医学维生素A缺乏症专题课件

维生素A缺乏症定义维生素A是指具有全反式视黄醇生物活性的一组类视黄醇物质，包括视黄醇（retinol）、视黄醛（retinal）、视黄酯（retinylester）及视黄酸（retinoicacid）。视黄酸是维生素A在体内发生多种生理作用的重要活性形式。VAD是机体所有形式和任何程度的维生素A不足的表现；包括临床型维生素A缺乏，亚临床型维生素A缺乏，可疑亚临床型维生素A缺乏（边缘型）；临床型维生素A缺乏临床表现为经典的皮肤角化过度和眼干燥症；边缘型和亚临床型无特异表现。2025/1/16吸收与代谢维生素A的来源维生素A主要有两大来源，一类是动物性食物的视黄醇，如乳类、蛋类和动物内脏中含量丰富；另一类是植物性食物，如深色蔬菜中含量较高的胡萝卜素，其中最具有维生素A生物活性的是β-胡萝卜素，但其在人类肠道中的吸收利用率很低，大约仅为维生素A的1/6，其他胡萝卜素的吸收率更低。2025/1/16吸收与代谢维生素A的转运无论胡萝卜素还是维生素A，在小肠细胞中转化成棕榈酸酯后均与乳糜微粒结合通过淋巴系统入血行然后转运到肝脏。在肝脏中再酯化为棕榈酸酯后储存。当周围靶组织需要维生素A时，肝脏中的维生素A棕榈酸酯经酯酶水解为醇式后，与视黄醇结合蛋白（RBP）结合，再与血浆中的转甲状腺素蛋白（TTR）结合形成复合体，形成复合体后释放入血，经血行转运至靶组织，减少视黄醇从肾小球滤过。2025/1/16吸收与代谢维生素A的核受体上述复合体与靶细胞上的RBP受体相结合，将视黄醇释放入靶细胞转变为视黄酸，视黄酸与其细胞核膜的特异性受体视黄酸核受体（retinoicacidreceptorRap）和类视黄醇核受体（retinoidsXreceptorRXR）相结合，上调或抑制几百种基因的表达，视黄酸作为核激素发挥的作用。2025/1/16生理功能和病理改变1．构成视觉细胞内的感光物质 视网膜上对暗光敏感的杆状细胞含有感光物质视紫红质，由11-顺式视黄醛与视蛋白结合而成，为暗视觉的必需物质。经光照漂白后，11-顺式视黄醇转变为全反式视黄醛并与视蛋白分离。此过程产生电能刺激视神经形成视觉。全反式视黄醛还原为全反式视黄醇，再经酶的作用重新转化为11-顺式视黄醛，可在暗光下与视蛋白结合再次形成视紫红质。在此过程中，除了消耗能量和酶外，还有部分视黄醛变成视黄醇被排泄，所以必须不断地补充维生素A，才能维持视紫红质的合成和整个暗光视觉过程。2．影响造血维生素A缺乏可能主要影响铁的转运和储存，影响红系造血，从而引起贫血。2025/1/16生理功能和病理改变3．维持皮肤粘膜层的完整性 维生素A是调节糖蛋白合成的一种辅酶，对上皮细胞的细胞膜起稳定作用，维持上皮细胞的形态完整和功能健全。维生素A缺乏的初期病理改变是上皮组织干燥，继而使正常柱状上皮细胞转变为角状复层扁平上皮，形成过度角化变性和腺体分泌减少。这种变化累及全身上皮组织，最早受影响的是眼睛的结膜和角膜，表现为结膜和角膜干燥、软化甚至穿孔，以及泪腺分泌减少。皮肤改变则为毛囊角化，皮脂腺、汗腺萎缩。消化道表现为舌味蕾上皮角化，肠道黏膜分泌减少，食欲减退等。呼吸道黏膜上皮萎缩、干燥，纤毛减少，抗病能力减退。消化道和呼吸道感染性疾病的危险性提高，且感染常迁延不愈。泌尿和生殖系统上皮细胞也有同样改变，影响其功能。2025/1/16生理功能和病理改变4．促进生长发育和维护生殖功能 维生素A参与细胞的RNA、DNA合成，对细胞分化、组织更新有一定影响。参与软骨内成骨，缺乏时长骨形成和牙齿发育均受障碍。维生素A缺乏时还会导致男性睾丸萎缩，精子数量减少、活力下降，也可影响胎盘发育。5．维持和促进免疫功能 目前已经明确，维生素A对许多细胞功能活动的维持和促进作用是通过其在细胞核内的特异性受体－视黄酸受体实现的。视黄酸受体可以形成异源性二聚体或同源性二聚体与视黄酸反应元件结合从而调控靶细胞基因的相应区域。这种对基因调控结果可以促进免疫细胞产生抗体的能力，也可以促进细胞免疫功能，以及促进T淋巴细胞产生某些细胞因子。维生素A缺乏时，免疫细胞内视黄酸受体的表达相应下降，因此影响机体的免疫功能。2025/1/16病因1．原发性因素 儿童维生素A缺乏在4岁以下儿童的发生率远高于成人，其主要原因是维生素A和胡萝卜素都很难通过胎盘进入胎儿体内，因此新生儿血清和肝脏中的维生素A水平明显低于母体，如在出生后不能得到充足的维生素A补充则极易出现维生素A缺乏病。血浆中视黄醇结合蛋白的水平低下会导致血浆维生素A的下降，引起维生素A缺乏。新生儿的血浆视黄醇结合蛋白只有成人的一半左右，要到青春期才逐步达到成人水平。这也是小年龄儿童容易招致维生素A缺乏的原因之一。2025/1/16病因2．消化吸收影响因素 维生素A为脂溶性维生素，它和胡萝卜素在小肠的消化吸收都依靠胆盐的帮助，膳食中脂肪含量与它们的吸收有密切联系。膳食中脂肪含量过低，胰腺炎或胆石症引起胆汁和胰腺酶分泌减少，一些消化道疾病如急性肠炎、粥样泻等造成胃肠功能紊乱都可以影响维生素A和胡萝卜素的消化和吸收。3．储存利用影响因素 任何影响肝脏功能的疾病都会影响维生素A在体内储存量，造成维生素A缺乏。一些消耗性传染病，尤其是儿童中的麻疹、猩红热、肺炎和结核病等都会使体内的维生素A存储消耗殆尽，摄入量则往往因食欲不振或消化功能紊乱而明显减少，两者的综合结果势必导致维生素A缺乏病发生。2025/1/16临床表现1．眼部表现 眼部的症状和体征是维生素A缺乏病的早期表现。夜盲或暗光中视物不清最早出现，但往往不被重视，婴幼儿也常常不会叙述。上述暗适应力减退的现象持续数周后，开始出现干眼症的表现，外观眼结膜、角膜干燥，失去光泽，自觉痒感，泪减少，眼部检查可见结膜近角膜边缘处干燥起皱褶，角化上皮堆积形成泡沫状白斑，称结膜干燥斑或毕脱斑（Bitot’sspots）。继而角膜发生干燥、浑浊、软化，自觉畏光、眼痛，常用手揉搓眼部导致感染。严重时可发生角膜溃疡、坏死引起穿孔，虹膜、晶状体脱出，导致失明。这些表现多见于小年龄儿童罹患消耗性感染性疾病如麻疹、疟疾等之后，多数为双侧同时发病。2025/1/16临床表现2．皮肤表现 开始时仅感皮肤干燥、易脱屑，有痒感，渐至上皮角化增生，汗液减少，角化物充塞毛囊形成毛囊丘疹。检查触摸皮肤时有粗砂样感觉，以四肢伸面、肩部为多，可发展至颈、背部甚至面部。毛囊角化引起毛发干燥，失去光泽，易脱落，指（趾）甲变脆易折、多纹等。3．生长发育障碍 维生素A缺乏会影响儿童的生长发育，主要是骨骼系统的生长发育。表现为长骨增长迟滞，同时齿龈发生增生和角化，影响成釉质细胞发育。临床表现为身高落后，牙齿釉质易剥落，失去光泽，易发生龋齿。由于颅骨、脊椎骨发育受阻而神经系统发育照常，使两者不相称，引起脑和脊髓组织受压，导致颅内压增高和脊神经萎缩。2025/1/16临床表现4．易感性增高 在维生素A缺乏早期甚或亚临床状态缺乏时，免疫功能低下就已经可能存在，表现为消化道和呼吸道感染性疾病发生率增高，且易迁延不愈。5．其他 维生素A有促进肝脏中储存铁释放入血后的转运，使铁能正常地被红细胞摄入利用。因此维生素A缺乏时会出现贫血，其表现类似缺铁性贫血，血红蛋白、红细胞比容和血清铁水平降低，血清铁蛋白正常，肝脏和骨髓储存铁反而增加。维生素A缺乏能使泌尿器官的上皮发生角化脱屑，并形成一个中心病灶，钙化物以此为中心不断沉淀而形成尿系道结石。2025/1/16诊断1．临床诊断 长期动物性食物摄入不足，有各种消化道疾病或慢性消耗性疾病史，急性传染病史等情况下应高度警惕维生素A缺乏病。如出现夜盲或眼干燥症等眼部特异性表现，以及皮肤的症状和体征时，诊断本病困难不大。为了进一步早期确诊，应根据当地条件进行实验室检查。2025/1/16诊断2．实验室诊断（1）血浆维生素A测定：婴幼儿血浆正常水平为300～500μg/L，年长儿和成人为300～800μg/L，低于200μg/L可诊断为维生素A缺乏，200～300μg/L为亚临床状态缺乏可疑。血浆维生素A水平并不能完全反映全身组织维生素A营养状态，因此在高度怀疑时可以使用相对剂量反应试验（RDR）进一步确定。其方法是在空腹时采取静脉血（A0），然后口服视黄醇制剂450μg，5小时后再次采取静脉血（A5），测定两次血浆中维生素A的水平并按公式（如下）计算RDR值，如RDR值大于20％为阳性，表示存在亚临床状态维生素A缺乏。RDR%=A5−A0×100A5（2）血浆视黄醇结合蛋白测定：血浆视黄醇结合蛋白（RBP）水平能比较敏感地反映体内维生素A的营养状态，低于正常范围有维生素A缺乏的可能。（3）尿液脱落细胞检查：加1％甲紫于新鲜中段尿中，摇匀计数尿中上皮细胞，如无2025/1/16诊断泌尿道感染，超过3个/mm3为异常，有助于维生素A缺乏诊断，找到角化上皮细胞具有诊断意义。（4）暗适应检查：用暗适应计和视网膜电流变化检查，如发现暗光视觉异常，有助诊断。有明确摄入不足或消耗增加的病史，以及明显的维生素A缺乏的临床表现者即可做出临床诊断，进行治疗。实验室检查结果表明血清维生素A低于正常水平则有助于确认和疗效随访。亚临床状态的维生素A缺乏往往没有明显的临床表现，其诊断主要依靠实验室检查。2025/1/16治疗1．调整饮食、去除病因 提供富含维生素A的动物性食物或含胡萝卜素较多的深色蔬菜，有条件的地方也可以采用维生素A强化的食品如婴儿的配方奶粉和辅食等。此外，应重视原发病的治疗。2．维生素A制剂治疗 轻症维生素A缺乏病及消化吸收功能良好者可以每日口服维生素A制剂7500μg～15000μg（相当于2.5万～5万IU，浓维生素A丸含2.5万IU/丸），分2～3次服用，2天后减量为每天口服1500μg（4500IU）。如有慢性腹泻或肠道吸收障碍者或重症患者，可先采用深部肌注维生素AD注射剂（每支含维生素A7500μg和维生素D62.5μg）0.5～lml，每日1次。3～5天后，病情好转即改口服。经维生素A治疗后临床症状好转迅速，夜盲常于2～3天后明显改善，干眼症状3～5日消失，结膜干燥、毕脱氏斑1～2周后消失，角膜病变也渐好转，皮肤过度角化需1～2月方痊愈。2025/1/16治疗3．眼局部治疗 除全身治疗外，对比较严重的维生素A缺乏病患者常有眼部的局部治疗。为预防结膜和角膜发生继发感染，可采用抗生素眼药水（如0.25％氯霉素）或眼膏（如0.5％红霉素或金霉素）治疗，每日3～4次，可减轻结膜和角膜干燥不适。如果角膜出现软化和溃疡时，可采用抗生素眼药水与消毒鱼肝油交替滴眼，约1小时一次，每日不少于20次。治疗时动作要轻柔，勿压迫眼球，以免角膜穿孔，虹膜、晶状体脱出。2025/1/16维生素A过多维生素A摄入过多可以引起维生素A过多症，分为急性和慢性两种。维生素A过量会降低细胞膜和溶酶体膜的稳定性，导致细胞膜受损，组织酶释放，引起皮肤、骨骼、脑、肝等多种脏器组织病变。脑受损可使颅压增高；骨组织变性引起骨质吸收、变形、骨膜下新骨形成、血钙和尿钙都上升。肝组织受损则引起肝脏肿大，肝功能改变。2025/1/16维生素A过多1．急性维生素A过多症 成人一次剂量超过30万～100万IU，儿童一次剂量超过30万IU即可能发生急性中毒。从曾发生的急性维生素A过多症病史看，成人多为食用大量富含维生素A的食物如北极熊、鲨鱼和鳕鱼等的肝而发生中毒，儿童则多因意外服用大量维生素A、D制剂引起。临床表现在摄入后6～8小时，至多在1～2天内出现。主要有嗜睡或过度兴奋，头痛、呕吐等高颅压症状，12～20小时后出现皮肤红肿，继尔脱皮，以手掌、脚底等厚处最为明显，数周后方恢复正常。婴幼儿以高颅压为主要临床特征，囟门未闭者可出现前囟隆起。脑脊液检查压力增高，细胞数正常，蛋白质量偏低，糖正常。血浆维生素A水平剧增，可达500μg/L以上（正常成人100～300μg/L）。2025/1/16维生素A过多2．慢性维生素A过多症 多因不遵医嘱长期摄入过量维生素A制剂引起。从已发生的病案看，成人每天摄入8万～10万IU，持续半年；或每天3万～4万IU，超过8年可引起慢性中毒。婴幼儿每天摄入5万～10万IU，超过6个月即可引起慢性中毒；也有报道每天仅服2.5万IU，1个月即出现中毒症状者。这种情况常见于采用口服鱼肝油制剂治疗维生素D缺乏性佝偻病时，由于鱼肝油制剂既含有维生素D又有维生素A，当口服途径使用较大治疗剂量的维生素D时极易造成维生素A的过量。2025/1/16维生素A过多根据过量摄入维生素A的病史，临床表现，血浆维生素A浓度明显升高以及X线检查等其他实验室检查结果，对于急、慢性维生素A过多症的诊断并不困难。惟慢性维生素A过多症的早期临床表现可