医学肺结核医学宣讲专题课件

肺结核医学宣讲教学目标与要求了解：1、结核分枝杆菌的生物学特征2、肺结核的发生与发展3、肺结核的诊断程序及诊断要点熟悉：1、肺结核的分类标准及临床表现、2、PPD判断标准及临床意义3、常见抗结核药及其不良反应。掌握：1、肺结核的病因、主要传染途径。2、肺结核化学治疗原则3、用药护理和健康指导。难点：肺结核的临床类型和特点、化疗药物的正确使用及毒副作用。重点：肺结核病人的主要护理诊断和预防肺结核措施。教学目标与要求结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病肺结核（Pulmonarytuberculosis）最常见结核分枝杆菌引起肺部慢性传染性疾病。[概述]流行病学结核病的病原菌1882年德国细菌学家Koch证明全球性卫生问题是艾滋病高发区人群的首要死因世界防治结核病日3月24日3结核病流行病学2007年，据估计全球共有927万起结核发病病例2007年病例数排名前五位的国家是：

印度中国印度尼西亚尼日利亚南非200万130万53万46万46万在2007年927万发病病例总数中，约有137万例为艾滋病毒阳性；在艾滋病毒阳性病例中，非洲区域占79%，东南亚区域占11%。我国疫情高患病率高耐药率高死亡率递降率低农村疫情重，青壮年患病大部分病人未发现[流行病学][病因与发病机制]一般特性分型：人型、牛型、非洲型、鼠型抗酸杆菌培养：不需特殊营养，但生长缓慢，需氧菌抵抗力较强：烈日下曝晒2h，5%-10%来苏接触2-12h，70%酒精接触2min，煮沸5min，焚烧（一）结核分枝杆菌：[病因与发病机制]一般特性菌体成分及其生物活动类脂质：与致病力有关，并保护菌体蛋白质：变态反应的反应原糖类：与菌体的免疫反应有关（一）结核分枝杆菌：[病因与发病机制]一般特性菌体成分及其生物活动耐药性：原始耐药继发耐药群种类A群B群C群D群（一）结核分枝杆菌：[病因与发病机制]传染源主要是排菌的肺TB病人的痰液传播途径呼吸道消化道（一）结核分枝杆菌：（二）感染途径[病因与发病机制]传染源传播途径易感人群人体的自然免疫甚为重要老、幼、免疫力低下者（一）结核分枝杆菌：（二）感染途径[病因与发病机制]免疫反应变态反应（一）结核分枝杆菌：（二）感染途径（三）人体对结核菌的反应性人体免疫力：细胞免疫为主非特异性免疫力：对任何病均有，较弱特异性免疫力：具有特异性，较强变态反应：Ⅳ型（迟发型）4～8w释放多种水解酶T.B.入侵巨噬细胞TC趋化因子巨噬细胞激活因子巨噬细胞移动抑制因子

吞噬结核结节病变局限

再次入侵淋巴素炎症因子病变扩散人体免疫力变态反应初感染与再感染科赫（koch）现象：机体对结核菌再感染与初感染所表现出不同反应的现象红肿、溃疡、坏死→愈合T.B.局部红肿溃疡、经久不愈死亡再次（4~6周后）2~3天后局部红肿溃疡，播至全身、死亡初

次

10~14天后局部红肿溃疡，然后愈合结痂Koch现象基本病理变化

㈠渗出充血、水肿、中性粒、单核细胞渗出见于结核炎症早期或病灶恶化时㈡增生结核结节、类上皮细胞、朗罕细胞组成，结节中不易找到结核菌㈢变质

变态反应强烈（抵抗力下降，菌量多），渗出、结节及组织凝固坏死、干酪坏死病理变化及转归增生干酪坏死（变质）渗出吸收消散纤维化纤维包裹钙化液化空洞播散淋巴→肺门→纵隔→支气管→颈静脉

血道：粟粒TB→

肺、全身支气管播散消化道直接蔓延胸膜、其它肺叶三种病变同时存在，但以一种病变为主基本病变好转←免疫力升高变态反应升高→恶化→→[临床表现]（一）症状：1、全身症状（结核毒性症状）发热（最常见，多为长期午后低热）伴乏力、纳差、消瘦、盗汗等。2、呼吸系统症状咳嗽咳痰、咯血、胸痛、气促等[临床表现]（一）症状：结核毒性症状＋呼吸系统症状（二）体征：肩胛间区于闻及细湿罗音（三）并发症自发性气胸、脓气胸、支扩、肺心病血行播散（肺外播散）：结脑，心包，泌尿生殖系统及骨结核等[肺结核分类]

I型：原发型肺结核Ⅱ型：血行播散型肺结核Ⅲ型：继发型肺结核----成人最常见的类型Ⅳ型：结核性胸膜炎Ⅴ型：肺外结核是小儿肺TB的主要类型原发综合征：肺部原发灶，引流淋巴管炎及肿大的肺门淋巴结炎X线哑铃状I型（原发型肺结核）急性：一次大量菌，免疫力低下

大小、密度、分布均匀，边界清晰慢性：少量菌分批，免疫力较高新旧不一、密度不均、大小不等、分布不均亚急性

Ⅱ型（血行播散型肺结核）：重型

急性粟粒性肺结核结核性脑膜炎浸润型肺TB：锁骨上下，片状、云絮状，边缘模糊结核球：病灶孤立、境界分明，直径2～5cm

多为一个，有时多个，多位于肺上叶干酪性肺炎：密度较高，浓密不一空洞性TB纤维空洞性TB：多种性质，星星、月亮、垂柳Ⅲ型（继发型肺结核）干酪性肺炎均匀磨玻璃状空洞性肺结核

纤维空洞性肺结核晚期类型，重要传染源毁损肺－－重者因肺组织广泛破坏，纤维组织大量增生，导致肺叶或全肺收缩，肺功能减退，称之，又称肺硬变结核性胸膜炎肺结核类型（五型）1、I型（原发型肺结核）2、Ⅱ型（血行播散型肺结核）3、Ⅲ型（继发型肺结核）4、Ⅳ型（结核性胸膜炎）5、Ⅴ型（肺外结核）[实验室及其他检查]（一）结核菌检查痰中找到TB菌是确诊最特异性方法（“金标准”）痰菌（＋）说明病灶开放性、具传染性方法：涂片法、痰培养、聚合酶链反应（PCR）法病人可间歇排菌，故应连续多次查痰[实验室及其他检查]（一）结核菌检查（二）影像学检查胸部X线为早期诊断重要方法，也是临床分型的主要依据[实验室及其他检查]（一）结核菌检查（二）影像学检查（三）结核菌素试验（结素试验）旧结素（OT）：是结核菌的代谢产物，主要含结核蛋白结核菌纯蛋白衍化物（PPD）：纯结素，不产生非特异性反应结核菌素试验1、目的：测定人体是否受过感染的一种方法2、方法：0.1ml（5IU）在左前臂屈侧作皮内注射，经48-72h测皮肤硬结直径

硬结平均直径＝（横径＋纵径）/2<5mm阴性反应（-）5-9mm弱阳性反应（+）10-19mm阳性反应（++）>20mm/局部水泡与坏死者强阳性反应（+++）3、意义：阳性仅表示受过感染或接种过卡介苗阴性没感染结核菌感染尚未到4-8周，变态反应未完全建立应用糖皮质激素等免疫抑制剂者严重营养不良和年老体弱者可暂时阴性严重结核病和危重病人麻疹、百日咳等各种急性感染淋巴C、免疫S缺陷（如白血病、艾滋病等）5％活动性结核病人也可阴性操作失误[实验室及其他检查]（一）结核菌检查（二）影像学检查（三）结核菌素试验（四）其他检查1、BloodRT:无异常，严重可有继发性贫血，白细胞降低或类白血病反应2、ESR↑，常见活动性，无特异性3、纤支镜：支内膜TB，解除阻塞及活检等[诊断要点]1、病史：TB接触史2、临床表现：结核毒性症状＋呼吸系统症状3、胸部X线有TB病灶：早期诊断，临床分型4、痰检找到TB菌：确诊依据，考核疗效、随访病情的指标

是否肺结核

有无活动性分型临床诊断记录程序（一）肺TB类型（五型）（二）病变范围及空洞部位

右侧（上、中、下肺野）无病变用（-）号左侧（上、中、下肺野）空洞用O号（三）痰菌检查涂、集、培，分别以（+）或（-）表示或注明“无痰”或“未查”（四）治疗初治复治上中（－）举例：浸润型肺TB涂（+），初治[治疗要点]1、抗结核化学药物治疗（化疗）2、对症治疗3、手术治疗对控制结核起决定性作用是现代结核最主要的基础治疗是控制传染的唯一有效措施凡是活动性肺TB均需进行抗痨治疗化疗目标：预防耐药性产生，早期杀菌，最终灭菌（一）化疗（一）化疗1、化疗原则：早期、联用、适量、规律、全程用药2、常用抗结核药物（1）全杀菌剂——INH和RFP（2）半杀菌剂——SM和PZA（3）抑菌剂——EMB、PAS等杀菌剂半杀菌剂抑菌剂3、化疗方案（1）初治方案：强化期2个月/巩固期4个月,

每日用药方案或间歇用药方案（2）复治方案：根据药敏选药；以上两种方案（一）化疗国家防痨规划的结核病化疗方案DOTS（二）对症治疗1、毒性症状可随抗痨治疗消退，不需特殊化处理若毒血症状严重，可在有效抗痨的同时加用糖皮质激素（二）对症治疗1、毒性症状2、咯血少量咯血：对症治疗为主（休息、止咳、镇静等）中等或大量：（1）绝对卧床休息，患侧卧位，保持呼吸道通畅（2）配血备用，根据Hb、Bp可酌情输血（3）药物：垂体后叶素（高血压、冠心病、孕妇忌用）（4）大咯血不止者，支气管镜局部止血或手术切除肺叶、肺段（已很少用）（5）注意观察窒息先兆现象及窒息现象病例分析患者张××，男性，35岁，午后低热、乏力、盗汗已月余，伴干咳，少量粘液痰。今晨于吸烟后突然出现刺激性呛咳，并咯出鲜血约300ml左右，急诊而入院。体检：神清，情绪紧张，消瘦，面色略苍白，T38.8℃，P100次/分，BP108/70mmHg，R22次/分，心率100次/分，律齐，右上肺锁骨上、下可闻及细湿罗音。X线显示右上肺野中、外带可见云絮状阴影，边缘模糊，其中有约2cm透亮区。血象：WBC11×109/L，淋巴0.45，中性0.55。血红蛋白10g/L，ESR72mm/h，痰中找到结核菌。初步诊断：浸润型肺结核痰菌（+），进展期伴大咯血上0（-）治疗原则：1、一般治疗

2、垂体后叶素静滴

3、给短程化疗方案2HRZE/4HR4、配血备用，必要时输血（1）知识缺乏/与缺乏本病防治知识有关(或焦虑/与对本病的预后不了解有关)（2）潜在并在症:窒息/与大咯血阻塞气道有关（3）体温过高/与结核菌感染有关（4）营养失调:低于机体需要量/与机体消耗增加,食欲减退有关[护理要点]护理诊断：知识缺乏预期结果：了解结核病的药物治疗。护理措施：（1）休息与活动合理休息有效服药4周以上无传染性即可恢复社会生活（2）药物治疗指导介绍药物治疗知识按时服药，要早期、联合、适量、规律、全程注意药物不良反应（3）正确留取痰标本护理评价：能坚持合理的化疗。[护理要点]护理诊断：营养失调预期结果：营养状况良好护理措施：（1）制定饮食计划（2）增进食欲（3）监测体重护理评价：患者体重增加。[护理要点]护理诊断：潜在并在症:窒息预期结果：不发生窒息护理措施：（1）绝对卧床休息，减少翻动，协助取患侧卧位（2）心理护理，指导病人将血轻轻咯出，禁屏气。对极度紧张、咳嗽剧烈者，必要时给小剂量镇静剂、止咳剂；但对年老体弱、肺功能不全者要慎（3）暂禁食，咯血停止后给少量温凉流质或半流质多饮水，多食含纤维素食物，以保持大便通畅护理诊断：潜在并在症:窒息预期结果：不发生窒息护理措施：（4）准备好抢救用物，如吸引器、鼻导管、氧气、气管插管、切开包等，并配血备用。（5）做好口腔护理，及时漱口，擦净血迹（6）保持大便通畅（7）应用垂体后叶素，观察疗效，注意不良反应护理诊断：潜在并在症:窒息预期结果：不发生窒息护理措施：（8）遵医嘱抗痨治疗，注意副作用（9）严密观察有无窒息先兆表现，一旦出现窒息应立即抢救（10）大量咯血不止者，可经纤支镜局部注射凝血酶或行气囊压迫止血等措施.（11）病情监测。评价：住院期间无窒息发生[健康教育]1、肺结核的预防控制传染源（DOT