主动脉夹层分型和介入治疗策略研究进展-副本

1主动脉夹层分型和腔内隔绝术进展21解剖类型

1.1经典分型Stanford分型：

Ａ型:

只要累及升主动脉者；

Ｂ型:

未累及升主动脉者。Debakey分型：

Ⅰ型:

起源于升主动脉并累及腹主动脉；

Ⅱ型:

局限于升主动脉；

Ⅲ型:起源于胸降主动脉

ⅢＡ:向下未累及腹主动脉者;

ⅢＢ:累及腹主动脉者。

31.23V3N分区41.3分类Ⅰ类:典型AD，即撕脱的内膜片将主动脉分为真假两腔;Ⅱ类:主动脉中膜变性，内膜下出血并继发壁内血肿;Ⅲ类:微夹层继发血栓形成;Ⅳ类:主动脉斑块破裂形成的主动脉壁溃疡;Ⅴ类:创伤性AD。

5I类Ⅱ类Ⅲ类Ⅳ类Ⅴ类61.4分期急性期：AD发病14ｄ之内；

亚急性期：14ｄ至2个月；

慢性期：2个月以上。71.5AD分型、分区、分类和分期的意义

确定AD裂口的位置和数量是其手术治疗的主要基础。腔内隔绝术的原则是通过腔内移植物隔绝封闭破裂口，以彻底消除AD破裂的后患。82介入治疗（腔内隔绝术）（带膜支架腔内置入术）

2.1术前处理：1.术前禁食但不禁水和药物，充分水化，预防性应用抗生素。2.对一般情况较差病人，术前还可用促红细胞生成素等制剂以减轻腔内隔绝术后综合征的症状。

92.2适应证

StanfordB型AD的腔内隔绝术指征：、（1）急性期①夹层破裂出血，②主动脉周围或纵膈血肿进行性扩大，③主动脉直径快速增大，④主动脉重要分支的严重缺血，⑤无法控制的疼痛。（2）慢性期①夹层破裂出血，②主动脉直径快速增大（大于10mm/年，），③形成动脉瘤（

大于50-60mm），④主动脉重要分支的严重缺血。102.2适应证

（3）裂口距左锁骨下动脉开口1.5cm以内的StanfordB型主动脉夹层的腔内隔绝术指征讨论：①左锁骨下动脉左劲总动脉旁路术+腔内隔绝，②开窗移植物+腔内隔绝，③分支型移植物112.2适应证

（4）裂口位于主动脉弓的StanfordA型主动脉夹层的腔内隔绝术指征讨论：①主动脉弓分支移位术+腔内隔绝术：右无名干、左颈总和左锁骨下与升主吻合，②主动脉弓分支转流术+腔内隔绝术：左右颈总动脉旁路+左颈总左锁骨下旁路+隔绝无名动脉以远；③象鼻术+腔内隔绝术122.3禁忌证

急、慢性期V1、N1、V2及V3区AD不适合行常规腔内隔绝术；并存其他疾病预期寿命不超过1年者不适合行腔内隔绝术。132.4腔内隔绝术前影像学评估

MRA/CTA+DSA：全面精确评估测量：近端瘤颈(左锁骨下动脉开口与夹层裂口之间的胸主动脉)的长度、内径；主动脉扭曲度；分支动脉的通畅度；最重要的是精确定位裂口和判别夹层真假腔。当需要封闭左锁骨下动脉时，还应认真评估双侧椎动脉，以便于决定是否需要在隔绝AD之前或同时重建左侧椎动脉。另外，还应常规行彩超评估双侧股总动脉和髂动脉直径，以便根据导入系统的口径选择导入动脉。142.5腔内移植物的选择

目前用于治疗AD的腔内移植物主要由直管型不锈钢或记忆合金支架与人工血管共同组成。所选移植物需满足两个要求：一是需要有足够的周向支撑力以保证移植物与主动脉之间紧密贴合，这主要靠选择移植物直径大于瘤颈直径10%来实现；二是为使移植物释放后能适应主动脉弓的弯曲度而不至于损伤主动脉内膜，移植物必须维持良好的轴向柔顺性。152.6腔内隔绝术的常规手术方法在装备DSA的手术室于全麻下进行手术。病人取平卧位，根据术前评估选择髂动脉未受累的一侧，解剖出股总动脉(或髂动脉)作为导入动脉。经左肱动脉（或桡动脉）穿刺或切开置入6F带标尺的猪尾导管至升主动脉行胸主动脉造影。在监视屏上标记左锁骨下动脉开口和夹层破裂口，测量瘤颈长度、直径、AD最大直径和长度，据此选择适当口径和长度的移植物。

16全身肝素化后(肝素1mg/kg，静脉推注)，经导入动脉穿刺将超硬导丝(0.038in×260cm，ｌin=2.54cm)导入真腔并直达升主动脉，再沿该超硬导丝导入移植物，定位后控制性降压至收缩压70mmHg，释放移植物，近端固定于左锁骨下动脉开口远端正常胸主动脉，远端固定于夹层裂口以远。慢性期夹层可使用低压球囊适度扩张使移植物贴附严密，急性期因主动脉内膜水肿易破，移植物释放后不宜再用球囊扩张以免形成新的裂口。17经左肱动脉（或桡动脉）预置猪尾造影导管再次行主动脉造影，注意观察左锁骨下动脉是否通畅，移植物是否通畅，有无扭曲、移位，移植物近端或远端是否存在内漏。如造影证实AD已被完全隔绝，假腔不再显影，则退出导管，缝合导入动脉及切口。182.7附加手术的腔内隔绝术瘤颈长度小于1.5cm的Ｂ型V2区AD，可将腔内移植物近端放置于左颈总动脉开口与左锁骨下动脉开口之间。如此，左锁骨下动脉开口就会被封闭，为了避免相关并发症，特别对左椎动脉为优势动脉且Willis环不完整的病人，可分期或同期行左椎动脉或左锁骨下动脉与左颈总动脉旁路术并结扎左锁骨下动脉近心端，然后行腔内隔绝术。对累及到左锁骨下和左颈总动脉的V2区AD，可与腔内隔绝术分期或一期行右颈总动脉到左颈总动脉和左锁骨下动脉序列旁路术并结扎左颈总动脉和左锁骨下动脉的近心端，如此可将腔内移植物固定于无名干动脉开口远端。

192.8移植物导入困难的解决方法

现有腔内移植物的导入系统外径通常为22～24F，即使常规经股动脉切开导入仍时常遇到导入困难的问题。原因有两个方面：一是股动脉发育细狭或有动脉硬化狭窄扭曲。对于这类病人可在下腹部作斜切口，经腹膜外径路显露髂动脉甚或腹主动脉下段，经其导入移植物以完成腔内隔绝术；

20二是胸降主动脉至腹主动脉段扭曲，多发生在主动脉穿过膈肌裂孔的部位，在扭曲大于90°时，单纯依靠超硬导丝使移植物连续跨越降主动脉和主动脉弓两个弯曲有时支撑力不够，即使勉强将移植物输送到位释放也十分困难。这时可采用牵张导丝技术，使用圈套器将导丝从右肱动脉引出或经室间隔从股静脉引出，两端牵张以增加导丝的支撑力可使移植物顺利到位并释放。从长远看，改进腔内移植物以缩小其导入系统的口径，是解决这一难题的根本途径。美、日、韩均已有作者报道使用14F导入系统穿刺完成腔内隔绝术。值得认真借鉴和深入研究。212.9

AD多裂口的处理

多数AD病人不止一个夹层裂口，以Ｂ型为例，近端的夹层裂口常常靠近主动脉峡部，是夹层假腔的入口。假腔在向远端发展的过程中遇到较大的分支动脉时常常使内膜从分支动脉开口处撕裂，形成第二个甚至第三个夹层裂口。从病理生理学上讲，远端的夹层裂口通常是夹层假腔的出口。在腔内隔绝术中，对远端的夹层裂口是否处理、如何处理取决于其与近端裂口的距离，血流量大小及其与重要脏器分支动脉的关系。22对位于肾动脉以上和(或)以下且裂口较大者条件允许时应与近端裂口同期处理。对累及内脏动脉的裂口在真腔内放置裸支架，使夹层隔膜与假腔外膜贴合以期缩小甚至封闭假腔，是一种可以尝用的处理方法。对距离较远且返流量不大的远端裂口可暂不处理。理由是根据对此类病人的随访发现，假腔近端隔绝后所形成的血栓有逐渐向远端延伸的趋势，在这种情况下，远端假腔的直径往往无明显扩大，达到与传统手术中只置换夹层近端的相似效果。232.10内脏动脉由假腔供血的处理

从夹层的病理生理学分析：在夹层的影像学上表现为假腔供血的内脏或下肢动脉可能有以下几种机制：(1)真腔虽被压瘪，但内脏动脉仍由真腔供血。这是因为在夹层形成过程中由于夹层远端形成盲腔或出口较小，导致假腔压力常高于真腔。在这种假腔压力下，当夹层隔膜分离到内脏动脉开口时，其内膜被压向一侧。此时在腔内隔绝术封闭夹层裂口和恢复真腔血流压力后，内脏动脉的真腔血供可以得到完全恢复。24(2)内脏动脉由假腔和真腔同时供血。在夹层假腔发展至内脏动脉开口时，内脏动脉的内膜被部分撕裂，形成一个远端裂口(夹层的出口)。此时，在假腔压力高的情况下，内脏动脉主要由假腔供血，在夹层近端裂口封闭后，真腔压力增高，内脏动脉则恢复真腔供血。(3)内脏动脉完全由假腔供血。这是因为在夹层发展过程中，内脏动脉的内膜随夹层隔膜从其开口处完全撕裂。此时要避免术后并发内脏缺血，需采取两个措施。一是避免隔绝远端裂口，通过远端裂口的返流血液维持内脏血供；二是在内脏动脉(如肾动脉)加作小口径腔内移植物隔绝术，以恢复内脏动脉管腔的连续性和其正常血供。

252.11腔内隔绝术后内漏

内漏是指腔内隔绝术后从各种途径继续有血液返流入瘤腔的现象。内漏的危害是可以导致AD继续增大甚至破裂。内漏分为四型:Ⅰ型内漏是指血液经腔内移植物近心端与自体动脉之间的裂隙流入瘤腔的现象。Ⅰ型内漏是最需要认真消除的内漏，因为腔内隔绝术后，Ⅰ型内漏就使瘤腔变成了只进不出的高压型瘤腔，使AD破裂的概率明显增高。Ⅰ型内漏的预防主要是精确评估和恰当选择并准确定位释放腔内移植物。Ⅰ型内漏发生后，目前最有效的处理是在近端再加一段或多段移植物，以彻底隔绝内漏。

26Ⅱ型内漏是指腔内隔绝术后血液经腔内移植物远端与自体动脉之间的裂隙返流入瘤腔的现象。Ⅱ型内漏若返流量不大，可先不处理，留待随访观察中自闭。若返流量大，则需再加一段腔内移植物将内漏隔绝封闭。Ⅲ型内漏是指从肋间动脉返流入夹层假腔的现象。一般返流量较小，术后在随访观察中往往能够自闭。27Ⅳ型内漏是指血液从腔内移植物针孔甚或破损处流入夹层假腔的现象。Ⅳ型内漏的处理一般是再选一段较短的且口径合适的腔内移植物将原先的破损处隔绝封闭。内漏的处理既是评价腔内隔绝术效果的最重要的标志之一，也往往是引起各种术后并发症的最重要的原因。因此，应高度重视内漏的处理，应根据内漏的具体情况，积极稳妥地处理好各种内漏及内漏引起的各种并发症。282.12腔内隔绝术后综合征腔内隔绝术后综合征是指术后出现的临床征候群，通常表现为“三高二低”，即体温升高(一般不超过38.5℃)，白细胞计数升高(比术前平均升高108/Ｌ)和C反应蛋白升高；同时红细胞和血小板呈不同程度的降低。该综合征初步考虑为移植物的异物反应、瘤腔内血栓形成后的吸收、移植物对血细胞的机械破坏及造影剂和Ｘ线辐射的影响等综合因素所致。29症状较轻的病人经术中和术后小剂量肾上腺糖皮质激素及消炎镇痛类药物对症处理后，一般于两周内便可逐渐恢复。对症状较重者，当血红蛋白低于80ｇ/Ｌ和血小板计数低于60×109/Ｌ时，应及时予以补充。防治腔内隔绝术后综合征的根本措施是认真做好围手术期特别是术前和术中处理。术前处理越充分，术中处理越完善，腔内隔绝术后综合征的发生率就越低，症状就越轻。

302.13截瘫的预防

传统胸降主动脉重建术的一个典型并发症是术后截瘫，发生率约10%。从理论上讲，腔内隔绝术具有同样的危险，这是由脊髓血供成节段性分布的特点所决定的。胸腰段脊髓的血供主