重症医学科临床技术操作规范与流程

1/11.重症医学科临床技术操作规X与流程胸腔穿刺术[禁忌证]胸腔穿刺无绝对禁忌证,下列情况者谨慎.脏大血管附近的局限性积液、积脓.4．有严重肺气肿或者广泛肺大泡者..⑵戴无菌手套,常规消毒,铺无菌孔巾,局麻后试穿定位,用胸穿针沿肋骨上缘进针皮肤消毒,贴无菌纱布.救准备.症.胸腔闭式引流术气胸、血胸、脓胸,需持续排气、排血、排脓者.[禁忌证]2/11.观察生命体征,观察是否浮现气胸或者血胸等并发症.观察排气、排血情况.腹腔穿刺术协协助助诊断.4．腹腔内注射药物.浓缩回输术.[禁忌证]者谨慎,必要时可在超声引导下穿刺.4．肝昏迷先兆者.择左下腹麦氏点.止钳,无菌注射器.射器,穿刺针,如大量抽吸腹腔积液时可备穿刺包.3/11.固定穿刺部皮肤,右手持针经麻醉处垂直穿刺腹壁,当针尖反抗感蓦地⑶诊断性穿刺,可直接用注射器进行.管连接无菌引流袋.X降或者休克.肝性脑病和电解质紊乱,但在维持大量静脉输入白蛋白和血浆的基础上,也可大量导下穿刺.在穿刺时即应注意勿使自皮到壁层腹膜的针眼位于同一条直线上,方法是当针尖通过皮肤达皮下后,稍向周围挪移一下穿刺.经口气管插管术.沁物潴留.4.实施机械通气需要接受机械通气的患者,首先应建立人工气道,提供与呼吸机连接的通道.证,但患者存在以下情况时,可能导致插管艰难或者有操作或者选择其他人工气道建立的方法.4/11.管导管备用,检查导管气囊是否漏cm过伸吸皮血氧饱和度达到90%以上,才干开始插管.如插管不顺利,或者经皮血氧饱和度低再重新开始.插管前、插管过程中与插管后均应该密切监测患者的心电图和经皮血氧饱和度.插入,将舌,看到会6.插入气管导管和调节导管深度暴露声门后,右手将导管插入声门,避免插入过囊充气,将气管导管接呼吸机或者麻醉机,实施机械通气,先吸入纯氧.使用导丝者,在声门后,一边送导管,一边将导丝拔除.二氧化碳浓度,如插入气管,则可见呼气时呈现二氧化碳的测到典型的呼气波形；④对于有自主呼吸的患者,可通过麻醉机气囊的活动,确认导管插入气管.8.固定气管导管将牙垫插入口腔,此时才可将喉镜取出,用蝶形胶布将气管导管和牙垫一起固定于面颊部与下颌部.镜插管术.如果判断可能浮现气管插管艰难,可考虑以下方法：经纤维术等.与气管之间浮现间隙.不需对气囊进行定期的放气或者充气.5/11.⑶误吸：插管时可引起呕吐和胃内容物误吸,导致严重的肺部感染和呼吸衰竭.必置胃管,尽可能吸尽胃内容物,避免误吸.栓塞、肺动脉导管过嵌、气道腐蚀和血液病等.静脉穿刺术物者.者.监测的危重患者.障的患者.,但这并非绝对禁忌证.术夹角,使导管易于向中心方向送入,而不致误入颈内静脉.,6/11.①术野常规消毒、铺巾.⑴检查胸穿针是否通畅,三通开关的方向与关闭情况.⑵戴无菌手套,常规消毒,铺无菌孔巾,局麻后试穿定位,用胸穿针沿肋骨上缘进针毒,贴无菌纱布.况与呼吸、血压、脉搏.救准备.症..择右侧穿剌为宜,因在左侧穿刺容易损伤胸导管.与冠状面保持水平或者稍向前呈15°角,针尖指向胸锁关节,缓慢向前推进,且边进针边回抽,普通进针2~3cm即可进入锁骨下静脉,直到有暗红色回血为止.然后穿刺针由原来的方向变为水平,以使穿刺针与静脉的走向一致.<4>基本操作:同锁骨下路.右肩部垫起,头后仰使颈部充分伸展,面部略转向对侧开3cm,于胸锁乳突肌的在颈总动脉外缘约0.5cm处进针,针干与皮肤呈30~40°角,针尖指向同侧乳头7/11.2.中路<2>穿刺点与进针:锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头所形成的三角区的顶点,颈内静脉正好位于此三角形的中心位置,该点距锁骨上缘3~5cm,进针时针干与皮肤呈30°角,与中线平行直接指向足端.如果穿刺未成功,将针尖退至皮下,再向外倾斜10°摆布,指向胸锁乳突肌锁骨头的内侧后缘,常能成功.临床上目前普通选用中路穿刺.因为此点可直接触与颈总动脉,误伤动脉的机会较少.此外,此处颈内静脉较浅,穿刺成功率高.为进针点.在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏外侧,针干普通保持水平,在胸锁乳突肌的深部指向锁骨上窝方向.针尖不宜过分向内侧深入,以免损伤颈总动脉.1.体位病人取仰卧位,膝关节微屈,臀部稍垫高,髓关节伸直并稍外展外旋.2.穿刺点选择穿刺点选在髂前上棘与耻骨结节连线的中、内段交壤点下方2~3cm处,股动脉搏动处的内侧O.5~1.0cm.3.进针方法右手持穿刺针,针尖朝脐侧,斜面向上,针体与皮肤成30°~45°角.肥胖病人角度宜偏大.沿股动脉走行进针,普通进针深度2~5cm.持续负压.见到回血后再作微调.宜再稍进或者退一点.同时下压针柄10°~20°,以确保导丝顺利进入.4.基本操作同锁骨下静脉穿刺或者颈内静脉穿刺.针进人过深,顶于血管的对侧壁.此时抽得回血但导丝或者外套管推进会有困难.遇此情况不能用暴力强行推进,可将穿刺针连接注射器慢慢地边抽吸边退出导不要片面强调某一进路的成功率而进行反复多次的穿刺.静脉置管的并发症.<1>空气栓塞:空气经穿刺针或者导管进入血管多发生在经针孔或者套管内插人导引钢丝或者导管时,常在取下注射器而准备插管前1~2s内有大量的空气经针孔进入血管.病人取头低位穿刺,多可避免此种意外.若头低位有艰难时,操作应特殊摄片.当穿刺时难度较大,以与穿刺后病人浮现呼吸艰难、同侧呼吸音减低,就要考虑到有此许发症的可能,应与早做胸腔减压.存在.特别在用抗凝治疗较多见,穿刺插管应谨慎.在体内留置时间过久,局部组织损伤、血肿,经中心静脉导管进行静脉营养疗法等可增加导管相关感染的机会.另8/11.虑拔除导管并做细菌培养.很少,病情未得到改善,应考虑做心包穿刺减压.气管切开术2、一切因咳嗽、排痰功能减退或者麻痹,致呼吸道分泌物潴留造成呼吸破开术.3、肺功能不全与各种原因致呼吸功能减退或者麻痹,需要较长期间辅助4、喉外伤或者颌面部、喉咽部、喉部大手术后,上呼吸道被阻塞者.5、呼吸道异物,因各种原因无法经口取出者,亦可行气管切开急救,并经气管切开口取出异物.,行颈前与上胸部皮肤〔急症例外〕.3、要准备好手术照明灯光、吸引器,根据病人年龄选择合适的气管套管.垂危患者应做好其他急救准备..5、必要时摄颈部侧位片与胸片,了解气管位置与病变情况.1、采取仰卧位或者斜坡卧位,头必须保持正中后仰位,肩部垫高,颈部伸直.2、术中应时常注意气管的位置.皮肤切口与各层软组织只能沿颈正中线上下钝性分离,不能向两旁解剖.向两侧牵开创口时,用力要均匀,深浅层次要相同,保持创道在中线位.防止损伤重要血管和神经.3、气管前筋膜不宜分离,可与气管壁同时切开.防损伤气管后壁造成气管食管瘘.气管切口大小要与气管套管相适应.5、止血药完善,皮肤缝合不宜过紧,以防发生血肿与气肿.6、根据选用气管套管的情况与可能带管时间的长短,分别决定是否做时9/11.了解其要求与病情变化.各项操作,均应按无菌技术要求进行.1、室内要保持清洁、肃静、空气新鲜,室温在22℃摆布,相对湿度约60%.2、床旁置无菌换药盘〔内放气管扩X器、同型气管套管、无菌敷料与洗套管用具〕与吸引器、氧气等,以备必要时用.3、体位不宜变动过多.头、颈与上身应保持在同向来线,翻身或者改变体造成刺激或者套管脱出发生呼吸艰难.患儿或者有可能发生自行拔除套管者,应设法固定其上肢,以免发生意外.4、密切注意呼吸,有呼吸艰难现象时,如呼吸次数增多、阻力增大、有喘鸣等,应即将检查套管与呼吸道内有无阻塞与压迫情况,如套管通畅,应在注意有无肺部与全身其他原因.5、注意创口与套管内有无出血,皮下有无气肿或者血肿,如有出血现象,6、气管切开辅助呼吸的患者,应注意预防套管的气囊破裂或者滑脱.根据入气管内或者结痂阻塞管道.如分泌物过稠,可先向套管内滴入生理盐水、糜蛋白酶或者4%碳酸氢钠溶液等,然后吸引.吸痰操作要轻柔,根据患者咳嗽反射强弱与排痰能力,确定吸痰管进入的深度,做到既吸净又减少刺激,避免粘膜..9、套管口应盖双层湿纱布以改善吸入空气的湿度,并防止灰尘与异物洁.按无菌操作要求每日至少要换敷料2次.注意检查气管套管固定带松紧度是否合适,结扣要坚固.皮肤11、术后进流食或者半流食,以后根据情况增改.如进食时呛咳,有食物自12、保持口腔清洁,用含漱剂漱口；不能漱口者,应做口腔护理.13、不用镇咳、抑制呼吸与减少呼吸道腺体分泌的药物,如吗啡、阿托14、造成气管切开的原发病治愈,经过彻底堵管24-48h以上,患者呼吸林纱布换药,贴蝶形胶布.患儿应力争早日拔管.骨髓穿刺术恶性肿瘤疑是骨髓转移者.0/11.常规消毒后铺洞l骨上缘下上切迹.胸骨柄上缘将皮肤向下压紧,右手持针由切迹中央沿胸骨柄水平方向进针,慢慢旋转刺入,达胸骨右手持针由棘突之侧方或者中央垂直刺入.法,以取得配合.2、穿刺针经皮肤达骨膜后,针应与骨面垂直,缓慢旋转进针,持针须妥帖,切忌用力过猛或者针头在骨面上滑动.如已刺入骨髓腔,此时针头应固定不动.3、抽取骨髓涂片检查时,应缓慢增加负压,当注射器内见血后应即将住手抽吸,以免骨髓稀释.同时要做涂片与培