《县域肿瘤防治中心评估标准》

ICS11.020

A16

团体标准

T/CAWAORG010-2023

县域肿瘤防治中心评估标准

Evaluationcriteriaforcounty-leveltumorpreventionandtreatment

centers

（征求意见稿）

2023-xx-xx发布2023-xx-xx实施

中国老年保健协会发布

县域肿瘤防治中心评估标准

1范围

本文件规定了县域肿瘤防治中心的术语与定义、评估原则、评估内容、评估方法、评估实施单

位、评估流程和评估结果。

本文件适用于县域肿瘤防治中心的评估与建设。

2规范性引用文件

本文件无规范性引用文件。

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1

社工Socialworkers

社会工作者的简称，是指在社会福利、社会救助、社会慈善、残障康复、优抚安置、医疗卫生、青

少年服务、司法矫治等社会服务机构中从事专门性社会服务工作的专业技术人员。

3.2

医务社工medicalsocialworker

医务社会工作者的简称，是指在医院和医疗卫生机构中为患者提供心理关怀、社会服务的专业社会

工作者。

3.3

PCRpolymerasechainreaction

是一种分子生物学技术，全称为聚合酶链式反应，也称作DNA复制反应。。

3.4

EPIDElectronicPortalImagingDevice

电子射野影像装置。

3.5

IMRTintensitymodulatedradiationtherapy

1

调强适形放射治疗，简称调强放疗，是三维适形放疗技术的一种。

3.6

CBCTConeBeamComputerizedTomography

锥形束计算机断层扫描。

3.7

MDTMultipleDisciplinaryTeam

多学科会诊。

3.8

PICCPeripherallyInsertedCentralVenousCatheters

是经外周静脉置入中心静脉导管。

3.9

HISHospitalInformationSystem

是医院信息化建设的核心组成部分，为管理和运营医院而设计和开发的一套综合性的信息系统。

3.10

LISLaboratoryInformationSystem

实验室信息管理系统。

3.11

PACSpicturearchivingandcommunicationsystem

影像归档和通信系统。

3.12

TNMTumorNodeMetastasis

专门用来在癌症治疗过程中确定肿瘤病变范围的分类方法。

4评估原则

4.1科学性

2

本评估标准基于科学的数据和研究。根据数十家医院的调研结果，综合考虑地区经济和人口分

布差异。同时包括对肿瘤防治的最新理解，以及关于医疗质量、安全和效率的公认最佳实践。标准

明确、一致，并能够被所有相关人员理解和应用。

4.2针对性

评估标准针对县域肿瘤防治中心的具体任务和目标制定。这包括但不限于癌症预防、早期筛查、

诊断、治疗和康复。同时，标准还考虑到当地社区的能力和工作规划，以及县域肿瘤防治中心的资

源和能力。

4.3可操作性

本评估标准明确、具体，并能够被相关人员理解和执行。这包括标准的语言清晰，定义明确，

以及提供必要的解释和指导。标准的实施应考虑到县域肿瘤防治中心的实际情况，并为其提供实际

可行的操作方法。

4.4实用性

评估标准具有实际应用价值，能为县域肿瘤防治中心的工作提供明确的指导。标准考虑到肿瘤

防治的实际情况，包括各种因素如病人的需求、资源的限制和技术的进步。同时，标准够被用于监

督和评估县域肿瘤防治中心的工作，以帮助其改进和提高。

5评估内容

评估的具体内容见附录A。

6评估方法

按照附录A进行评分，满分500分。

7评估实施单位

3

评估工作的实施单位为中国老年保健协会医院专科能力建设分会和全国县域肿瘤防治中心联盟。

8评估流程

评估流程如下：

1）申请单位登录“县域肿瘤防治中心建设项目”网站（网址：）

2）注册申请医院账号

3）下载肿瘤防治中心建设单位申报表和调研表

4）申报表和调研表盖章文件上传至网站，同步发送邮箱（邮箱：chzlfz@163.com）

5）工作组审核通过成为县域肿瘤防治中心建设单位

6）依据评估标准要求提交评估材料

7）工作组进行线上初审

8）若初审合格，则组织专家实施现场审核；若初审不合格，则给予反馈意见并整改，工作组

复审线上材料

9）专家出具现场审核结果

10）公示结果

9评估结果

经专家委员会评审，符合要求的县医院正式公布成为县域肿瘤防治中心示范单位或评估达标单

位，具体见表1。

表1县域肿瘤防治中心评估结果

评分结果

≥450示范单位

450～400评估达标单位

＜400不达标

注：不达标的县医院根据评分情况进行整改，整改完成后可发起复评。

4

附录A

（规范性附录）

县域肿瘤防治中心评估表

县域肿瘤防治中心的评估内容见表A.1。

表A.1县域肿瘤防治中心评估表

二级目录三级目录评估指标评估方法评分标准分值得分

第一部分、组织架构（共50分）

医院发布正式文件成立肿瘤防治中心委员会（1.10）

查看红头文件符合得6分，不符合不得分6

明确委员会组织架构，由院长或分管副院长担任肿瘤防治中心委

查看红头文件组织架构及职责分工明确得6分，不

员会主任，主持并推动肿瘤防治中心建设评估工作。委员会任命6

肿瘤防治中心主任，委员会成员由医院相关行政部门、临床科室明确不得分

以及医共体成员单位负责人组成。（1.11）

1.1.1成立肿瘤防

有专人负责肿瘤防治中心建设评估工作，负责工作联系、组织协

1.1成立肿治中心委员会查看文件人员职责分工明确得6分，不明确不6

调各科室工作开展，组织相关活动，及时完成下达的工作任务。

瘤防治中心得分

任命肿瘤防治中心数据专职管理员，并明确工作职责。（1.12）

委员会定期组织召开管理工作例会，制定工作计划，对相关工作

查看会议纪要记录清晰得6分，不清晰不得分6

进行总结梳理和持续改进，每季度不低于1次。（1.13）

制定有利于推动肿瘤防治中心建设、实施、质控和评估的相关制

查看制度文件≥5项制度得5分，3-4项得2分，5

1.1.2制定制度度和措施，包括但不限于培训制度、宣教制度、筛查制度、随访

＜3项不得分

管理制度、信息化管理制度等。（1.14）

1.2.1上级医院合与上级医院开展医联体合作或加入相关专科联盟，借助上级医

查看协议有合作协议得6分，无协议不得分6

作院、专家力量，加大医院人才培养，提升医院肿瘤诊疗能力。

5

（1.15）

1.2区域协在不少于三个乡镇卫生院/社区卫生服务中心建设乡镇肿瘤管理

查看名单及站点符合得6分，不符合不得分6

同1.2.2县乡村一体站点，共同提高肿瘤防治能力。（1.16）

图片

化

明确县乡两级肿瘤防治工作范围和职责，制定有利于肿瘤防治的

查看文件符合得4分，不符合不得分4

宣传、筛查、康复、随访等方案。（1.17）

1.2.3双向转诊与上级医院以及医共体内成员单位建立上下联动的转诊制度和

查看制度文件符合得5分，不符合不得分5

联络机制，夯实分级诊疗服务网络。（1.18）

第二部分、人员及设备（共75分）

查看医师执业、

具备高级职称医师（2.10）≥2人得6分，1人得3分，不符合不6

职称证书

得分

2.1.1肿瘤科（放

查看医师、物理

疗科）具备放疗岗位医师不低于2人、具备放疗物理师、放疗技师符合得5分，不符合不得分5

（2.11）师、技师资格

证书

查看医师执业、

2.1.2肿瘤相关具备高级职称医师（2.12）≥4人得8分，2人得6分，1人得3分，8

外科职称证书不符合不得分

具备从事肿瘤介入治疗的医师（2.13）查看医师执业证符合得5分，不符合不得分5

2.1.3介入治疗书

人员

具备微创介入诊疗相关知识和技能培训的技师（2.14）查看技师资格证符合得5分，不符合不得分5

书

2.1人员要

查看护士执业、

求肿瘤科护士长具有主管护师及以上职称（2.15）符合得5分，不符合不得分5

2.1.4护理人员职称证书

查看肿瘤专科

具备肿瘤专科护士（2.16）≥2人得5分，1人得2分，不符合5

护士培训证书不得分

6

查看医师执业、

2.1.5影像科具备高级职称医师（2.17）≥2人得5分，1人得2分，不符合5

职称证书不得分

查看医师执业、

2.1.6检验科具备中级和高级职称医师（2.18）符合得5分，部分符合得2分，不符5

职称证书

合不得分

查看医师执业、

2.1.7病理科具备中级和高级职称医师（2.19）符合得5分，部分符合得2分，不符5

职称证书合不得分

2.1.8医务社工由专业社工或医护人员担任医务社工（2.20）查看制度文件或符合得3分，不符合不得分3

资质

1.实验室的划分和布局设置参照《中华人民共和国标准临

2.2.1用于筛查床实验室设计指南》设备清单、现场符合得6分，部分符合得3分，不符6

和诊断的检验设2.检验实验室根据功能至少有两个分区，并有空气净化、查看合不得分

备负压等体系保证生物安全

3.配备生化免疫检测平台，或具有生化免疫项目检测能力

4.配备分子PCR检测平台，或具有分子项目检测能力（2.21）

2.2.2介入治疗配备有数字减影血管造影设备（DSA）、冷热消融设备、影设备清单、现场符合得6分，部分符合得3分，不符6

2.2设备要相关设备像引导设备（CT或超声）。（2.22）查看合不得分

求1、配备有直线加速器等外照射设备，照射设备具备影像验证

系统，至少为EPID；

2、三维治疗计划系统，加速器和计划系统至少具IMRT能力；设备清单、现场符合得6分，不符合不得分6

3、配置CT模拟定位机或医院具有模拟CT定位能力；

2.2.3放疗设备查看

4、质控设备基本配置：1）输出剂量检测系统；2）加速器

EPID或CBCT的机械准度和影像质量检测模体；3）IMRT计

划验证系统。（2.23）

第三部分、肿瘤防治能力（共200分）

7

3.1.1健康教育制定肿瘤防治中心健康教育宣传方案或计划（3.10）查看文件符合得5分，不符合不得分5

3.1健康教

宣传方案

育

查看工作台账、

3.1.2健康教育开展肿瘤防治健康教育宣传活动（3.11）符合得5分，不符合不得分5

照片、公众号

宣传活动

文章、媒体宣

传等资料

3.2.1开展筛查开展群体性肿瘤筛查工作（3.12）查看近1年筛查符合得5分，不符合不得分5

3.2筛查建工作记录

档

整合群体性筛查、机会性筛查以及居民健康档案、医院临床人数＞2000人得8分，1000-2000

3.2.2筛查建档查看风险人群数8

等信息，建立风险人群数据库，并进行健康风险评估。人得4分，＜1000或未建档不得分

据库

（3.13）

3.2.3辅助诊断使用人工智能等辅助诊断工具，提高筛查效率。（3.14）现场查看符合得3分，不符合不得分3

工具

严格落实肿瘤相关诊疗指南、技术操作规范和临床路径等，查看培训、学习

3.3规范化3.3.1落实肿瘤符合得5分，不符合不得分5

实施规范化诊疗。（3.15）等资料

诊疗诊疗规范和临床

路径

制定肿瘤MDT工作制度，应包含任命MDT负责人、发起流程、

3.4.1肿瘤MDT工查看制度文件符合得5分，不符合不得分5

组织形式、参加人员及频次、考核标准等内容。（3.16）

作制度

完成比例＞50%得5分，30—50%得3

3.4多学科根据制度要求，规范开展院内MDT工作，肿瘤患者初次治疗

3.4.2规范开展查看近三个月资分，＜30%得5

前完成MDT比例达到标准。（3.17）

诊疗（MDT）料

院内MDT工作2分，未开展不得分（肿瘤患者完成

MDT比例=∑患者完成MDT讨论的病

历数/∑初次治疗肿瘤患者病历数

×100

8

每周院内开展肿瘤MDT次数不低于2次。（3.18）查看近三个月资符合得5分，不符合不得分5

料

>10次得6分，6-10次得4分，1-5

3.4.3开展远程针对疑难复杂病历，联合上级专家开展远程MDT。（3.19）查看近1年内开6

肿瘤MDT展记录次得2分，未开展不得分

医院制定随访管理制度，应包含随访流程、随访人员、随访

3.5.1随访管理查看制度文件符合得2分，不符合不得分2

制度方式等内容。（3.20）

3.5随访管风险人群随访管理比例＞60%得6分，

通过信息化手段为风险人群数据库人员开展个性化的的宣查看近三个月

3.5.2风险人群6

理30%-60%得

教、复查复诊提醒等随访管理服务，管理比例达到标准。管理记录

管理

3分，＜30%不得分（风险人群随访

（3.21）

管理比例=∑风险人群随访管理数

量/∑同期风险人群总数量×100%）

院后患者随访管理比例＞60%得6分，

通过信息化手段为院后患者开展个性化的护理宣教、营养宣查看近三个月

3.5.3患者随访6

30%-60%得

教、心理宣教、运动宣教等随访管理服务，管理比例达到管理记录

管理

3分，＜30%不得分（患者随访管理

标准。（3.22）

比例=∑出院患者随访数量/∑同

期出院患者总数量×100%）

>4000人次得6分，3000-4000人

3.6.1肿瘤住院上一年度收治肿瘤住院患者人次（3.23）查看数据报表6

患者数量次得5分，2000-3000人次4分，

＜2000人次得3分

>2000人次得4分，1000-2000人次

年肿瘤筛查人次（3.24）查看检测报告4

得3分，500-1000人次2分，＜500

3.6.2检验科检人次得1分

验能力

可为门诊患者及肿瘤住院患者提供辅助诊断（3.25）查看检测报告符合得2分，不符合不得分2

可为肿瘤患者提供复查相关检测（3.26）查看检测报告符合得2分，不符合不得分2

9

快速冰冻切片病理诊断、免疫组织化学染色诊断、分子病理查看病历资料符合得4分，部分符合得2分，不符4

3.6.3病理诊断

诊断（3.27）合不得分

3.6主要诊能力

>1000例得4分，500-1000例得3

疗能力上一年度病理诊断例数（3.28）查看数据报表4

分，200-500例得2分，＜200例

得1分

>1000例得10分，500-1000例得8

上一年度完成手术例数（3.29）查看数据报表10

3.6.4肿瘤手术分，200-500例得6分，＜200例得

4分

>200例得10分，100-200例得8分，

上一年度完成肿瘤微创手术例数（3.30）查看数据报表10

50-100例得6分，＜50例得4分，

未开展不得分

>100例得10分，50-100例得8分，

上一年度完成肿瘤介入手术例数（3.31）查看数据报表10

＜50例得6分，未开展不得分

>2000人次得10分，1000-2000人

3.6.5肿瘤化疗上一年度化疗病历人次（3.32）查看数据报表10

次得8分，＜1000人次得4分

>300例得8分，200-300例得6分，

3.6.6肿瘤放疗上一年度放射治疗病历数（3.33）查看数据报表8

100-200例得4分，＜100例得2分，

未开展不得分

3.6.7免疫治疗能够开展免疫治疗（3.34）查看病历资料符合得7分，不符合不得分7

3.6.8靶向治疗能够开展靶向治疗（3.35）查看病历资料符合得7分，不符合不得分7

3.6.9中医中药中医中药参与肿瘤治疗和康复过程（3.36）查看病历资料符合得6分，不符合不得分6

配有安宁疗护病房或病床，对晚期肿瘤患者进行综合治疗与现场查看符合得2分，不符合不得分2

3.7.1安宁疗护

管理（3.34）

10

开展医护培训，培训内容包括安宁疗护理念、症状控制、科提供课件、现场

符合得2分，不符合不得分2

3.7相关诊研思维、舒适护理、人文关怀等。（3.35）照片等培训资

疗能力料

3.7.2癌痛管理开展癌痛评估及管理（3.36）查看5份病历符合得5分，不符合不得分5

3.7.3肿瘤营养使用肿瘤营养专用量表开展肿瘤患者营养筛查并开展营养干查看5份病历符合得5分，不符合不得分5

管理预（3.37）

3.7.4肿瘤康复康复医学科开展肿瘤患者康复评估及康复治疗（3.38）查看5份病历符合得5分，不符合不得分5

治疗

3.7.5止吐管理使用专用量表开展肿瘤患者呕吐评估并开展呕吐干预（3.39）查看5份病历符合得5分，不符合不得分5

1、肿瘤内科护理常规

3.8.1制定规章2、肿瘤外科护理常规