医疗美容行业术前风险告知协议书

医疗美容行业术前风险告知协议书合同编号：__________甲方（医疗机构）：名称：[医疗机构名称]地址：[医疗机构地址]联系方式：[医疗机构电话]乙方（患者）：姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]身份证号：[患者身份证号]联系方式：[患者电话]一、引言1.协议的目的和范围本协议旨在明确乙方在接受甲方提供的医疗美容服务前，双方对于手术风险、术后注意事项等方面的权利和义务。本协议适用于双方在医疗美容服务过程中的各项事宜。2.定义和解释在本协议中，除非上下文另有明确规定，下列术语具有如下含义：“医疗美容服务”指甲方为乙方提供的旨在改善外貌的各类医疗操作和治疗。“手术风险”指在医疗美容手术过程中可能出现的各种不确定性和不良后果。“术后注意事项”指乙方在手术后需要遵循的护理、饮食、生活习惯等方面的要求。二、患者信息1.患者基本信息乙方确认其提供的个人信息真实、准确、完整，包括姓名、性别、年龄、身份证号、联系电话等。2.联系方式乙方应保证其提供的联系电话畅通，以便甲方在需要时能够及时与乙方取得联系。如乙方的联系方式发生变更，应及时通知甲方。三、医疗美容项目信息1.项目名称乙方拟接受的医疗美容项目为：[具体项目名称]2.项目描述该项目旨在通过[具体手术方式或治疗方法]，达到[预期效果]。具体内容包括但不限于[详细描述项目的操作过程和预期效果]。3.预期效果甲方将根据乙方的个体情况和手术方案，尽力实现预期效果。但是由于个体差异和其他不可预见因素，实际效果可能会有所不同。乙方应理解并接受这一可能性。四、术前评估1.患者健康状况评估甲方将对乙方的健康状况进行全面评估，包括但不限于询问病史、进行体格检查、实验室检查等。乙方应如实告知甲方其过往病史、过敏史、家族病史等信息，以便甲方能够做出准确的评估和判断。如乙方存在某些健康问题或疾病，可能会影响手术的安全性和效果，甲方将根据具体情况决定是否建议乙方暂缓手术或采取其他相应的措施。2.术前检查项目为了保证手术的安全进行，乙方需要进行一系列的术前检查，包括但不限于血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等。甲方将根据乙方的具体情况和手术要求，确定具体的检查项目。乙方应按照甲方的要求按时完成术前检查，并将检查结果及时反馈给甲方。如乙方未能按时完成检查或检查结果不符合手术要求，甲方有权暂缓手术或取消手术。五、手术风险告知1.一般手术风险任何手术都存在一定的风险，包括但不限于出血、感染、伤口愈合不良、瘢痕形成等。乙方应充分了解这些风险，并做好相应的心理准备。在手术过程中，可能会出现一些意外情况，如麻醉意外、心脑血管意外等。虽然这些情况的发生率较低，但一旦发生，可能会对乙方的健康造成严重影响。甲方将采取一切必要的措施来预防和处理这些意外情况，但不能完全保证避免其发生。2.特定项目风险不同的医疗美容项目具有不同的风险。例如，眼部整形手术可能存在视力损害、眼睑外翻等风险；鼻部整形手术可能存在呼吸障碍、鼻部畸形等风险。甲方将根据乙方拟接受的具体项目，向乙方详细告知该项目可能存在的风险和并发症。乙方应认真听取甲方的风险告知，并在充分了解的基础上，自主决定是否接受手术。如果乙方对某些风险存在疑问或担忧，应及时向甲方提出，甲方将给予详细的解释和说明。六、术后注意事项1.恢复期护理手术后，乙方需要按照甲方的要求进行恢复期护理。这包括保持伤口清洁、避免剧烈运动、按时服药等。乙方应严格遵守甲方的护理指导，如有任何疑问或不适，应及时与甲方联系。甲方将为乙方提供详细的恢复期护理方案，并定期对乙方的恢复情况进行随访和评估。乙方应积极配合甲方的随访工作，以便甲方能够及时了解乙方的恢复情况并给予相应的指导和建议。2.饮食和生活习惯建议为了促进伤口愈合和身体恢复，乙方在术后需要注意饮食和生活习惯。建议乙方在术后避免食用辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。同时乙方应保持充足的睡眠，避免过度劳累。甲方将根据乙方的具体情况，为乙方提供个性化的饮食和生活习惯建议。乙方应认真遵守这些建议，以提高手术效果和促进身体恢复。3.可能的并发症及处理方法尽管甲方会采取一切必要的措施来预防并发症的发生，但仍有可能出现一些并发症，如感染、出血、血肿、假体移位等。如果出现并发症，乙方应及时就医，并按照甲方的建议进行处理。甲方将向乙方详细告知可能出现的并发症及其处理方法，乙方应充分了解并做好相应的心理准备。在处理并发症过程中，甲方将尽力为乙方提供必要的医疗支持和帮助。七、医疗团队信息1.主刀医生信息乙方拟接受的医疗美容手术将由[主刀医生姓名]医生主刀。[主刀医生姓名]医生具有丰富的临床经验和专业资质，具备进行该手术的能力和条件。[主刀医生姓名]医生的相关资质证书和执业信息可在甲方处查阅，乙方有权了解主刀医生的专业背景和经验。2.护理人员信息手术后，乙方将由专业的护理人员进行护理。护理人员将为乙方提供周到的护理服务，包括伤口护理、生活护理等。甲方将向乙方介绍护理人员的相关信息，包括姓名、资质、工作经验等。乙方有权了解护理人员的情况，并对护理服务提出合理的要求和建议。八、费用明细1.手术费用乙方拟接受的医疗美容手术费用为人民币[具体金额]元。该费用包括手术费、麻醉费、材料费等。乙方应在手术前向甲方支付手术费用的[具体比例]作为定金，剩余费用应在手术后的[具体时间]内结清。2.可能的额外费用除手术费用外，乙方可能还需要支付一些额外的费用，如术前检查费用、术后康复费用、药品费用等。这些费用将根据乙方的实际情况进行收取，甲方将在收取前向乙方进行详细说明。如乙方在手术过程中需要使用特殊材料或进行额外的治疗，甲方将提前告知乙方，并经乙方同意后收取相应的费用。九、保密条款1.患者信息保密甲方将对乙方的个人信息和医疗记录进行严格保密，未经乙方书面同意，不得向任何第三方透露。甲方将采取必要的措施保证乙方信息的安全性和保密性，防止信息泄露。如因甲方原因导致乙方信息泄露，甲方将承担相应的法律责任。2.医疗过程保密乙方对在医疗美容过程中了解到的甲方的医疗技术、治疗方案等信息负有保密义务，未经甲方书面同意，不得向任何第三方透露。如乙方违反保密义务，给甲方造成损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。十、争议解决1.协商解决如双方在本协议的履行过程中发生争议，应首先通过友好协商的方式解决。双方应本着平等、互利、互谅的原则，积极沟通，寻求解决方案。协商解决争议的期限为[具体期限]天。如在该期限内双方未能达成一致意见，则任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。2.仲裁或诉讼选择如协商不成，双方同意将争议提交至[仲裁机构名称]进行仲裁，或向有管辖权的人民法院提起诉讼。仲裁或诉讼的费用由败诉方承担。本协议的签订地为[协议签订地]，本协议的履行地为[协议履行地]。双方同意，如发生争议，以协议签订地或协议履行地的人民法院或仲裁机构的管辖为准。十一、协议变更与终止1.协议变更条件本协议的任何变更或补充需经双方书面协商一致，并签署相关的变更或补充协议。如因法律法规的变更或其他不可抗力因素导致本协议的部分条款无法履行，双方应根据实际情况进行协商，对相关条款进行变更或调整。2.协议终止情形本协议在以下情况下终止：双方履行完本协议约定的全部义务；经双方协商一致，提前终止本协议；因不可抗力或其他不可预见、不可避免的原因，导致本协议无法继续履行，双方协商一致终止本协议。十二、法律适用与管辖权1.适用法律本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用[法律法规名称]。2.管辖权规定如双方在本协议的履行过程中发生争议，双方同意由[有管辖权的法院名称]管辖。十三、患者声明与承诺1.对风险的理解和接受乙方已认真阅读并理解本协议中关于手术风险的告知内容，充分了解手术可能存在的风险和并发症。乙方自愿接受医疗美容手术，并愿意承担手术可能带来的风险和后果。2.遵守术后注意事项的承诺乙方承诺将严格遵守甲方提供的术后注意事项，包括恢复期护理、饮食和生活习惯建议等。乙方如未能遵守术后注意事项，导致手术效果不佳或出现并发症