中医院县域紧密型医共体双向转诊管理制度

中医院县域紧密型医共体双向转诊管理制度

为合理利用我区医疗卫生资源，减少本辖区患者跨区域

就诊，解决医保预算资金超支的风险，逐步形成基层首诊、

分级医疗、双向转诊、上下联动的医疗服务模式，减少资源

浪费。现结合中医院医共体实际情况，制定“中医院县域紧

密型医共体双向转诊制度”，具体内容如下：

一、工作原则

（一）患者自愿原则

从维护患者利益出发，在充分尊重患者选择权的前提下,

开展双向转诊服务。

（二）分级诊治原则

坚持恢复期在社区（乡镇）、急性期在医院、功能康复回

社区（乡镇），逐步形成有序的医疗卫生服务格局。

（三）连续管理原则

建立畅通的上转、下转渠道，积极提供方便、连续、安

全的医疗卫生服务。

二、双向转诊指征

（一）上转指征

根据患者病情，基层医疗机构应将下列情形的病例及时

转至医共体牵头单位:

1、医疗服务内容超出医疗机构核准登记的诊疗科目范

围的；

2、基层医疗机构不具备相关医疗技术临床应用资质或

手术资质人员的；

3、重大伤亡事件中伤情较重、急性中毒者症状较重及

临床各科急危重症，病情难以控制的；

4、在基层医疗机构就诊3次以上仍不能明确诊断，需

要进一步诊治的；

5、病情复杂，医疗风险大、难以判断预后的。

（二）下转指征

有下列情形的患者在征得患者或家属的同意后，医共体

牵头单位可将其转回基层医疗机构治疗或管理：

1、普通常见病、多发病如阑尾炎、疝气等，或基层医

疗机构有能力诊治的；

2、诊断明确的患者，处理后病情稳定，已无需继续住

院但需长期管理的；

3、各类手术后病情稳定，仅需康复医疗或定期复诊，

骨科取钢板的；

4、各种疾病晚期仅需保守、支持、姑息治疗的。

三、绩效考核

各分院根据本方案制定分院分级诊疗制度实施领导小

组，分院院长负责相关工作，明确经办科室，指定专人负责，

确保能够完成上转考核指标，绩效参照《关于调整中医院紧

密型医共体运行绩效考核方案的通知》执行。

1、中医院将开通门诊绿色通道，确保辖区居民能够及

时的检查，防止患者跨医共体辖区就医，对核磁共振（增强

CT）、动态心电图（血压）、彩色多普勒（浅表、心脏、四

肢）、内镜检查（胃、肠镜）、医学检验等基层无法开展的

检查项目纳入核算，给与检查费总金额10%给与基层绩效。

2、每转诊一例普通住院患者记绩效4分，每转诊一例

疑难危重患者记绩效10分（需经中医院疑难重症会诊中心

进行会诊）。

3、各分院上传住院患者凭转诊单，免收急救费。

4、分院转诊工作制定分院院长考核指标，按照2022年

1-6月总出院人次平均数值，完成上传不少于5%有效转诊。

5、住院、门诊绿色通道总绩效30%用于分院院长考核、

转诊医师70%转诊医师考核（门诊绿色通道绩效由村卫生室

站长核算）。未完成考核指标，分院院长绩效不予发放，本

指标纳入医共体资金决算分配考核依据。

6、下转病人。中医院各住院科室按城乡居民总出院人

次5%进行下转考核，门诊下转一并计入考核，住院下转一例

记绩效2分、门诊下转一例记绩效1分。此项内容纳入医共

体办公室KPI绩效考核。牵头医院的出院病历首页显示：病

情未完全治愈或门诊病历显示建议下转卫生院住院治疗。

附件1:

中医院医共体双向转诊指征

一、内科疾病

1、上呼吸道感染

上转指征：

⑴基础疾病较多高龄患者；

⑵有严重并发症如出现败血症，病毒性心肌炎。

下转指征：

⑴病情稳定，无并发症；

⑵无明显基础疾病，身体状况较好。

2、慢性支气管炎急性发作

上转指征：

⑴基础疾病较多高龄患者；

⑵发热，咳嗽，气喘症状较重；

下转指征：

⑴发热，咳嗽，气喘症状明显改善；

⑵无明显基础疾病，身体状况较好。

3、肺炎

上转指征：

⑴持续发热，有明显胸痛，气喘症状;

⑵影像学提示病灶进展迅速；

⑶出现感染性休克；

⑷血常规等相关炎性指标持续升高。

下转指征：

⑴无发热，胸痛，气喘等症状；

⑵肺部病灶有吸收；

⑶血流动力学稳定；

⑷血常规等相关指标好转。

4、慢性支气管炎-肺气肿，肺心病

上转指征：

⑴基础疾病较多高龄患者；

⑵明显呼吸衰竭；

⑶严重心功能不全；

⑷出现肺性脑病。

下转指征：

⑴咳、痰、喘症状改善；

⑵呼吸衰竭明显纠正；

⑶心功能不全改善；

⑷无肺性脑病。

5、支气管哮喘

上转指征：

⑴出现明显呼吸困难；

⑵血气分析提示呼吸衰竭；

⑶神志改变及血压不稳定。

下转指征：

⑴呼吸困难症状明显改善；

⑵无呼吸衰竭存在。

6、急性化脓性扁桃体炎

上转指征：

⑴出现蜂窝组织炎；

⑵出现喉头水肿；

⑶表现脓毒血症。

下转指征：

⑴无发热，无明显咽痛；

⑵无脓毒血症表现，身体状况较好。

7、胸膜炎

上转指征：

⑴发热、胸痛，呼吸困难症状明显；

⑵胸腔积液量较大需穿刺引流；

⑶特殊细菌感染如结核性脓胸。

下转指征：

⑴无明显发热、胸痛，呼吸困难症状;

⑵无特殊细菌感染，且排除恶性肿瘤。

8、高血压in级（中危、高危）

上转指征：

收缩压＞180mmHg；

舒张压

出现高血压急症。

下转指征：

（1）血压〈180/llOmniHg；

⑵无高血压急症临床表现。

9、病毒性心肌炎（轻度）

上转指征：

⑴心肌酶谱明显升高；

⑵出现心衰；

⑶其他脏器损伤如肾功能异常。

下转指征：

⑴心肌酶谱轻度升高；

⑵临床无明显发热，胸闷，心悸等症状;

⑶无其他脏器损伤表现。

10、心功能不全（II级）

上转指征：

⑴基础疾病较多高龄患者；

⑵心功能不全急性加重；

⑶心功能n级以上。

下转指征：

⑴心功能稳定；

⑵无基础疾病。

11、冠心病（心绞痛）

上转指征：

⑴出现急性冠脉综合征，需介入或支架治疗;

⑵心绞痛中高危以上。

下转指征：

⑴冠心病介入或支架治疗后；

⑵无明显心绞痛表现。

12、急性胃、肠炎

上转指征：

⑴出现严重腹泻；

⑵有低血压休克症状；

（3）电解质严重紊乱。

下转指征：

⑴恶心、呕吐、腹泻症状明显改善；

⑵无电解质紊乱；

⑶血压稳定。

13、胃、十二指肠溃疡（无并发症）

上转指征：

⑴腹痛症状明显；

⑵有急腹症表现。

下转指征：

无急腹症表现。

14、胆囊结石

上转指征：

⑴出现急腹症；

⑵合并胰腺炎；

⑶出现严重黄疸。

下转指征：

⑴腹痛症状明显缓解；

⑵胆红素正常；

⑶无并发症如胰腺炎等。

15、胆囊炎（非手术治疗）

上转指征：

⑴出现急腹症；

⑵合并胰腺炎；

⑶出现严重黄疸。

下转指征：

⑴腹痛、呕吐症状明显缓解;

⑵胆红素及肝功能正常；

⑶无并发症如胰腺炎等。

16、单纯性胰腺炎

上转指征：

⑴出现高热；

⑵腹胀、腹痛症状明显；

⑶肛门长期停止排便，排气；

⑷腹部彩超或上腹部CT提示胰腺水肿等表现。

下转指征：

⑴无发热；

⑵无明显腹胀、腹痛；

⑶大便正常；

⑷腹部彩超或上腹部CT提示胰腺无水肿，渗出。

17、反流性食管炎

上转指征：

返酸症状长期控制不佳。

下转指征：

无明显返酸症状。

18、慢性胃炎

上转指征：

⑴长期HP感染不能根治；

⑵有并发症如出现溃疡等。

下转指征：

⑴无HP感染;

⑵无并发症。

19、急性膀胱炎

上转指征：

⑴体温3天未控制；

⑵复杂的尿路感染；

⑶出现上行感染。

下转指征：

⑴无发热，无明显尿频、尿急症状；

⑵泌尿系彩超检查无明显异常；

⑶尿常规检查无明显异常。

20、急性肾盂肾炎

上转指征：

⑴持续畏寒、发热，抗生素治疗效果较差;

⑵复杂的尿路感染；

⑶出现并发症如中毒性休克。

下转指征：

⑴畏寒、发热等症状明显缓解；

⑵泌尿系彩超检查及腹部CT无明显异常；

⑶血、尿常规明显好转。

21、II型糖尿病

上转指征：

⑴血糖控制不佳；

⑵出现并发症如肾功能损伤等。

下转指征：

⑴血糖控制稳定；

⑵无糖尿病并发症。

22、脑梗塞后遗症（恢复期）

上转指征：

⑴再次出现肢体功能，言语功能等障碍；

⑵头颅CT或MRI出现新的病灶。

下转指征：

⑴无新的肢体功能，言语功能障碍临床表现；

⑵头颅CT或MRI无新的病灶。

23、眩晕综合症

上转指征：

⑴眩晕症状持续不缓解；

⑵头颅CT或MRT提示有病灶。

下转指征：

⑴眩晕症状缓解；

⑵头颅CT或MRI无病灶。

24、有机磷农药中毒（喷洒、皮肤接触型）

上转指征：

⑴出现严重躁动，呼吸困难，意识改变等症状;

⑵胆碱酯酶明显升高。

下转指征：

⑴临床无明显头昏等症状；

⑵胆碱酯酶正常。

25、浅静脉炎

上转指征：

⑴活动明显受限；

⑵全身高热；

⑶局部红肿热胀明显。

下转指征：

⑴无发热；

⑵局部红肿热胀不明显，无跛行。

26、带状疱疹

上转指征：

⑴疼痛剧烈不缓解；

⑵出现并发症如病毒性脑炎等。

下转指征：

⑴疼痛明显缓解；

⑵无并发症。

二、儿科疾病

27、婴幼儿腹泻

上转指征：

⑴严重电解质紊乱；

⑵重度脱水。

下转指征：

⑴电解质正常；

⑵无脱水表现。

28、小儿支气管肺炎

上转指征：

⑴出现发热，呼吸困难等症状；

⑵血气分析表现低氧血症。

下转指征：

⑴发热，咳嗽症状好转

⑵无呼吸困难；

⑶无低氧血症。

29、小儿急性扁桃体炎

上转指征：

⑴抗生素治疗无效需升级；

⑵高热持续不退，有感染性休克可能；

⑶出现严重并发症如化脓导致喉头水肿。

下转指征：

⑴体温正常；

⑵无严重并发症。

三、外科疾病

30、急慢性阑尾炎

上转指针：

⑴考虑阑尾坏疽穿孔，或有休克症状，或患者病程较长,

手术难度大。

(2)患者高龄，或有多种基础疾病。

⑶患儿较小，须全麻监护。

⑷患者要求微创手术。

下转指针：

⑴急性单纯性阑尾炎。

⑵慢性阑尾炎。

⑶急性化脓性阑尾炎，患者身体条件较好者。

31、胆囊结石伴慢性胆囊炎

上转指针：

⑴患者要求微创手术。

⑵患者高龄，或有多种基础疾病。

⑶患者腹部多次手术，考虑腹腔粘连明显。

⑷怀疑合并胆管结石，需要术中胆道造影。

下转指针：

⑴能够接受开腹手术。

⑵无明显基础疾病，身体状况较好者。

32、肠梗阻

上转指针：

⑴保守治疗72小时，无好转者。

⑵多次反复发作，须手术探查(包括腔镜探查)。

⑶患者高龄，或有多种基础疾病。

下转指针：

⑴初发。

⑵保守治疗24小时内明显好转。

⑶无明显基础疾病，身体状况较好者。

33、睾丸鞘膜积液

上转指针：

⑴患者高龄，或有多种基础疾病。

⑵再次手术者。

⑶合并有其他泌尿系疾患，可同期处理者。

下转指针：

⑴无明显基础疾病，身体状况较好者。

⑵初次手术。

34、腹股沟疝

上转指针：

⑴患者要求微创手术。

⑵患者高龄，或有多种基础疾病。

⑶复发疝。

⑷嵌顿疝或绞榨疝。

⑸巨大疝。

(6)双侧疝。

⑺怀疑肠坏死、肠穿孔。

⑻需植入材料。

⑼小儿疝，需要全麻者。

下转指针：

⑴无明显基础疾病，身体状况较好者。

⑵单侧腹股沟疝。

⑶初发疝。

⑷无需植入补片者。

35、肛瘦（肛周脓肿）

上转指针：

⑴患者高龄，或有多种基础疾病。

⑵复杂性肛樱。

⑶肛屡手术后复发者。

⑷高位肛痿。

下转指针

⑴无明显基础疾病，身体状况较好者。

⑵低位肛痿。

⑶单个肛痿。

⑷初次手术。

36、痔疮

上转指针：

⑴患者高龄，或有多种基础疾病。

⑵混合痔。

⑶合并其他肛周疾病。

⑷再次手术。

下转指针：

⑴单纯外痔。

⑵无明显基础疾病，身体状况较好者。

⑶初次手术。

37、乳房肿瘤

上转指针：

⑴患者高龄，或有多种基础疾病。

⑵怀疑恶性，须术中冰冻病理检查。

⑶患者有美容需求。

⑷瘤体较大、较多，位置较深，可能需要全麻监护。

下转指针：

⑴无明显基础疾病，身体状况较好者。

⑵术前基本明确为良性肿瘤。

⑶单发瘤体，位置表浅，瘤体直径不超过3cm。

38、大隐静脉曲张

上转指针：

⑴患者要求硬化剂注射疗法。

⑵出现下肢皮肤改变。

⑶患者高龄，或有多种基础疾病。

⑷合并有其他血管病变。

下转指针：

⑴单纯性大隐静脉曲张。

⑵无明显基础疾病，身体状况较好者。

39、自发性气胸

上转指针：

⑴患者高龄，或有多种基础疾病。

⑵张力性气胸。

⑶影像学资料提示肺组织压缩250%。

⑷影像学资料提示肺组织压缩＜50虬但患者临床症状

较明显者。

（5）需要呼吸机支持。

（6）多次发作，可能需要开胸或胸腔镜手术治疗。

⑺胸腔闭式引流带管超过一周。

下转指针：

⑴无明显基础疾病，身体状况较好者。

⑵影像学资料提示肺组织压缩＜50虬患者临床症状较

轻。

⑶胸腔闭式引流3-5天，胸管提示不漏气。

40、胭窝囊肿

上转指针：

⑴患者高龄，或有多种基础疾病。

⑵瘤体较大，有明显压迫神经症状。

下转指针：

⑴无明显基础疾病，身体状况较好者。

⑵瘤体小，无明显症状。

四、骨科疾病

41、锁骨骨折

上转指针：

⑴患者高龄，或有多种基础疾病。

⑵锁骨多处骨折。

⑶合并其他骨折，或神经损伤、伤情较重。

下转指针：

⑴无明显基础疾病，身体状况较好者。

⑵保守治疗者。

⑶锁骨一处骨折。

42、单处闭合性肋骨骨折

上转指针：

⑴患者高龄，或有多种基础疾病。

⑵合并其他骨折，或合并有气胸、胸腔积液，或伤情较

重。

下转指针：

⑴无明显基础疾病，身体状况较好者。

⑵保守治疗者。

五、妇产科疾病

43、阴式分娩：

有妊娠合并症，妊娠分级为绿色以上的产妇需上转。

无妊娠合并症，并发症，妊娠分级为绿色可以下转。

44、异常分娩（剖宫产）：

有妊娠合并症、内科疾病、妊娠分级绿色以上的剖宫产

需上转。

单纯剖宫产可下转。

45、子宫肌瘤：

特殊位置、肌瘤过大、疑为恶性、伴有贫血，需切除子

宫，需腔镜微创手术的需上转。

单纯的开腹子宫肌瘤切除可下转。

46、宫外孕：

腹腔出血量多、生命体征不平稳、需急诊手术、急诊输

血，患者要求微创手术，需上转。

腹腔出血量少，患者一般情况好，无休克症状可下转。

47、卵巢肿瘤：

卵巢肿瘤性质不定，术中需快速病理。要求微创治疗,

需上转。

患者一般情况好，术前基本判断为良性肿瘤者，可下转。

48、前庭大腺囊肿：

有发热、生命体征不平稳需上转。

病人生命体征平稳，可下转。

49、稽留流产:

凝血功能异常需上转。

无特殊情况可下转。

50、功能性子宫出血（非手术治疗）：

贫血、药物治疗无效，需诊断性刮宫+病理检查的需