宠物医疗行业诊疗风险告知协议书

宠物医疗行业诊疗风险告知协议书合同编号：__________甲方（宠物主人）：姓名：__________身份证号：__________联系方式：__________地址：__________乙方（医疗机构）：名称：__________法定代表人：__________地址：__________联系方式：__________一、引言1.协议背景人们生活水平的提高，宠物在家庭中的地位日益重要。为了保障宠物的健康，宠物主人选择将宠物带到医疗机构进行诊疗。但是诊疗过程中存在一定的风险，为了明确双方的权利和义务，特订立本协议。2.协议目的本协议旨在向宠物主人充分告知诊疗过程中可能存在的风险，同时明确医疗机构和宠物主人的权利与义务，以保障诊疗过程的顺利进行和宠物的健康。二、定义与解释1.相关术语定义（1）“诊疗”指对宠物进行的疾病诊断、治疗和预防等医疗行为。（2）“宠物”指甲方拥有的需要进行诊疗的动物。（3）“医疗机构”指乙方所经营的提供宠物诊疗服务的机构。2.解释规则本协议的解释应遵循以下规则：（1）本协议的标题仅为方便阅读而设，不应影响协议条款的解释。（2）本协议中的条款如有歧义，应按照通常的理解进行解释。如仍有争议，应按照有利于实现本协议目的的方式进行解释。三、宠物基本信息1.宠物详情宠物名称：__________宠物种类：__________宠物年龄：__________宠物性别：__________宠物体重：__________过往病史：__________2.宠物主人信息宠物主人姓名：__________与宠物关系：__________联系方式：__________地址：__________四、诊疗服务内容1.诊断项目（1）一般检查：包括体温、呼吸、心跳等基本生命体征的检查。（2）实验室检查：如血常规、生化检查、尿液检查等，以了解宠物的身体状况。（3）影像学检查：如X光、B超、CT等，用于诊断宠物的内部器官疾病。（4）其他特殊检查：根据宠物的病情需要，可能进行的其他特殊检查，如心电图、脑电图等。2.治疗方案（1）药物治疗：根据诊断结果，为宠物开具相应的药物进行治疗。（2）手术治疗：在必要的情况下，为宠物进行手术治疗，如肿瘤切除、骨折修复等。（3）康复治疗：对于一些需要康复的宠物，提供相应的康复治疗方案，如物理治疗、康复训练等。（4）其他治疗方法：根据宠物的具体病情，可能采用的其他治疗方法，如中医疗法、激光治疗等。五、诊疗风险告知1.一般诊疗风险（1）诊断结果可能存在不确定性：尽管医疗机构会采用各种检查手段进行诊断，但由于宠物的个体差异和疾病的复杂性，诊断结果可能存在一定的不确定性。（2）治疗效果可能不理想：治疗效果受到多种因素的影响，如宠物的个体差异、病情的严重程度、治疗方案的合理性等，因此治疗效果可能不理想。（3）药物不良反应：宠物在使用药物治疗过程中，可能会出现药物不良反应，如过敏反应、胃肠道反应等。（4）手术风险：手术过程中可能会出现出血、感染、麻醉意外等风险。2.特殊诊疗风险（1）某些疾病可能具有传染性，在诊疗过程中可能会导致其他宠物或人员感染。（2）对于一些疑难病症或罕见疾病，诊疗难度较大，治疗效果可能不佳。（3）在进行一些特殊检查或治疗时，如介入治疗、放射性治疗等，可能会对宠物的身体造成一定的损伤。六、宠物主人的权利与义务1.权利（1）宠物主人有权了解宠物的病情和诊疗方案，并有权对诊疗方案提出建议和意见。（2）宠物主人有权选择医疗机构和医生，并有权要求医疗机构提供优质的诊疗服务。（3）宠物主人有权要求医疗机构保护宠物的隐私和个人信息。（4）在诊疗过程中，宠物主人有权随时了解宠物的治疗进展情况。2.义务（1）宠物主人应如实向医疗机构提供宠物的病史、症状等信息，不得隐瞒或谎报。（2）宠物主人应按照医疗机构的要求，按时带宠物进行诊疗，并遵守医疗机构的各项规章制度。（3）宠物主人应按照诊疗方案的要求，按时给宠物服药、进行护理等。（4）宠物主人应按时支付诊疗费用，如逾期支付，应按照约定支付违约金。（5）宠物主人应配合医疗机构进行治疗，如在手术前签署手术同意书等。七、医疗机构的权利与义务1.权利（1）医疗机构有权根据宠物的病情制定诊疗方案，并有权根据病情的变化调整诊疗方案。（2）医疗机构有权要求宠物主人如实提供宠物的病史、症状等信息，如宠物主人隐瞒或谎报信息，医疗机构有权终止诊疗服务。（3）医疗机构有权按照规定收取诊疗费用，如宠物主人逾期支付，医疗机构有权要求宠物主人支付违约金。（4）医疗机构有权对宠物的诊疗过程进行记录和管理，以备查阅。2.义务（1）医疗机构应向宠物主人充分告知诊疗过程中可能存在的风险，并取得宠物主人的书面同意。（2）医疗机构应按照诊疗规范和技术标准为宠物提供诊疗服务，保证诊疗质量。（3）医疗机构应保护宠物主人和宠物的隐私和个人信息，不得泄露。（4）医疗机构应及时向宠物主人告知宠物的治疗进展情况，并解答宠物主人的疑问。（5）医疗机构应建立健全医疗纠纷处理机制，如发生医疗纠纷，应积极与宠物主人协商解决。八、诊疗费用1.收费标准医疗机构的收费标准应按照当地物价部门的规定执行，并在医疗机构内进行公示。具体收费项目包括：诊断费、治疗费、手术费、药费、材料费等。2.支付方式宠物主人可以选择以下支付方式：（1）现金支付：宠物主人可以在医疗机构前台以现金方式支付诊疗费用。（2）银行转账：宠物主人可以通过银行转账的方式将诊疗费用支付至医疗机构的银行账户。（3）在线支付：宠物主人可以通过医疗机构的官方网站或移动应用程序，使用在线支付方式支付诊疗费用。九、保险与赔偿1.医疗机构的保险责任医疗机构应购买相应的医疗责任保险，以保障在诊疗过程中因医疗机构的过错导致宠物受到损害时，能够及时进行赔偿。2.宠物主人的赔偿责任（1）如果宠物在诊疗过程中因宠物主人的过错导致医疗机构或其他人员受到损害，宠物主人应承担相应的赔偿责任。（2）如果宠物主人违反本协议的约定，导致医疗机构遭受损失，宠物主人应承担相应的赔偿责任。十、保密条款1.医疗机构的保密义务医疗机构应对宠物主人和宠物的个人信息、病情等内容进行保密，不得向第三方泄露。除非得到宠物主人的书面同意或法律法规的要求，医疗机构不得将上述信息用于其他目的。2.宠物主人的保密义务宠物主人应对医疗机构的诊疗方案、技术秘密等内容进行保密，不得向第三方泄露。除非得到医疗机构的书面同意或法律法规的要求，宠物主人不得将上述信息用于其他目的。十一、协议变更与解除1.变更条件本协议的任何变更或补充需经双方协商一致，并以书面形式作出。双方可根据实际情况，如法律法规的变化、诊疗技术的发展等，对本协议的内容进行变更。2.解除情形（1）双方协商一致，可以解除本协议。（2）在履行本协议过程中，如一方违反本协议的约定，另一方有权解除本协议。（3）如因不可抗力等不可预见、不可避免的原因，导致本协议无法履行或部分无法履行，双方可以协商解除本协议或部分解除本协议。十二、违约责任1.医疗机构的违约责任（1）如医疗机构未按照本协议的约定为宠物提供诊疗服务，应承担相应的违约责任，退还宠物主人已支付的诊疗费用，并按照诊疗费用的一定比例向宠物主人支付违约金。（2）如医疗机构在诊疗过程中因过错导致宠物受到损害，应承担相应的赔偿责任，包括宠物的治疗费用、康复费用、精神损害抚慰金等。2.宠物主人的违约责任（1）如宠物主人未按照本协议的约定支付诊疗费用，应按照逾期金额的一定比例向医疗机构支付违约金。如逾期时间较长，医疗机构有权采取法律手段追讨欠款。（2）如宠物主人违反本协议的约定，导致诊疗过程无法顺利进行或给医疗机构造成损失，应承担相应的赔偿责任。十三、争议解决1.协商解决双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决。协商不成的，任何一方均可向当地宠物医疗行业协会申请调解。2.仲裁或诉讼（1）如经协商或调解仍无法解决争议，双方同意将争议提交当地仲裁委员会进行仲裁。仲裁裁决为终局裁决，对双方均具有约束力。（2）如一方不愿意进行仲裁，或仲裁裁决被人民法院依法撤销，双方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。十四、