医疗行业手术风险免责协议书

医疗行业手术风险免责协议书合同编号：__________甲方（医疗机构）：名称：____________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号：________________联系方式：________________住址：____________________一、引言1.协议背景鉴于乙方需要接受甲方提供的手术治疗，为了明确双方在手术过程中的权利和义务，以及可能存在的风险和责任，特订立本协议。2.协议目的本协议的目的在于保障医疗服务的顺利进行，保证双方对手术风险有充分的了解和认识，并在自愿、平等的基础上达成一致意见。二、定义与解释1.相关术语定义（1）“手术”指甲方为乙方实施的具有一定创伤性的治疗操作。（2）“手术风险”指手术过程中可能发生的各种不良后果，包括但不限于出血、感染、损伤周围组织器官等。（3）“知情同意”指乙方在充分了解手术风险、益处和替代治疗方案后，自愿做出接受手术的决定。2.解释规则（1）本协议的解释应遵循诚实信用、公平合理的原则。（2）如本协议中的条款存在歧义，应按照通常的理解进行解释。如仍存在争议，双方应通过友好协商解决。三、患者基本信息1.患者姓名：[乙方姓名]2.性别：[乙方性别]3.年龄：[乙方年龄]4.身份证号：[乙方身份证号]5.联系方式：[乙方联系电话]6.住址：[乙方住址]四、医疗服务信息1.手术名称：[具体手术名称]2.手术目的：[阐述手术的预期目标，如治疗疾病、缓解症状等]3.手术时间：[预计手术进行的具体时间]4.手术地点：[明确手术实施的具体场所]5.主刀医生：[主刀医生的姓名及相关资质信息]五、手术风险告知1.一般手术风险（1）手术过程中可能出现出血，包括少量出血和大量出血。少量出血可通过局部止血措施控制，但大量出血可能需要输血治疗，甚至危及生命。（2）感染是手术常见的并发症，可能发生在手术切口部位或身体内部器官。感染轻者可通过抗生素治疗控制，严重者可能导致败血症、脓毒血症等危及生命的情况。（3）手术可能会对周围组织和器官造成一定的损伤，如神经损伤、血管损伤、脏器损伤等。这些损伤可能会导致相应的功能障碍，如感觉异常、运动障碍、脏器功能衰竭等。2.特殊手术风险（1）根据手术的具体类型和部位，可能存在一些特殊的风险。例如，心脏手术可能存在心律失常、心肌梗死等风险；脑部手术可能存在脑水肿、脑疝等风险；眼部手术可能存在视力下降、失明等风险。（2）对于某些高风险手术或患者存在特殊疾病的情况，手术风险可能会进一步增加。甲方将根据乙方的具体情况，详细告知相关的特殊风险。3.风险发生的可能性甲方将根据医学知识和临床经验，对每种手术风险的发生可能性进行评估，并以通俗易懂的语言向乙方进行说明。风险发生的可能性分为高、中、低三个等级，具体评估结果将在告知内容中明确。4.风险可能导致的后果甲方将详细告知每种手术风险可能导致的后果，包括但不限于身体功能障碍、生命危险、术后并发症等。同时甲方将说明针对这些风险可能采取的预防和治疗措施。六、患者知情同意1.患者对手术风险的理解乙方表示已经认真听取了甲方关于手术风险的告知内容，对手术风险有了充分的了解和认识。乙方明白手术存在一定的风险，但愿意接受手术治疗，并愿意承担相应的风险后果。2.患者自愿承担风险的声明乙方在此郑重声明，自愿接受甲方为其实施的手术治疗，并自愿承担手术过程中可能出现的各种风险。乙方清楚地知道，尽管甲方会采取一切合理的预防和治疗措施，但仍无法完全避免手术风险的发生。乙方对自己的决定负责，不会因手术风险的发生而追究甲方的责任。七、医院的责任与义务1.提供专业医疗服务（1）甲方应具备相应的医疗资质和技术水平，为乙方提供符合医疗行业标准的专业手术治疗服务。（2）甲方应安排具有相应资质和经验的医生为乙方进行手术，并保证手术团队的协作和配合。2.采取合理的预防措施（1）甲方应在手术前对乙方进行全面的身体检查和评估，了解乙方的健康状况，制定合理的手术方案和风险防范措施。（2）甲方应严格遵守医疗操作规范和消毒隔离制度，保证手术过程的安全和卫生。（3）甲方应在手术中密切观察乙方的生命体征和病情变化，及时发觉并处理可能出现的问题。3.及时处理手术中的突发情况（1）如在手术过程中出现突发情况，甲方应立即采取相应的急救措施，尽力保障乙方的生命安全。（2）甲方应及时向乙方家属或法定代理人通报手术中的情况，并根据需要征求其意见。八、患者的责任与义务1.如实告知健康状况（1）乙方应如实向甲方提供自己的健康状况，包括既往病史、过敏史、家族病史等。（2）乙方应在手术前按照甲方的要求进行各项检查和准备工作，如禁食、禁水、戒烟等。2.遵守医院的规章制度（1）乙方应遵守甲方医院的各项规章制度，如住院规定、探视规定、陪护规定等。（2）乙方应配合甲方的治疗安排，按时服药、接受检查和治疗。3.配合医生的治疗（1）乙方应在手术过程中积极配合医生的操作，保持良好的心态和体位。（2）乙方应在术后按照医生的要求进行护理和康复训练，定期复查，如有异常情况应及时告知医生。九、免责条款1.正常医疗风险导致的后果免责对于因手术本身的复杂性和风险性以及患者个体差异等因素导致的正常医疗风险，如手术中不可避免的出血、感染、损伤等，甲方不承担责任。但甲方应在手术前充分告知乙方这些风险，并在手术过程中采取合理的预防和治疗措施。2.不可预见、不可避免的风险免责对于因不可抗力、意外事件等不可预见、不可避免的原因导致的手术风险，如地震、火灾、战争等，甲方不承担责任。但甲方应在事件发生后及时采取措施，尽力保障乙方的生命安全和身体健康。十、争议解决1.协商解决的途径（1）双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决。协商应在一方提出书面协商请求后的[具体天数]天内进行。（2）协商过程中，双方应本着诚实信用、公平合理的原则，积极寻求解决方案。如协商达成一致意见，双方应签订书面协议予以确认。2.仲裁或诉讼的选择（1）如协商不成，双方同意将争议提交[仲裁机构名称]进行仲裁，仲裁裁决为终局裁决，对双方均具有约束力。（2）或者，双方也可以选择向有管辖权的人民法院提起诉讼，通过司法途径解决争议。3.管辖法院或仲裁机构（1）如选择仲裁，仲裁机构为[仲裁机构名称]，仲裁地点为[仲裁地点]。（2）如选择诉讼，管辖法院为甲方所在地的人民法院。十一、协议变更与终止1.协议变更的条件与程序（1）本协议的任何变更或补充需经双方书面协商一致，并签订书面协议。（2）如法律法规发生变化或医疗技术有新的发展，甲方有权根据实际情况对本协议进行必要的变更，但应提前通知乙方，并说明变更的原因和内容。乙方有权在接到通知后的[具体天数]天内提出异议，如乙方未提出异议，则视为同意变更。2.协议终止的情形（1）本协议在乙方完成手术并出院后自动终止。（2）如乙方在手术前自愿放弃手术或因其他原因无法进行手术，本协议自动终止。（3）如双方协商一致，可提前终止本协议。十二、法律适用与效力1.适用的法律法规本协议的签订、履行、变更和终止均适用[法律法规名称]及相关法律法规的规定。2.协议的法律效力本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，具有法律效力。双方应严格遵守本协议的各项条款，如一方违反本协议，应承担相应的法律责任。十三、其他条款1.协议的完整性本协议构成双方之间关于手术风险免责的完整协议，取代双方之前的任何口头或书面协议。2.通知与送达方式（1）双方之间的任何通知或文件应以书面形式送达，送达方式包括专人送达、邮寄、传真或邮件等。（2）通知或文件的送达地址以本协议中双方提供的地址为准。如一方地址发生变更，应及时书面通知对方，否则视为原地址有效。十四、附则1.协议份数本协议一式两份，甲方和乙方各执一份，具有同