肩手综合征的评定和康复

肩手综合征的评定和康复

肩手综合征的定义指患者患手突然浮肿疼痛及肩关节疼痛，并使手功能受限。因疼痛较重并发孪缩，成为康复的阻碍因子，引起肩手综合征的疾病：中风，心梗，颈椎病，上肢外伤，截瘫，肺疾病，肩关节疾病，还有原因不明者。它可以是原发的，但也可由不同因素促发，如轻微的周围神经损伤及中枢神经障碍，急性中风和脊髓损伤，内分泌疾病和心肌梗塞都可引起RSD。

肩手综合征的病因

中风截肢心梗肺疾病颈椎病肩关节疾病上肢外伤原因不明

发病机制1.目前认为无论病因为何，均影响自律交感神经，造成末梢神经血管障碍。2.偏瘫侧肢体反复损伤机制：a.腕关节异常屈曲；b.对关节过度牵拉；c.输液滚针；d.患肢意外损伤3.潜在的其他因素：伴发关节退行性变，肩关节微小损伤，长期不运动造成的废用性萎缩，造成血管神经反射异常。

临床表现第Ⅰ期（早期）：患手骤然出现肿胀：水肿以手背明显，包括掌指关节和手指，皮肤皱纹消失，水肿处柔软膨隆，向近端止于腕关节，看不清手上的肌腱。手的颜色发生变化，呈粉红或淡紫色，尤其是患臂垂于体侧时更明显，手温热，有时呈潮湿状，指甲较健侧白或无光泽。关节活动度受限：手被动旋后受限，并常感腕部疼痛;腕背伸受限，当被动增加背伸活动度时及做手负重活动时均可出现疼痛;掌指关节屈曲明显受限，看不见骨性隆凸;手指外展严重受阻，双手越来越难以叉握到一起;近端指间关节强直肿大，只能微屈，也不能完全伸直，若被动屈曲，则出现疼痛;远端指间关节伸直位，不能或只能微屈，若被动屈曲，则出现疼痛并受限。早期水肿营养障碍出汗异常血管功能障碍感觉障碍疼痛第Ⅱ期（后期）：若早期没有进行正确的治疗，症状会越来越明显，疼痛加重，直至不能忍受任何对手和手指的压力。X线检查可出现骨质的变化。在背侧腕骨连接区的中部，出现明显坚硬的隆凸。第Ⅲ期（末期或后遗症期）：未治疗的手变成固定的典型畸形，水肿和疼痛可完全消失，但关节活动度则永久丧失。康复评定ROM关节活动度ADL日常生活活动能力评定肌力评定肌张力疼痛评定一.ROM关节活动度1).肩关节屈0°-180°，肩关节后伸0°-60°，肩关节外展0°-180°，肩关节水平外展0°-40°肩关节水平内收0°-130°，肩关节外展内旋0°-70°肩关节展旋外0°-90°2).肘关节伸展-屈曲0°-135°/150°，前臂旋后0°-80°/90°前臂旋前0°-80°/90°，3).腕关节掌屈0°-80°，腕关节背伸0°-80°，腕关节尺偏0°-30°，腕关节桡偏0°-20°4).掌指关节（MP）屈曲0°-90°,掌指关节(MP)过伸0°-15°掌指关节（MP）外展0°-15°,近端指间关节（PIP）屈曲0°-110°远端指间关节（DIP）屈曲0°-90°5).拇指掌指关节（MP）屈曲0°-50°,拇指指间关节（IP）屈曲0°-90°,拇指桡侧外展0°-50°,拇指掌侧外展0°-50°二.ADL日常生活活动能力评定Barthel指数包括10项内容，根据是否需要帮助及其帮助程度分为0、5、10、15分四个功能等级，总分为100分。得分越高，独立性越强，依赖性越小如果患者不能达到项目中规定的标准时，给0分。60分以上提示患者生活基本可以自理，60～40分者生活需要帮助，40～20分者生活需要很大帮助，20分以下者生活完全需要帮助。Barthel指数40分以上者康复治疗的效益最大。三.肌力评定Lovett分级法评定标准分级评定标准0未触及肌肉的收缩1可触及肌肉的收缩，但不呢引起关节的收缩2解除重力的影响，能完成全关节活动范围的运动3能抗重力完成全关节活动范围的运动，但不能抗阻4能抗重力及轻度阻力，完成全关节的活动范围的运动5能抗重力及最大的阻力，完成全关节活动范围的运动四.肌张力改良Ashworth分级分级评定标准0肌张力不增加；被动活动患侧肢体在整个范围内无阻力1肌张力稍增加；被动活动患侧肢体在终末端时有轻微的阻力1+肌张力稍增加；被动活动患侧肢体在前1/2ROM中有轻微的卡住感觉，后1/2中有轻微阻力2肌张力轻度增加；被动活动患侧肢体在大部分ROM内均有阻力，但仍可以活动3肌张力中度增加；被动活动患侧肢体在整个ROM内均有阻力，活动比较困难4肌张力高度增加；阻力很大，被动活动十分困难五.疼痛评定1）.数字评定量表法（NRS）用0~10代表不同程度的疼痛：0为无痛，1~3为轻度疼痛（疼痛尚不影响睡眠），4~6为中度疼痛，7~9为重度疼痛（不能入睡或睡眠中痛醒），10为剧痛。应该询问患者疼痛的严重程度，作出标记，或者让患者自己圈出一个最能代表自身疼痛程度的数字。此方法目前在临床上较为通用。(2).面部表情疼痛量表法(FPS)FPS较为客观且方便,是在模拟法的基础上发展而来,使用从快乐到悲伤及哭泣的6个不同表现的面容,简单易懂,适用面相对较广，即使不能完全用语言表达清楚的幼儿也可供临床参考肩手综合征的康复治疗治疗原则：早发现，早治疗（3个月是最佳治疗时期）1.止痛：放松类手法，关节活动等多种方式2.良肢位摆放患肢放置适当的位置：将患肢抬高，防止患手长时间处于下垂为；维持腕关节于背屈位，可采用上翘夹板固定腕关节，卧位时，将上肢平放，远端抬高与心脏平齐，手指放开，半握空拳，可置一圆形物体于手掌中。此姿势可促进静脉回流。3.向心性加压缠绕：即以一根粗约1-2毫米的长绳子，对患肢手指、手掌、手背作向心性缠绕，至腕关节以上，随后立即除去绕线。反复进行可减轻水肿，促进周围血管收缩舒张自行调节机能。4.主动运动：在可能的情况下，练习主动活动，如可训练患者旋转患肩，屈伸肘腕关节，但要适量适度，以患者自觉能承受的感觉为度，避免过度运动人为损伤肌肉及肌腱。不应练习使伸展的患侧上肢的持重活动，如抓举重物，持久握物等。5.被动运动：医护人员帮助活动患肢，顺应肩、肘、腕各关节的活动，活动应轻柔，以不产生疼痛为度。在中风早期即开始训练，中风后24-48小时即可进行，越早越好，可预防肩痛的发生，维持各个关节的活动度。患者手肿胀时被动活动宁少勿多。水肿消退，疼痛减轻后，关节活动比较好。6.口服止痛消除的药物皮质类固醇激素，二甲硫氧化物，降钙素，非甾体类抗炎药，三环抗抑郁药等等7.固定：夹板固定和肩固定带的应用早期使用可以防止肩关节脱位，并应用防止肩关节的过度牵拉8.传统的康复治疗方法：捆绑疗法配合针灸治疗、封闭疗法配合康复训练9.物理因子治疗冷热水浴，漩涡浴，蜡疗，按摩，经皮电刺激，超声药导，生物反馈，气压，磁热10.星状神经节阻滞治疗和高位胸交感神经切断术1）前侧入路穿刺法（气管旁接近法）患者取仰卧肩下垫枕。常规皮肤消毒，术者位于左侧，先用左手的食指和中指将颈总动脉和胸锁乳突肌推向外侧。在食管旁和胸锁乳突肌前缘胸锁关节上方约两横指（环状软骨平面相当于第六颈椎横突）处用7号针头与皮肤垂直进针，一般的患者用食指尖可触及第七颈椎横突，引导进针，约穿刺2～3厘米触到骨质，表明针尖已经到达第七颈椎横突的前外侧，退针少许（0.2～0.4mm）,回吸无血即可注入局麻药物，应注意穿刺星状神经节时并无异感，故不需寻找异感。注入药物的浓度和剂量应视治疗需要而定。一般可注入0.5～1%利多卡因或0.25～0.375%布比卡因～10ml,如欲同时阻滞颈上、颈中交感神经结和第1～4胸椎旁交感神经，可注入1%利多卡因20毫升，或0.5%利多卡因30毫升，药液沿筋膜间隙扩散，阻滞整个颈部和上胸部交感神经。阻滞成功的标志为注射药物侧出现霍纳氏综合征，表现为瞳孔缩小，眼睑下垂，眼球下陷，鼻塞，眼结膜充血，面微红，无汗，温暖感。（2）高位侧入穿刺法患者仰卧，头转向对侧，皮肤常规消毒。术者位于左侧穿刺点取在胸锁乳突肌后缘与颈外静脉交叉处，相当于环状软骨或第六颈椎横突水平处。7号穿刺针头与皮肤垂直进针，使针头触及第六颈椎横突，然后将针退出少许，针尾再向头端呈45度倾斜，针尖在第六颈椎横突前侧通过，想着第七颈椎横突的方向前进约1cm,回吸无血及脑脊液即可注入局麻药物。11.神经肌肉本体感觉促进技术PNF技术

利用运动觉，姿势感觉等刺激，增强有关神经肌肉反应，促进相应肌肉收缩利用牵张，关节压缩，牵引和施加阻力等本体感觉刺激，促进功能恢复。12.肌肉能量技术（MET）是针对软组织，肌肉，骨骼系统絮乱，以软组织整骨疗法为载体，由操作者精确控制方向和施力大小，通过患者的