孕妇营养知信行调查问卷

孕妇营养知信行调查问卷亲爱的准妈妈，您好!对孕产妇进行早期营养干预，不仅保证了母婴健康，而且也预防了成人疾病的发生。我们正在针对孕妇饮食营养健康的问题进行问卷调查，本调查旨在了解孕妇孕期的营养现状，为今后对孕妇孕期的营养干预提供理论依据，参加本次调查您可以了解更多的孕期营养知识，而且可以得到营养专家的免费指导，对于您提供的信息我们只作为研究来用，保证不会泄露，希望你能支持我们，谢谢！联系方式：19993511762请您根据实际情况填写表格或选择最适合您的选项,请不要漏掉问题.谢谢您的合作！第一部分：孕妇基本情况1.姓名:[填空题]_________________________________2.民族:[填空题]_________________________________3.请输入您的出生日期：[填空题]_________________________________4.联系电话:或其他联系方式（如微信）:[填空题]_________________________________5.请选择省份城市与地区:[填空题]_________________________________6.户籍类型:[单选题]○城市○农村7.您的文化程度:[单选题]○本科及以上○大专○高中或中专○初中○小学8.您的职业:[单选题]○工人○农民○公司职员○服务人员○公务员○医务人员○教师○无业○其他9.您的家庭人均月收入:[单选题]○5000及以上;○3000-5000;○1000-3000;○1000以下10.您的医疗费用支付方式:[单选题]○生育保险○新农合○自费○其他11.身高：________CM_

孕前体重：___KG

BMI：____________（BMI=体重(Kg)／身高（m）2）[填空题]注；BMI可以不填12.您希望本次的分娩方式[单选题]○自然分娩○剖宫产13.本次是否计划妊娠[单选题]○是○否14.本次妊娠:末次月经年月日。[填空题]_________________________________15.本次妊娠次数:[单选题]○首次;○再次16.异常分娩史[单选题]○无○难产○死胎○胎儿畸形○其他17.是否计划哺乳:[单选题]○是;○否18.本次妊娠产检次数:[单选题]○≥5次○<5次19.您参加孕妇学校营养课程的情况:[单选题]○≥4次○1~4次○从未参加过20.是否进行营养门诊咨询并接受指导[单选题]○是○否第二部分：孕妇孕期营养知信行调查问卷指导语:下面的问题用于反映您在孕期的营养状况，下列各项为单项选择(除个别项目注明外)，请你选择最符合您想法的一项，不要有遗漏谢谢您的合作！一、营养基础知识（知）21.您认为孕妇是否吃得越多越好?[单选题]○是○否○不确定22.您是否同意“吃越贵、精、细的食品对健康越有利”?[单选题]○是○否○不确定23.您是否认为新生儿出生时体重越重越好?[单选题]○是○否○不确定24.您是否认为孕期不同阶段营养需要一样?[单选题]○是○否○不确定25.您认为孕期高血糖发生与饮食结构不合理是否有[单选题]○是○否○不确定关系?26.您是否知道什么是体重指数?[单选题]○是○否○不确定27.您认为新生儿出生体重与您孕期体重增加之间是否有关系?[单选题]○是○否○不确定28.您认为深色蔬菜与浅色蔬菜相比较，哪个营养价值更高?[单选题]○深色蔬菜○浅色蔬菜○不确定29.您认为鸡汤与鸡肉相比较，哪个更有营养?[单选题]○鸡汤○鸡肉○不确定30.您知道我国人民膳食中热能的主要来源是?[单选题]○脂肪○蛋白质○碳水化合物○维生素○不确定31.您知道下列哪种食物是铁的最佳来源?[单选题]○牛奶○动物内脏或血制品（如鸭血等）○菠菜○海产品○不确定32.您知道下列哪种食物是钙的最佳来源吗?[单选题]○牛奶○动物内脏○骨头汤○海产品○不确定33.您知道下列哪种食物富含维生素C吗?[单选题]○牛奶○动物内脏○蔬菜水果○海产品○不确定34.您知道下列哪种食物是优质蛋白质的主要来源吗?[单选题]○蔬菜○水果○鸡蛋○海产品○不确定35.您知道下列哪种食物的摄取可以帮助改善孕期的贫血状况吗?[单选题]○牛奶○动物内脏○鸡蛋○海产品○不确定36.为了保证胎儿的健康发育，您知道在孕早期应该保证每天至少摄入多少量的谷类（如大米、麦子等）吗?[单选题]○200g○100-150g○<100g○150-200g○不确定37.您知道孕中晚期（孕13周以后）每天牛奶及奶制品的摄入量应保证多少量吗?[单选题]○200ml○100-150ml○250ml○150-200ml○不确定38.您知道孕中晚期（孕13周以后）摄入鱼、虾等水产品的最佳频率吗?[单选题]○每周1次○每周2-3次○每两周1次○每月1次○不确定39.您认为孕期应根据什么调整膳食吗?[单选题]○根据自己的口味或爱好○考虑食物的营养价值○自身的营养需要○食物价格40.您认为妊娠高血压的发生与吃盐量是否有关系?[单选题]○是○否○不确定41.您知道我国建议孕妇每天摄入食盐量为多少吗?[单选题]○6g○7-10g○3-8g○4-9g○不确定42.您知道在孕早期缺乏哪种营养素会增加胎儿神经管畸形的发生吗?[单选题]○叶酸○维生素A○维生素B○维生素D○不确定43.您知道孕期缺乏哪种营养素会发生腿抽筋吗?[单选题]○缺钙○缺铁○缺锌○缺铜○不确定44.您知道孕期贫血主要是由哪种营养素缺乏引起的吗?[单选题]○缺钙○缺铁○缺锌○缺铜○不确定45.您知道哪种维生素与钙剂同时使用可以促进其吸收吗?[单选题]○维生素B○维生素C○维生素D○维生素B12○不确定46.您知道哪种服用钙片的方法会降低其吸收率吗?[单选题]○与牛奶同服○吃饭同时服用○与维生素D同服○饭后半小时内服用○不确定47.您知道正常新生儿出生时体重是多少吗?[单选题]○2500-4000g○2000-2500g○≤2000g○≥4000g○不确定二营养态度及知识来源（信）48.您认为合理膳食对您和胎儿的健康非常重要吗?[单选题]○是○否○不确定49.为了您和胎儿的健康去按照科学方法改变饮食习惯中存在的问题，这对您来说困难吗?[单选题]○是○否○不确定50.您愿意了解孕期相关营养知识吗?[单选题]○是○否○不确定51.定期去参加定点产检医院举办的孕期相关营养知识讲座，这对您来说困难吗?[单选题]○是○否○不确定52.和怀孕前相比较，您怀孕后是否更迫切地想了解饮食营养的相关知识?[单选题]○是○否○不确定53.您认为孕期频繁地更换食物品种（食物多样化）就表示营养是合理的吗?[单选题]○是○否○不确定54.怀孕期间饮食以少食多餐为主，这对您来说困难吗?[单选题]○是○否○不确定55.为了胎儿的健康去吃原先自己不喜欢吃但对胎儿非常有益的食物，这对您来说困难吗?[单选题]○是○否○不确定56.您认为孕期饮食营养对您自己和胎儿生长发育是否有影响?[单选题]○是○否○不确定57.为了胎儿的健康发育，孕期戒烟对您来说困难吗?[单选题]○是○否○不确定58.为了胎儿的健康发育，孕期主动避开被动吸烟对您来说困难[单选题]○是○否○不确定三、营养行为（行）59.您在孕期补充了哪些营养补充剂?（可多选）[多选题]□未食用□钙补充剂□叶酸□维生素补充剂□卵磷脂□铁补充剂□孕妇专用奶粉□其他60.您是否看过孕期保健书籍或营养方面书籍或通过多媒体查阅过相关资料?[单选题]○是○否○不确定61.您是否参加过孕期相关营养知识讲座?[单选题]○是○否○不确定62.您在孕期选择食物时最先考虑?[单选题]○根据自己的口味或爱好○考虑食物的营养价值○自身的营养需要○食物价格63.您在孕期是否注意提醒自己吃对胎儿有益的食物?[单选题]○是○否○不确定64.您在孕期是否经常在保证每天早中晚三餐的情况下额外加餐?[单选题]○是○否○不确定65.您在孕期是否经常（每周3-5次）进行适量的体力活动?[单选题]○是○否○不确定66.您是否定期测量体重?[单选题]○是○否○不确定67.您在孕期服用过叶酸吗?[单选题]○是○否○不确定第三部分:一般自我效能感量表（GSES）

指导语:以下10个句子关于你平时对你自己的一般看法，请你根据你的实际情况（实际感受），答案没有对错之分，对每一个句子无须多考虑。68.如果我尽力去做的话，我总是能够解决问题的[单选题]○完全不正确○有点正确○多数正确○完全正确69.即使别人反对我，我仍有办法取得我所要的[单选题]○完全不正确○有点正确○多数正确○完全正确70.

对我来说，坚持理想和达成目标是轻而易举的[单选题]○完全不正确○有点正确○多数正确○完全正确71.我自信能有效地应付任何突如其来的事情[单选题]○完全不正确○有点正确○多数正确○完全正确72.以我的才智，我定能应付意料之外的情况[单选题]○完全不正确○有点正确○多数正确○完全正确73.如果我付出必要的努力，我一定能解决大多数的难题[单选题]○完全不正确○有点正确○多数正确○完全正确