临床消化道肿瘤腹膜转移识别、诊断及治疗

临床消化道肿瘤腹膜转移识别、诊断及治疗首先，需要明确的是，这种情况就是消化道肿瘤的腹膜转移，主要的就是胃癌的腹膜转移，结直肠癌的腹膜转移，一经发现，肿瘤分期即定为晚期，M1。腹膜转移，是指胃（或结直肠）原发灶癌细胞经血行、淋巴或腹膜直接种植生长所致的癌症转移形式。消化道肿瘤的腹膜转移是其晚期死亡的主要原因。识别高危风险及预防措施（1）胃癌相关风险因素a、TNM分期T3、T4和N+；

b、淋巴结外浸润：与没有淋巴结外浸润的患者相比，有淋巴结外浸润患者的腹膜转移风险上升近18倍；

c、Borrmann分III、IV;

d、Lauren分型弥漫型：弥漫型患者中腹膜转移发生率高达80%以上。（2）结直肠癌相关高危因素a、结直肠癌原发部位穿孔；

b、伴发同时性卵巢转移；

c、原发灶非R0切除；

d、TNM分期T4和/或N＋；

e、术中淋巴结收集数目不足12枚；f、其他：发病年龄小，分化级别低，黏液腺癌或印戒细胞癌以及急诊手术等。（3）预防措施A、外科预防-无瘤技术无瘤操作规范的建议如下：a、切口的保护：推荐常规使用切口保护套，特别注意切口上下端的保护；b、手术时避免直接接触、挤压肿瘤，若肿瘤浸出浆膜层应用医用胶、纱布或手术薄膜覆盖；c、术中及时更换污染的手套及器械：探查、分离肿瘤时，医生的手若触及破溃的肿瘤应及时更换手套，术中分离肿瘤的器械不可反复使用；d、拭血纱布要及时更换，不可反复使用；e、术毕用温热蒸馏水或生理盐水彻底冲洗术野及腹腔，冲洗液量应至少>3000mL；f、关腹前充分冲洗切口。B、术后辅助化疗术后通过系统性给药进行辅助化疗，可以杀灭手术无法清除的微小病灶，是降低术后复发和转移的有效手段。常规的化疗方案：胃癌（口服氟尿嘧啶类药物[替吉奥（S-1）、卡培他滨（CAP）]单药或联合奥沙利铂（OXA））；结直肠癌（卡培他滨单药或CapeOX或FOLFOX方案）。C、预防性腹腔热灌注化疗腹腔内热灌注化疗（hyperthermicintraperitonealchemotherapy，HIPEC）的优势是药物直接作用于癌细胞，影响腹膜微环境，抑制癌细胞种植。另一优点是不良反应小，对机体的免疫力影响小。但是，目前HIPEC作为预防性手段的临床证据不足，仍需进一步探索。诊断（1）影像学检查通过典型征象确诊者多已属晚期，即便通过正电子发射型计算机断层显像（PET-CT）也难以在腹膜转移的早期阶段确诊。常规推荐腹部增强CT作为主要的诊断方案--典型的转移CT征象是：a、腹膜不均匀增厚、高强化或伴结节；b、网膜饼或大网膜多发索条、结节；c、肠系膜结节状增厚；d、腹盆腔大量积液。MRI可作为增强CT检查禁忌患者的备选手段，在低张和呼吸训练控制运动干扰的前提下可显示腹膜结构，并可应用扩散加权功能成像（DWI）辅助小转移灶的检出。（2）血清标志物检测血清肿瘤标志物的检测对胃癌及结直肠癌转移具有重要的辅助判定和监测的意义，推荐采用CEA、CA125、CA19-9联合检测。CEA可以辅助判断肿瘤的侵袭程度；CA19-9可以辅助判断腹水中或原发灶癌细胞的增生活性；腹膜间皮细胞在受到肿瘤侵犯时可以释放CA125入血，可以辅助判断腹水形成和腹膜癌肿瘤负荷程度，并且CA125的阳性预测值显著高于其他标志物，所以，理论上CA125是检测腹膜转移的潜在指标；尽管CA125的阳性预测值显著高于其他标志物，但其敏感性也无法满足临床需求。因此，血清标志物检测仅可作为辅助诊断，不作为腹膜转移诊断的依据。（3）诊断性腹腔镜检查诊断性腹腔镜检查是有创检查，可以对腹腔内的转移情况进行评估，了解腹膜转移的分布和大小，并获得明确的组织学及细胞学证据，用于指导制定临床治疗策略，进而评估治疗疗效及监测疾病进展腹腔镜检查主要适用于进展期胃癌（cT2～4及任何N和M）的治疗前诊断、术前治疗后的疗效评价。禁忌症：既往腹盆腔手术史明确、可疑严重腹腔粘连等无法接受腹腔镜手术、或心肺功能不能耐受麻醉及CO2气腹的患者，不能进行诊断性腹腔镜检查。（4）腹腔游离癌细胞检查腹水或腹腔灌洗液细胞学检查是目前诊断腹腔内游离癌细胞的金标准。虽然其敏感性较低，但有助于发现肉眼无法识别的微转移。一般可在诊断性腹腔镜检查应同时进行腹腔游离癌细胞检查。（5）分期：（主要是日本对胃癌的腹膜转移的分期）A、腹膜转移（P）（TNM分期为M1）：

PX：有无腹膜转移不明者；P0：无腹膜转移；P1：有腹膜转移。B、腹腔游离癌细胞（CY）：

CYX：未行腹腔灌洗液细胞学检查；CY0：腹腔灌洗液细胞学检查无癌细胞；CY1：腹腔灌洗液细胞学检查有癌细胞。治疗（1）全身系统化疗胃癌：全身系统化疗是晚期胃癌的一种有效治疗方式，优于最佳支持治疗。目前，临床常用的5-FU类联合铂类的两药方案，其疗效优于单药方案，毒性小于三药方案。腹膜转移是胃癌全身性疾病的局部表现，全身系统化疗是胃癌腹膜转移的标准治疗，也可根据患者一般状况、合并症、有无腹水、毒性反应等结合腹腔化疗等局部治疗手段。常用的方案有：替吉奥/顺铂、替吉奥/奥沙利铂（OXA）、PTX、替吉奥单药、5-FU持续静滴；结直肠癌：CRS＋HIPEC方案后系统的全身化疗仍然是重要的治疗环节，对巩固疗效、预防复发、延长患者生存时间和提高生活质量均有重要意义。全身系统化疗是晚期结直肠癌的一种有效治疗方式，优于最佳支持治疗。对化疗方案作为初始治疗的选择：FOLFOX，FOLFIRI，CapeOX，输注5-FU/LV或卡培他滨，或FOLFOXIRI，联合或不联合靶向药物；（2）腹腔热灌注治疗胃癌：腹腔灌注化疗（IP）可以提高局部药物浓度，降低全身不良反应。由于腹膜转移是全身系统性疾病的局部反应，因此，全身系统化疗仍为核心治疗方案，腹腔灌注化疗为补充。结直肠癌：肿瘤细胞减灭术（cytoreductivesurgery，CRS）联合腹腔内加压温热化疗（hyperthermicintraperitonealchemotherapy，HIPEC），能最大程度消灭腹腔内的原发瘤和转移灶，明显提高结直肠癌腹膜转移患者的生存期，并且可降低术后长期复发的可能，2014年国际腹膜癌大会正式提出了《肿瘤细胞减灭术加腹腔热灌注化疗的国际建议》，将CRS＋HIPEC治疗策略作为结直肠癌腹膜转移癌的推荐治疗。

HIPEC的治疗时机很关键，CRS后立即进行HIPEC，不仅是在无腹腔粘连的环境下进行，能够使药液在腹腔内均匀分布，而且也最大程度减少了切除后的残余肿瘤负荷。完成CRS后，可选择开放式或闭合式腹腔热灌注化疗。（3）手术治疗胃癌：对于确诊腹膜转移的初治患者，手术联合化疗较单纯化疗没有显示生存优势，不推荐手术治疗；但如果存在外科急症如肠梗阻、出血、顽固性腹水等，多学科协作（multidisciplinaryteam，MDT）讨论后，可以考虑通过姑息性手术缓解相关症状。对于化疗后出现明确的腹膜转移缓解（CY0P0）的患者，如一般状况较好，经过MDT讨论后，可以考虑手术治疗。但目前手术治疗胃癌腹膜转移仍缺乏前瞻性高级别证据，无论是减瘤手术还是姑息性手术，术后的获益人群仍然需要进一步明确；结直肠癌：若原发灶能行根治性切除或最大程度细胞减灭，且无远处广泛转移，可行HIPE。CRS能够消除腹膜及腹盆腔肉眼可见癌组织，一般包括：壁层或脏层腹膜切除术、大网膜切除术、脾切除术、胆囊切除术、肝被膜切除术、小肠切除术、结直肠切除术、胃切除术、小网膜切除术、胰腺切除术、子宫切除术、卵巢切除术、膀胱切除术等。CRS手术切除的彻底性是影响患者预后的重要因素，临床上常用的是Sugarbaker肿瘤细胞减灭程度（CompletenessofCytoredu