重症患者的识别和评估

重症患者的识别和评估演讲人：医学生文献学习重症医学概述01一、重症医学定义重症医学（criticalcaremedicine,CCM）专注于研究因损伤或疾病致使机体走向死亡过程中的特点与规律，并据此对重症患者展开监测、评估及治疗。这一定义明确了重症医学的研究范畴和主要任务，即深入了解疾病和损伤引发的机体变化，从而为重症患者提供针对性的医疗服务。性质与定位：ICU是以重症医学系统理论与实践为基石，由专门从事重症患者救治的专业化队伍组成的临床基地。它是临床各科重症患者以及手术后高危患者的集中管理场所。这表明ICU在医院中承担着对特殊患者群体进行集中治疗和管理的重要职责，是医院重症救治体系的核心环节。二、重症监护病房（ICU）功能与意义：ICU应用先进的监测、诊断和治疗技术与理念，对患者病情进行连续、动态的定性和定量评估。通过有效的干预措施，为重症患者提供规范且高质量的生命支持以及原发疾病治疗，进而提高患者的生存质量。这体现了ICU在重症患者救治过程中的关键作用，不仅要维持患者生命体征，还要针对原发疾病进行治疗，以改善患者的长期预后。二、重症监护病房（ICU）重症患者的生命监测技术及救治水平，直接反映医院的综合抢救能力，体现医院整体医疗实力，是现代化医院的重要标志。这突出了重症医学在医院整体医疗体系中的重要地位，其发展水平是衡量医院综合实力的重要指标之一，对于保障患者生命健康、提升医院医疗服务质量具有重要意义。三、重症医学的重要性重症患者的早期识别02常规诊疗模式局限：普通疾病诊治按采集完整病史、详细体格检查、必要辅助检查、明确诊断再治疗的顺序，虽理论完整周密，但耗时久，无法满足重症患者救治需求。重症诊疗需求：重症是死亡前的关键阶段，留给医师处理时间紧迫，需短时间内评估患者基本状况。临床判断主要依据一般状况和生命体征，且在ICU内外因基本监测情况不同而有差异。病史采集与体格检查需同步进行，重点是明确急需纠正的生理指标，判断危及生命的异常情况并早期处理，为后续检查治疗争取时间。一、重症患者诊疗特点与常规模式差异特殊患者群体：年轻患者身体耐受性强，症状体征出现晚免疫抑制患者应激反应差，临床表现不明显创伤患者复合伤、多发伤可能性大，易遗漏重要问题特殊疾病如严重心律失常、脑出血等，病情可突然加重且难以预测。二、重症患者识别难点专业人员与评分系统：由专业重症医学医师判断或采用评分系统，如改良早期预警评分（MEWS）、英国国家早期预警评分（NEWS）等，对早期发现重症患者至关重要。三、早期识别方法病史与复苏同步：病史了解与复苏应同时开展，明确潜在问题和病因，并评估复苏效果。体格检查要有针对性，与病史采集同步，目的是确定合理复苏方式及判断病理生理打击严重程度。部分体格检查项目可同时进行，如检查休克患者时，可同时关注血压、脉搏、肢体皮温、出汗、皮肤弹性及意识状态等。三、早期识别方法脓毒症相关评分qSOFA评分：2016年脓毒症3.0概念更新后提出基于脓毒症相关性器官功能衰竭评价（SOFA）的快速评分（qSOFA），总分0-3分，收缩压≤100mmHg、呼吸频率≥22次/min、精神状态改变分别记1分，≥2分提示阳性结果。研究肯定了SOFA在ICU内与qSOFA在ICU外判定脓毒症患者的效度，但qSOFA也存在局限性。不同场景下的效度：在ICU疑似感染患者中，SOFA对住院患者死亡率的预测效度高于SIRS评分和qSOFA在ICU外疑似感染患者中，qSOFA对院内患者死亡率的预测效度大于SOFA和SIRS评分。然而，2021年拯救脓毒症运动（SSC）指南反对采用qSOFA作为脓毒症或者感染性休克的单一筛查工具。三、早期识别方法三、早期识别方法根据患者可能诊断与临床表现合理选择辅助检查。对于重症患者，电解质、肝肾功能、血常规、凝血指标、血气分析和胸部X线检查等常规检查意义重大，不可忽视。四、辅助检查选择每位重症专业人员应秉持

“没有突然的病情变化，只有突然发现的病情变化”

的理念，及时发现重症患者或重症场景，为救治争取时机。五、重症救治理念重症患者的初始评估03一

、病

史第一步：快速抓取关键信息（几分钟内）由于重症患者可能无法自述病史，目击者、家属和医护人员提供的信息非常关键。主要了解疼痛、气短、乏力、神志改变等主要症状，有无创伤、手术，以及前期服药情况。重点在于判断紧急问题和了解生理储备（尤其是心肺功能储备），目的是找到重症状态的直接原因，为病因诊断提供线索。第二步：完善病史信息补充既往史、药物和过敏史、家族史、既往住院情况、系统回顾等内容，以全面了解患者机体基本状态，从而权衡治疗策略。三、评估流程（ABC理论检查主要器官+系统回顾其余器官功能）气道（Airway）病因：包括创伤、出血、呕吐、异物、中枢神经系统异常、感染、炎症等。检查方法：看（发绀、呼吸节律和频率、辅助呼吸肌活动、三凹征、神志改变）；听（异常呼吸音，气道完全阻塞则听不到呼吸音）；感觉（气流减少或没有）。呼吸（Breathing）病因：中枢驱动力缺失（如中枢神经系统障碍）、呼吸肌力下降（如胸廓形态异常、疼痛、神经肌肉病变等）、肺部疾病（如气胸、血胸、慢性阻塞性肺部疾病（COPD）、哮喘、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肺栓塞、肋骨骨折等）。检查方法：看（发绀、呼吸节律和频率、辅助呼吸肌活动、三凹征、神志改变，呼吸急促是早期最重要的独立预测指标）；听（异常呼吸音、叩诊浊音或过清音）；感觉（胸廓活动幅度及对称性、气管位置、捻发感等）。三、评估流程（ABC理论检查主要器官+系统回顾其余器官功能）循环（Circulation）病因：原发病因（心肌缺血、心律失常、瓣膜病变、心肌病变、心脏压塞等），继发病因（药物、缺氧、电解质紊乱、贫血、感染等）。检查方法：看（外周灌注指标如皮肤色泽、尿色及尿量、神志改变等）；听（心率及心律、心脏杂音）；感觉（心尖搏动位置、震颤、脉搏节律、奇脉等）。三、评估流程（ABC理论检查主要器官+系统回顾其余器官功能）其他方面评估对患者体表进行详细体格检查，包括意识状态、中枢神经系统及肢体运动评估（记录格拉斯哥昏迷评分（GCS）、瞳孔大小和反应，时间允许的话检查中枢及外周神经的感觉和运动功能）。关注血气分析、中心静脉压监测、快速超声筛查等。检查皮肤（色泽、湿度、皮疹等）、眼睛（瞳孔、巩膜、结膜），触诊腹部（压痛范围和程度、包块大小质地活动度、腹肌紧张度、腹部膨隆程度、反跳痛），考虑育龄女性宫外孕可能，情况允许时检查背部和肋部。入科后尽早进行急性生理学和慢性健康状况评价

Ⅱ（APACHEⅡ），其由A项（急性生理学评分，12项）、B项（年龄评分，5个阶段）、C项（慢性健康评分）组成，分值越高病情越重、预后越差、病死率越高，目前使用较为普遍，用于明确脏器功能状态和病情严重程度。三、评估流程（ABC理论检查主要器官+系统回顾其余器官功能）三、评估流程（ABC理论检查主要器官+系统回顾其余器官功能）四、表格记录第一步：记录基础生命体征及变化记录血压、心率、呼吸频率、体温和意识状态等基础生命体征，并连续记录治疗后的变化。医护紧密合作，观察患者并采用治疗干预评分系统（TISS）对患者进行分类。第二步：完善病历信息进行诊断和鉴别诊断、病程书写，记录进一步检查指标，如中心静脉压（CVP）、心排血量（CO）、氧合指数、出入量、用药剂量、呼吸机支持条件等。这些数据对评估患者状态和指导治疗很重要，要准确无误记录，确保数据准确性和可靠性，且由有经验的医护人员解读。四、表格记录四、表格记录五、实验室及影像学检查第一步：检查主要生理问题检查血常规、肝肾功能、凝血功能、血气分析、乳酸、血糖、中心静脉血氧饱和度等。其中血气分析是ICU最常用检测手段，方便快捷，能提供呼吸功能、机体内环境等数据，出现代谢性酸中毒要高度重视，它是重症患者不良预后的独立危险因素。第二步：完善检查项目包括重症超声、胸部X线检查、计算机体层成像（CT）、心电图等。重症患者病情危急，要尽快诊断，但完全检查需要时间。五、实验室及影像学检查注意事项：第一步是筛查并治疗最直接威胁生命的病理生理改变，终止恶性循环；第二步是明确病因，为进一步治疗提供依据。要注意不能因第一步求全而延误，且随着技术进步，部分检查能在床旁快速完成（如重症超声可明确心肺功能状态，指导治疗）。同时可根据每日病情变化用SOFA记录，其总分数与病情严重程度密切相关。六、评估后处理第一步：器官支持治疗（与其他步骤同时进行）保证基本生理状态稳定，包括确保气道通畅和氧供充足、建立静脉通道输液、评估复苏治疗反应、纠正低灌注、