医学股骨转子间骨折内固定失效后的髋关节重建技术专题课件

股骨转子间骨折内固定失效后的髋关节重建技术股骨转子间骨折约占全部骨折的1%~3%，占髋部骨折的35.7%，其中不稳定型占35%~40%内固定失效率达5%★3/4为女性，一般合并内科慢性疾病并发症发生率高，伤后3个月内死亡率可达15%~20%平均年龄在65岁以上，通常高于股骨颈骨折人群★BroderickJM,Bruce-BrandR,StanleyE,etal.Osteoporotichipfractures:theburdenoffixationfailure[J.ScientificWorldJournal,2013,2013:515197.]单腿站立时，该侧髋关节承受4倍于体重的应力踮脚站立下达到体重7倍卧床或被动锻炼时，3倍体重以上的应力股骨近端的高负荷股骨转子间骨折治疗方法选择保守治疗皮牵引、胫骨结节或股骨髁上骨牵引术高龄体弱、不愿手术者手术治疗外固定DHSDCSPFN(A)Gammanail股骨近端LCPLISSTHA空心钉决定内固定成败的五个因素骨骼质量骨折类型复位情况内固定类型内固定物置入位置引自：朱锦宇,朱庆生,韩一生,等.老年不稳定型转子间骨折的内固定选择以及术后并发症原因分析[J].中华创伤骨科杂志,2005,7(6):505-507.一、内固定失效的原因分析一)骨质疏松二)固定物选择不当三)固定物位置欠佳四)术后管理欠佳（功能锻炼不当、二次受伤）一)骨质疏松转子间骨折平均年龄在65岁以上老年患者不同程度的骨质疏松螺钉在股骨头颈部的把持力必然下降骨骼的质量与术后内固定物的移位和固定失效有关☆☆(张勇华.股骨转子问骨折内固定术失效36例原因分析[J].临床误诊误治,2008,21(5):17-19)二)固定物选择不当

术前评估、设计不到位对于骨折类型和力学要求不熟悉不同内固定物优缺点掌握不全面（适应症）

每一种内固定物均有其符合骨折类型和骨折力学要求的适应证，不加选择地以某种固定物来完成各种类型转子间骨折的固定是失败的原因之一※※姚学东.股骨转子间骨折内固定失效的相关因素和处理对策[J].福建医科大学学报,2004,38(4):490-491空心钉固定把持力不足，极易失败DHS是治疗稳定型股骨粗隆间骨折的金标准不恰当的选择导致内固定切出、髋内翻畸形三)固定物位置欠佳

内固定操作步骤不规范固定物放置要求不熟悉术中透视不清晰尖顶距欠佳（TAD＜25mm）☆☆

BaumgaerterMR,CurtinSL,LindskogDM,et,al.Thevalueofthetip-apexdistanceinpredictingfailureoffixationofperitrochantericfracturesofthehip[J].JBoneJiontSurg(Am)1995,77(7):1058—1064．术中操作欠佳螺钉位置偏上，易导致切出操作技术不当

四)术后管理欠佳

——功能锻炼不当时机不当强度不当

因人而宜。康复训练的时机和强度要依据骨折移位的程度、断端复位的优差、内固定的可靠度、骨愈合的快慢按循序渐进的原则个体化制定◆

。

◆杨辉.股骨转子间骨折内固定失效原因分析[J].山东医药,2009,49(12):101-102过早负重

四)术后管理欠佳

——二次受伤二、内固定失效后重建针对原发病因（骨质疏松治疗）重建方案选择

a.恢复固有的解剖关系（优先考虑）

b.人工关节置换手术

骨质疏松(OP)的治疗药物治疗（骨肽片、阿伦磷酸盐、降钙素、钙剂和维生素D、中药等）饮食疗法调整生活方式（营养均衡、运动和阳光照射、避免嗜烟酗酒及慎用影响骨代谢类药物）目前公认OP治疗方案“三联”药物治疗：

钙剂维生素D骨吸收抑制剂

研究★表明：抗骨质疏松药物应用对老年股骨转子间骨折内固定术后有促进骨折愈合、降低手术并发症和增加骨密度的作用。★崔树森,赵意华.老年股骨粗隆间骨折内固定术后抗骨质疏松药物治疗的疗效分析[J].2014,29(2)：138-140.恢复固有的解剖关系

适应症：关节软骨质量较好，骨质较好、年轻患者方法：DHS髓外固定PFN（PFNA）

髓内固定

适应症：年轻患者、骨质条件尚好恢复解剖关系人工关节置换术适应症：软骨破坏严重、发生骨性关节炎、骨缺损严重者关节重建技术难点恢复偏距（offset）——恢复髋关节生物力学恢复长度——纠正跛行纠正旋转畸形——恢复正常解剖关系，纠正外观内固定失效后髋关节重建技巧

术前照骨盆平片，测量健侧颈干角，术中通过调整颈干角——恢复偏距通过与健侧肢体比较，术中牵引，骨缺损处植骨——恢复长度术中复位后维持下肢中立位——纠正旋转畸形典型病例病例1

：男，48岁，粗隆间骨折术后18个月内固定失效luoyangzhenggu@163.com病例2

：男，51岁，粗隆间骨折术后1年内固定失效病例3

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女，53岁，髓内钉内固定术后15个月失效后的处理luoyangzhenggu@163.com病例4

男，63岁，股骨转子下骨折在当地医院行接骨板内固定术后4个月发现钢板断裂术后一周行髓内固定并髂骨植骨术病例5男，52岁，股骨转子间骨折行髓内钉内固定术后5个月发现螺旋刀片退出，8个月时主钉上移明显，11个月时行螺旋刀片和钢丝取出（由于退出后大转子部皮下疼痛较重），髋关节不能屈曲，臀部疼痛。术后一周行原内固定物取出，髂骨植骨重新内固定术病例6：

杨某，女，83岁，2011年12月摔伤致右股骨粗隆间骨折（31-A1）

术后片术后一年，因外伤致左股骨中段骨折术后X线片病例7男，72岁，右股骨转子间骨折术后8个月，疼痛、下肢跛行6个月术中所见术后片病例8女，78岁，股骨转子间骨折行锁定接骨板内固定术后3个月发生髋内翻畸形，行人工全髋关节置换术，大转子骨折块以记忆合金卡环及钢丝规定，术后10天下地行走病例9女，64岁，股骨转子间骨折行锁定接骨板内固定术后1周、1月、2月拍片发现头颈部锁钉已切除股骨头，术后2个月内患者髋关节一直不能屈曲，髋部疼痛严重。术后1周行全髋关节置换术，术中发现大小转子均游离，给予钢丝捆扎。病例10

女，72岁，高处坠落伤致多发骨折术后DHS主钉切出术后病例11男，77岁，股骨粗隆间骨折1年后股骨颈骨折女，65岁，右股骨颈骨折手法复位空心加压钉内固定术后6个月，右股骨粗隆间粉碎性骨折，右股骨颈骨折不愈合，空心钉脱出。病例12术后片男，78岁，左股骨粗隆间骨折内固定术后5年病例13全髋关节置换术后小结