【胸部】纵膈解剖和常见病课件

縱隔解剖和常見病變影像診斷縱隔定義

位於胸廓中央，前壁：胸骨後壁：脊柱兩側：縱隔胸膜圍繞

主要結構：心臟大血管、氣管、支氣管、食管、淋巴組織、神經、脂肪及胸腺等。縱隔分區縱向分為前、中、後；橫向分為上、中、下。注意：食管屬於後縱隔!氣管和心血管前緣

食管前壁

胸骨角和第四胸椎椎體下緣連線

肺門下緣水平線正常胸部CT（縱隔窗）縱隔間隙胸骨後間隙血管前間隙氣管前間隙（淋巴結腫大的好發部位。在下界平面，有時可見升主動脈後方的心包上隱窩，不要誤為腫大的淋巴結）隆突下間隙隔腳後間隙正常胸腺上縱隔血管前間隙內主動脈弓與主肺動脈的層面左右兩葉形狀似箭頭，尖端指向胸骨邊緣光滑或波浪狀縱隔異常CT表現一、形態的改變→縱隔增寬

心臟大血管的異常擴張縱隔內占位二、密度的改變

1、脂肪密度病變

2、實性病變

3、囊性病變

4、血管性病變三、增強的改變四、位置的改變→縱隔移位縱隔病變

指起源於縱隔和（或）累及縱隔內結構的病變。包括腫瘤性病變和非腫瘤性病變。縱隔腫瘤

原發性縱隔腫瘤最常見為神經源性縱隔腫瘤最常見為轉移性原發性前縱隔腫瘤最常見為胸腺瘤

大部分縱隔腫瘤的好發部位常有一定的規律性。可按發生部位來推測其性質。

前縱隔：胸骨後甲狀腺腫，胸腺瘤，畸胎瘤中縱隔：淋巴瘤，支氣管囊腫，心包囊腫後縱隔：神經源性

臨床表現：主要症狀為胸骨後不適及隱痛，以壓迫症狀為主。神經受壓多提示惡性病變，預後不良。縱隔腫瘤性病變一、胸內甲狀腺腫

增大的甲狀腺全部或部分位於胸腔內稱為胸內甲狀腺腫。胸骨後甲狀腺腫：為頸部甲狀腺向下伸展，完全或部分進入縱隔形成。迷走甲狀腺腫：與頸部甲狀腺腫無聯繫，少見。X線

位置較高，上縱隔增寬，軟組織影向兩側或一側突出，與頸部相連，隨吞咽上下移動，氣管受壓變形、移位。正位片見上縱隔密度增寬，側位片顯示胸骨後方透亮度減低。

CT：腫瘤位於氣管前方和側方，與頸部甲狀腺相連，密度稍高，多可

見囊邊、出血、鈣化，增強掃描明顯強化。胸內甲狀腺腫2平掃二、胸腺瘤

起源於未退化的胸腺組織，是前縱隔最常見的腫瘤，中年人多見。分為非侵襲性與侵襲性。非侵襲性包膜完整。侵襲性包膜不完整，向鄰近結構侵犯，如侵及胸膜可引起胸水，侵及心包可致心包積液。除縱隔腫瘤一般表現外，典型表現是：與重症肌無力有明顯關係！X線：正位片見縱隔增寬，側位可見前縱隔內腫塊影。CT：多於前縱隔中部，類圓形。小時位中線一側，大時可位於中線兩側，可有分葉，可有囊變。增強掃描呈近似均勻性強化。前縱隔大血管前方見類圓形軟組織密度腫塊灶，邊界較清楚，增強掃描CT值65Hu，為良性胸腺瘤（Thymoma)前縱隔大血管胖軟組織腫塊影，呈浸潤性生長，邊緣不規則，侵及胸膜引起胸水。侵襲性胸腺瘤

呈浸潤性生長，邊緣不規則，侵及胸膜可見胸膜結節及胸水，侵犯心包出現心包積液。腫塊邊界極不規則，常見包繞血管生長，與血管間界限不清腫瘤內部密度不均勻，常見不規則形低密度壞死區，增強掃描腫瘤強化較明顯。胸腺瘤1胸腺瘤可有鈣化（7%～12%），弧線形或周邊鈣化提示良性。前上縱隔軟組織腫塊影，腫塊與升主動脈界限不清，其內可見環形鈣化灶前中縱隔胸骨後大血管前見不規則團塊密度影，境界欠清，密度欠均勻，CT值38-58HU，病灶內尚可見多發斑片鈣化影，大部分位於病灶周邊。胸腺增生，與小胸腺瘤難以鑒別鑒別要點：胸腺增生雖然胸腺增大，但其正常形態任然存在，且密度較高。三、畸胎類腫瘤

多位於前中縱隔

囊性成熟型:主要含外胚層衍生物伴少量中胚層衍生物，

（皮樣囊腫）

多為良性。上皮及脂肪、汗腺、毛髮、毛囊肌肉組織，也可有鈣化、牙齒及骨骼。成熟型實體性成熟型:含內、中、外三胚層衍生物，可分良、惡性。在人體各部出現的組織幾乎都可以出現。未成熟型:是由未成熟的胚胎性組織構成，呈浸潤性生長，常累及鄰近組織，亦可轉移至氣管、支氣管旁淋巴結、肝、肺、骨等。X線：大多位於前縱隔，特別是位於心臟與主動脈交界處，多呈類圓形，可有淺分葉；因所含內容物不同，密度或不均勻。鈣化多見，有時尚可見到畸形的骨骼或牙齒（為畸胎瘤特徵性徵象）。繼發感染後周圍粘連而成鋸齒狀或形成毛刺。CT：良性者多於前縱隔中部，邊緣光滑厚壁囊性腫塊，囊性部分CT值近似水或偏高；30－60％有鈣化；50－60％內含脂肪（CT值多為-25~-50HU）；也可有骨或牙結構。

右前上縱隔見一大小約4.0cm×5.4cm混雜密度灶，內可見水樣及脂肪密度影，增強後呈房隔輕度強化，周圍脂肪間隙尚清晰。（囊性畸胎瘤）成熟畸胎瘤CT：惡性畸胎瘤體積常較大，多為分葉狀實性腫塊，邊緣不規則，很少含脂肪及鈣化，中心可環死，腫塊與鄰近結構間脂肪間隙消失，並可侵及鄰近臟器。增強掃描不均勻強化，瘤灶一過性顯著強化常提示惡性。CT平掃示一片狀腫塊，內見軟組織密度及脂肪低密度影。腫塊邊界不清，並侵犯周圍肺組織，未見鈣化。四、淋巴瘤

淋巴瘤起源於淋巴結或結外淋巴組織，是全身性惡性腫瘤。縱隔淋巴瘤應視為全身性疾病的局部表現，多與頸部或全身淋巴結腫大同時存在，亦可首先發生於縱隔。

病理上淋巴瘤分霍奇金病（HD）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）兩大類。臨床上HD多見，以侵犯淋巴結為主，結外少見，常從頸部淋巴結開始，向鄰近淋巴結擴散；而NHL多呈跳躍式，就診時病變常已廣泛，結外器官多已受累。

多見於青少年，臨床表現：早期常無症狀，僅觸及淋巴結增大。中晚期常出現發熱、疲勞、消瘦等全身症狀氣管、食管或上腔靜脈受壓則出現相應症狀。X線：正位胸片主要表現為雙側縱隔影增寬，以上縱隔為主，非對稱性，邊緣清楚，呈波浪狀；生長迅速，很快融合成團為其特徵。胸部正位（A）示兩上、中縱隔增寬，邊緣呈分葉狀；胸部側位（B）示縱隔內腫塊位於氣管及主支氣管周圍，氣管及主支氣管受壓惡性淋巴瘤（非霍奇金淋巴瘤）

CT：位於中上縱隔可融合成塊，也可以分散存在，中心可發生壞死。放療後可出現鈣化。增強掃描可見輕度強化，可侵犯胸膜、心包及肺組織，表現胸水、胸膜結節、心包積液、肺內浸潤病灶。縱隔內結構可受壓移位。腋窩可見結節影。淋巴瘤1胸部平片（A）示上縱隔影增寬，右側胸腔有中等量積液（↑），CT增強縱隔窗（B）前上縱隔見一巨大占位性病變，呈分葉狀，增強血管影被腫塊包裹（↑），氣管受壓變形，周圍脂肪間隙消失。鑒別診斷①結節病：症狀輕微，可自愈。淋巴結腫大具有對稱性且以肺門為主②淋巴結核：淋巴結腫大多為一側性，增強檢查呈環形強化。肺內多有結核病變，有結核中毒症狀。③轉移性淋巴結腫大：多有原發病灶、腫大淋巴結亦多為一側性，同時引流情況與原發病灶對應，多見於老年結節病淋巴結結核囊性胰腺癌轉移五、神經源性腫瘤

最常見的原發性縱隔腫瘤，其中95％位於後縱隔，多為良性。交感神經源：節細胞神經瘤，節神經母細胞瘤、交感神經母細胞。周圍神經源：神經鞘瘤、神經纖維瘤（多見於成人），惡性神經鞘瘤。

臨床上多無明顯症狀及體征，常偶然發現，腫瘤較大時可以出現壓迫症狀。此外，副神經節瘤可以分泌腎上腺素，臨床可出現高血壓及血壓波動。X線：

腫瘤多位於脊柱旁呈類圓形或啞鈴狀。後者一端位於椎管內，另一端通過椎間孔生長於脊柱旁，椎間孔擴大，鄰近骨質有吸收或破壞。CT：多位於脊柱旁溝，呈類圓形，內密度大致均勻，良性者邊緣光滑銳利，壓迫骨質致骨質吸收呈弧形壓跡。胸椎左側旁主動脈後方見一團塊狀腫塊影，其內密度欠均勻，內見低密度壞死區，CT值約為8HU-37HU，部分椎體左側附件吸收。神經鞘瘤CT：惡性者浸潤性生長，邊界不清，內部密度不均，病變侵及椎管內外時，可見“啞鈴狀”形態。神經鞘瘤。平掃示右後縱隔及椎管內腫塊，同側椎間孔擴大，椎板骨質破壞（↑）神經節細胞瘤CT平掃（A）示後縱隔較低密度腫塊；增強掃描（B）示腫塊邊緣強化，中心大部壞死，縱隔大血管及氣管、支氣管被向前推壓

六、縱隔囊腫平掃CT值±10Hu（少數20-30Hu），密度均勻，增強無強化呈圓形或類圓形，輪廓清楚較高密度的線狀邊緣可隨呼吸、體位變形1、支氣管囊腫與氣道關係密切，可推壓之，貼近氣管一側多較平直。2、心包囊腫與心包相連，80%位於心隔腳。3、淋巴管囊腫上縱隔氣管周圍，可與頸部囊腫相連，水樣密度。4、非特異性囊腫少見。支氣管囊腫心包囊腫