呼吸机相关性肺炎

呼吸机有关性肺炎（VAP）呼吸重症监护室：阿热爱定义：呼吸机有关性肺炎（Ventilatorassociatedpneumonia，VAP）是指机械通气（MV）48小时后至拔管后48小时内出现的肺炎，是医院获得性肺炎（Hospital-acquiredpneumonia，HAP）的重要类型，其中MV≤4天内发生的肺炎为早发性VAP，≥5天者为晚发性VAP。临床体现：患者出现发热体温不小于38℃，呼吸道有脓性分泌物肺部可闻及湿罗音外周血白细胞增多X线检查：显示肺部有侵润性阴影或出现新的侵润性阴影病原学检查：支气管分泌物分离到病原菌VAP发生的有关原因机体免疫力底下细菌在上呼吸道定植，吸入物黏附胃内酸碱度减少和细菌定植，误吸呼吸机及有关装置引起的感染人工气道的直接影响体位的影响吸痰操作医务人员原因以及空气环境诊断原则： 1.插管48h后发热，脓性痰或气管，支气管分泌物图片染色可见细菌2.外周血白细胞总数升高不小于10X10(9次方)/L或较原先增长25%3.肺泡动脉氧分压差升高4.X线胸片提醒肺部出现新的或进展中的侵润病灶5.气管吸出物定量培养阳性，菌落计数不小于10(6次方)/ml，若痰培养作为细菌学检查标本，则必须低倍镜视野下白细胞不小于25个，鳞状上皮细胞不不小于10个发病机制：变化胃排空及胃液pH值的药物，有生物膜的装置(气管插管,鼻胃管)，既往应用抗生素，宿主原因(免疫克制,烧伤)，感染控制措施不够(洗手,隔离衣,手套)，药物溶液及呼吸治疗装置污染，医务人员局限性，经胸种植原发性菌血症等原因导致消化道细菌定植，胃肠道细菌移位，细菌误吸。

防止措施：

一：切断外源性传播途径

防止措施1.洗手医护人员的手是传播VAP病原菌的重要途径。调查发现不少医护人员的手常有革兰阴性杆菌和金黄色葡萄球菌的定植，医护人员在护理、检查重症感染的患者后手上所带病原菌的量可达103～105cfu/cm2，若不洗手就接触另一患者，极有也许导致病原菌在患者之间的传播定植，并可通过吸痰或其他操作致使细菌进入下呼吸道引起VAP。防止措施2.共用器械的消毒灭菌污染的器械如呼吸机，纤支镜，雾化器等是VAP发生的又一重要传播途径。纤支镜检查后并发肺部感染的发生率约0.5%～3.0%，部分与纤支镜消毒不彻底有关。呼吸机管道的污染是VAP病原体的重要来源。这重要是医务人员在常规更换呼吸机管道时，污染了管道系统，从而传播来源于其他患者或医务人员的病原体。防止措施2.共用器械的消毒灭菌呼吸机雾化器及氧化湿化瓶的污染也是VAP发病的一种重要感染源。呼吸机湿化器是应用热湿化原理，温度应在50℃左右。较高的温度可防止几乎所有病原菌在湿化器中的定植和生长。但许多医疗机构使用的湿化器温度常偏低。一般应保持在45℃～50℃之间为宜。防止措施3.患者及病原体携带者的隔离呼吸道合胞病毒（RSV）传播可引起爆发流行，易累及患者和医务人员，并较难控制。对该病毒感染患者应采用隔离措施，即便无条件也应给患者戴口罩，帽子，穿无菌隔离衣，此法可有效制止部分外源性医院内病毒性肺炎的流行。防止措施4.病室管理由于患者气管插管或气管切开后，下呼吸道与外界直接相通，丧失了上呼吸道的湿化，温化，过滤作用。外界环境中的异常菌群易侵入下呼吸道而并发感染。因此，将病人安顿在单人监护病房，医护人员进入病房应衣帽穿戴整洁；严格控制探视，必要时家眷应穿隔离衣，戴口罩、帽子，换拖鞋，防止交叉感染。防止措施4.病室管理病房定期开窗通风，每日空气消毒2次，地面用含CLB消毒液拖擦3次。由于潮湿是多种细菌孳生的良好环境。医院环境，尤其是重症监护室均应保持干爽，监护室内不应设洗手池，放置鲜花和寄存拖把等物。防止措施：

二：减少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入

防止措施：1.气道管理上呼吸道是呼吸系统非特异性防御功能的重要构成部分，能保护气管和支气管黏膜，维持支气管上皮细胞的生理功能，增进正常的纤毛运动，清除吸入气中的尘埃颗粒，微生物，有害物质及呼吸道分泌物，在一定程度上起到了防止肺部感染的生理保障作用。正常时鼻腔，呼吸道黏膜对吸入气体有加温和湿化作用。防止措施：1.气道管理机械通气时，气流绕过大部分上呼吸道，直接进入气管，加上机械通气使呼吸道的水分蒸发增长。假如湿化局限性，呼吸道黏膜干燥，纤毛运动减弱，使分泌物黏稠或形成痰栓，痰痂，不易排出或堵塞气道。呼吸道引流不畅通，肺的防御功能减少，均易发生VAP。气道管理详细措施：（1）痰液观测：观测痰液的量，颜色，气味，性状（稀薄，有无痰痂等）和黏稠度，同步还须观测口腔内有无菌斑形成。（2）充足气道湿化：加强气道湿化是防止VAP发生的重要措施之一，加以温湿化空气，减少寒冷，干燥的气体对呼吸道黏膜的刺激，使气体进入呼吸道后温度渐升至体温水平，并可使相对湿度到达维持纤毛活动的生理规定，防止气道水分丢失过多所致的分泌物黏稠和排出障碍。气道管理详细措施：（2）雾化器是运用射流的原理，以压缩气源作动力将液滴撞击成微小颗粒，一般低于5μm，轻易沉淀到呼吸道壁，不易进入下肺单位；而湿化器产生的水蒸气以分子构造存在于气体中。雾化器轻易让病人吸入过量的水分，而湿化器则不会。恒温湿化器与雾化器配合使用，可以互相弥补湿化的局限性。临床试验成果表明，使用恒温湿化器配合间断以压缩气源为动力雾化吸入，其气道分泌物的量适中，且分泌物黏稠发生率、肺部音发生率及VAP的感染率低。气道管理详细措施：（3）严格无菌吸痰掌握对的的吸痰技术，吸痰时应戴无菌手套，吸痰管一次一根，吸痰管放入时勿用负压，以旋转方式退出，切忌上下提插，以防止气道黏膜再损伤。呼吸机上的管道接头每隔48h更换一次。协助患者翻身，拍背，体位引流，及时清除呼吸道分泌物，做好痰液的微生物学监测。（4）对的操作气囊充盈与放气，尤其是放气前应充足吸引，以防止咽喉部分泌物在气囊后误入气道，导致窒息或感染加重。防止措施：2.口咽部管理近年来有学者提出由于胃管损伤胃肠括约肌的功能且刺激咽部而引起恶心，呕吐，将胃内的细菌带至咽部，在由咽部进入下呼吸道，即存在胃―咽―下呼吸道逆行感染途径。也有学者提出胃内细菌可沿胃壁逆行上移至咽，再进入下呼吸道［12］。口腔内细菌迅速繁殖，气管导管阻碍会厌关闭、细菌随口咽分泌物由导管周围经声门下漏进入呼吸道等可导致口咽部细菌下移而提高VAP的发生率。口咽部管理详细措施：

（1）半卧位的体位，床头抬高30～45度。（2）鼻饲时调整进食速度与量，防止返流，防止误吸，或采用较新插管，使可以到达幽门而减少返流机会。（3）声门下吸引，清除气囊上方分泌物。（4）加强口腔护理，每天至少2次。防止措施：3.保护胃粘膜（1）尽量的予以肠内营养，保护胃粘膜的特性。（2）使用胃粘膜保护剂，防止消化道出血（3）对于重症患者，要保持抗休克及低氧血症与减少VAP发生率的平衡，目前使用硫糖铝来防止应激性溃疡的发生。

防止措施：4.加强机体免疫防御功能