺药主要为氯雷他定和西替利嗪。

鼻用抗组胺药：AR的一线治疗药物，临床推荐使用。其疗效相当于或优于第二代口服抗组胺药，特别是鼻塞症状的缓解。鼻用抗组胺药与鼻用糖皮质激素混合制剂喷鼻对于中-重度季节性AR患者鼻部症状的改善效果明显优于单用一种药物治疗。鼻用抗组胺药安全性好，苦味为主要不良反应，其他不良反应少见，包括鼻腔烧灼感、鼻出血、头痛和嗜睡等。（一）一线用药3、白三烯受体拮抗剂

白三烯是变态反应过程中产生的。在变态反应中发挥重要的作用，是引起过敏性鼻炎发病过程中鼻塞、流涕等症状的重要炎性介质。抗白三烯药通过阻断白三烯的生物学作用而发挥治疗效果，对鼻塞症状的改善作用优于第二代口服抗组胺药，而且能有效缓解喷嚏和流涕症状。白三烯受体拮抗剂的安全性和耐受性良好，不良反应较轻微，主要为头痛、口干、咽炎等，无嗜睡临床常用孟鲁司特钠。1、口服糖皮质激素口服糖皮质激素类药是AR的二线治疗药物，并不首选用药，临床酌情使用。中-重度持续性过敏性鼻炎患者如通过其他治疗方法无法控制的严重鼻塞症状时，可考虑短期口服糖皮质激素，尽量避免用于儿童、老年人以及有糖皮质激素禁忌症的患者。（二）二线用药（二）二线用药2、鼻用减充血剂鼻用减充血剂为AR的二线治疗药物，临床酌情使用。目前常用药物有萘甲唑啉滴鼻液、羟甲唑啉滴鼻液、麻黄碱滴鼻液、盐酸羟甲唑啉喷雾剂、复方萘甲唑啉喷雾剂。此类药物多为α肾上腺素受体激动剂，可快速缓解鼻塞，但对过敏性鼻炎的其他鼻部症状无明显改善作用。鼻用减充血剂的常见不良反应有鼻腔干燥、烧灼感和针刺感等，部分患者可出现头痛、头晕和心率加快等反应。疗程过长或用药过频导致反跳性鼻黏膜充血，易发生药物性鼻炎（二）二线用药3、肥大细胞膜稳定剂（口服、鼻用）

肥大细胞膜稳定剂为AR的二线治疗药物，临床酌情使用。目前常用的药物有色甘酸钠和曲尼斯特等。对缓解儿童和成人AR的喷嚏、流涕和鼻痒症状有一定效果，但对鼻塞的改善不明显。由于起效较慢，作用维持时间短，通常需要每天用药3~4次，口服或鼻内给药，疗程2周以上，持续治疗效果更好。此类药物可作为预防性治疗药物，在花粉播散前2周左右开始使用，对季节性AR患者因花粉过敏而引起的症状发作具有缓解作用。4.鼻用抗胆碱药鼻用抗胆碱能药为AR的二线治疗药物，临床酌情使用，可控制流涕症状。目前主要药物有苯环喹溴铵和异丙托溴铵等。1、糖皮质激素

起效时间：大多数糖皮质激素鼻喷雾剂在给药后数小时内起效，但对于症状长期未得到治疗和控制的患者可能需要数日或数周才能达到最大疗效。

如果需要同时使用减充血鼻喷雾剂或滴鼻剂，建议先使用减充血鼻喷雾剂或滴鼻剂，10分钟后再使用糖皮质激素鼻喷雾剂。

使用时长：对于轻度变应性鼻炎和中重度间歇性变应性鼻炎的疗程不少于2周；对于中重度持续性变应性鼻炎的疗程需要4周以上。糖皮质激素鼻喷剂需要在临床症状充分控制后，逐渐减量直至停用。2、第二代抗组胺药

一般每天用药1次，疗程不少于2周。

对花粉过敏者，推荐在致敏花粉播散前进行预防性治疗，有利于症状控制。三、用药指导三、用药指导（二）注意事项1、对已全身应用糖皮质激素并造成肾上腺功能损伤者，改用鼻喷雾剂局部治疗时，也应注意检