64层螺旋CT血管成像诊断脊髓血管畸形的价值课件

64層螺旋CT血管成像診斷脊髓血管畸形的價值

概述脊髓畸形血管（SVM）是一大類較為少見的脊髓血管性疾病，如治療不及時可引起進行性脊髓損害，致殘率高。SAM的臨床和影像表現較為複雜，主要通過MRI和DSA確診。近年來CTA診斷SVM的價值大大提高。作者回顧性分析15例脊髓血管畸形臨床和影像資料，將其CTA表現與DSA、手術結果對照，探討64層螺旋CT血管成像（CTA）對脊髓血管畸形的診斷價值。脊髓血管畸形雖然是一類較為少見的疾病，但其包括的病種並不少，其分類方法也較多。目前國際上較新的分類方式將其按病因分為先天性和獲得性兩類，先天性者包括海綿狀血管瘤和動靜脈畸形（包括團塊型動靜脈畸形、幼稚型動靜脈畸形和I~III型髓周動靜脈瘺），獲得性者主要是硬脊膜動靜脈瘺。而國內較為常用的分類為海綿狀血管瘤，椎管內動靜脈畸形（包括髓內動靜脈畸形，硬脊膜下髓周動靜脈瘺、硬脊膜動靜脈瘺向脊髓表面靜脈引流等）和複合型動靜脈畸形（包括體節性血管瘤病即Cobb綜合征和播散性血管瘤即Oslerweber-Rendu綜合征等。脊髓血管畸形的臨床表現常由於急性髓內或蛛網膜下腔出血、動靜脈短路所致的脊髓缺血和脊髓靜脈高壓所致的脊髓水腫引起；病程多進行性加重，如不及時進行治療，常可導致嚴重的脊髓功能損害。脊髓血管畸形的治療方案需根據畸形的類型和血流的情況決定。目的探討64層螺旋CT血管成像（CTA）對脊髓血管畸形的診斷價值。經臨床和MRI檢查擬診為脊髓血管畸形的15例患者進行了CTA。所有患者均在1周內進行了DSA檢查，其中4例進行手術治療。將CTA圖像與DSA和手術所見進行對照，從判定畸形的類型、顯示病變累及的範圍、供血動脈、引流靜脈和可能存在的瘺口等方面，對CTA圖像進行評價。方法臨床症狀主要為肢體無力或癱瘓，5例患者有不同程度的大小便障礙，病史2周至20年不等；體檢主要見肌力減退、感覺障礙，3例患者肩背部皮膚有色素沉著和手術疤痕。

臨床表現作者所選用的檢查方法設備為GElightspeed64層螺旋CT機，探測器40mm（0.625mm×64層）。CTA掃描時X線管旋轉速度為0.4s/r，進床速度39.37mm/r，螺距0.984、管電壓120～140KV，管電流400mA。對比劑為370mgI/ml，流率為4～5ml/s，總劑量60～100ml，對比劑注射完畢後以相同流率注射30～50ml生理鹽水。採用對比劑智能跟蹤軟體（prepsmart）監測主動脈，當主動脈內血流CT值達150Hu以上時觸發掃描。掃描範圍主要依據MRI所見確定。CTA所得原始圖像傳至後處理工作站（AW4.2軟體），採用（MPR）、(CPR)、(VR)、(MIP)等方式進行後處理。

DSA採用Seldinger技術穿刺股動脈，選擇性進行雙側鎖骨下動脈、椎動脈、甲狀頸幹、肋頸幹、肋間動脈和（或）腰動脈、骼內動脈造影。圖像分析：作者結合CTA原始圖像和重組圖像進行分析，判斷脊髓血管畸形的類型、病變累及範圍、供血動脈、引流靜脈和瘺口位置。將CTA分析結果與DSA、手術所見對照。從而評價CTA診斷脊髓血管畸形的價值和限度。15例脊髓血管畸形進行了DSA和手術確診，分別為6例髓內動靜脈畸形、2例髓周動靜脈瘺、3例硬脊膜動靜脈瘺和4例Cobb綜合征。CTA對15例患者的分類和對累及範圍的判斷與DSA結果一致。作者得出的結果CTA清晰顯示了病變的主要供血動脈和引流靜脈。5例動靜脈瘺中4例CTA判斷的瘺口位置與DSA所見一致，另1例為複雜血管畸形，瘺口難以辨別。CTA還清晰顯示了4例Cobb綜合征（體節性血管瘤病）位於椎旁和皮下的畸形血管團。

脊髓血管畸形的各種成像方法比較：目前，64層螺旋CT血管成像（CTA）已經廣泛應用於冠狀動脈、頭頸血管、內臟血管和四肢血管疾病的診斷，並取得較好的效果，但用於脊髓血管疾病的研究還很少。而對於複雜的動靜脈瘺或瘺口微小者，即便通過多種後處理方式重組觀察，瘺口也難以確切顯示，供血動脈的判斷也會出現假陽性或假陰性。由研究顯示64層螺旋CT血管成像（CTA）對髓內AVM和硬脊膜動靜脈瘺的診斷價值較高，但病例數均較少。對於體節性血管瘤病，多層螺旋CT有獨到的優勢，不僅可以顯示髓內、硬膜內外的血管畸形，對於椎旁、椎體和皮下軟組織內的畸形血管團也可一併觀察，並且通過VR等後處理技術全面、立體、直觀的顯示病變與周圍組織的關係。

從檢查時間來看，15例患者CTA的單期掃描時間都在10秒以內，明顯短於MRI和DSA。與DSA相比，受檢者接受的輻射劑量和對比劑用量亦明顯減少。但是，與MRI相比，CTA的軟組織對比差，不能顯示脊髓水腫等病變資訊；而與DSA相比，CTA對複雜脊髓血管畸形的細微結構（如微小瘺口）顯示有困難，且不能提供血流動力學資訊。

DSA做為一種有創檢查，目前仍被認為是診斷脊髓血管性病變的“金標準”。它可以確定病變的分型，辨認血管畸形的供血動脈、引流靜脈和瘺口位置，並可瞭解病變的血流動力學特徵。本組15例AVM，均經DSA檢查確診分型，並提供畸形血管的構築。

作者從本組15例的觀察結果來看，CTA對畸形血管團的範圍和引流靜脈顯示最為清晰、準確，可能是由於增強後畸形血管團本身強化明顯及靜脈血管直徑較粗緣故，並且對於髓內AVM的供血動脈也可較準確辨認。對於單個瘺口的動靜脈瘺，供血動脈和瘺口位置一般均較容易判斷，特別是較大的瘺口常可明確顯示，或通過供血動脈和擴張的引流靜脈的位置加以推斷，應用薄層重組圖像特別是MPR和CPR觀察準確性高；

但是，對於少數特別複雜或微小的動靜脈瘺，即使血管造影也難以確定瘺口的準確位置。而且，因脊髓供血的複雜性，DSA需要選擇性的對多個節段甚至全脊髓的供血動脈進行造影，耗時長，患者接受的輻射和對比劑劑量大，在一定程度上限制了其應用。作者認為,隨著CT、MRI等無創性影像技術的迅速發展，DSA除了治療方面的作用外，主要用於診斷複雜的脊髓血管畸形。

總之，作者認為，脊髓血管畸形為一類臨床和影像學表現較為複雜的少見疾病，容易誤診、漏診，但大部分患者經準確診斷、及時治療後預後較好。64層螺旋CT血管成像可以快速、無創、較全面的顯示脊髓血管畸形的主要病理改變，可為制訂最佳診療方案提供重要資訊。對於髓內AVM和體節性血管瘤，64層螺旋CT血管成像（CTA）的診斷價值可以與DSA媲美，甚或優於DSA，但本組患者例數較少，特別是AVM，尚需增大樣本量進一步研究，對CTA診斷脊髓血管畸形的價值和限度做全面深入的評價。

男，28歲。頸段髓內動靜脈畸形容積再現圖像，清晰顯示了頸段的畸形血管團，供血動脈為脊髓前動脈、兩側椎動脈和鎖骨下動脈的分支男，33歲，胸1~3AVM。圖2為斜冠狀面薄層CPR圖像顯示畸形血管團的供血動脈為左側椎動脈發出的根髓支；圖3為位於胸1~3節段的畸形血管團和向上引流的脊髓前靜脈，且明顯擴張。女，45歲。脊髓圓錐部髓周動靜脈瘺，由根髓大動脈在脊髓圓錐水準與脊髓靜脈直接交通，引流靜脈呈瘤樣擴張。男，65歲。胸段硬脊膜動靜脈瘺。女，11歲。頸胸段Cobb綜合征。VR圖像，顯示頸胸段畸形血管團，由雙側椎動脈分支、肋間動脈供血顯示微小的脊髓血管（AVM）作者得出的結論64層螺旋CT血管成像可以判定脊髓血管畸形的類型，快速、無創的顯示其主要病變特徵，可做該病的篩查手段。體會多層CT在顱腦、體血管的成像已較成熟，由於脊髓血管較細小，CTA成像效果有時不很滿意。64層螺旋CT由於其各向同性分辨力進一步提高