一例引人深思的心衰患者的治疗-病例课件幻灯

一例引人深思的心衰患者的治疗李妍第四军医大学心血管内科2009年1月10日病史男性，62岁发作性胸闷、气短半年，加重伴端坐呼吸不能平卧1周，一直在外院住院治疗，效果差。高血压病史，糖尿病病史，控制较差当地医院诊断:冠心病高血压病糖尿病入院查体神志清楚，精神状态差，端坐呼吸，口唇紫绀。血压150/90mmHg，呼吸26次/分双肺呼吸音粗，双肺野满布干湿性罗音，心率104-130次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢轻度水肿。ECG（2008-11-11）ECG（2008-11-11）胸片（2008-11-13）两肺纹理增粗，紊乱，肺淤血，肺部感染，心影大实验室检查（11-13）白细胞计数16.45*10E9,中性粒细胞12.45*10E9血红蛋白73g/LCK1966IU/L,CK-MB125IU/L,AST282IU/L,LDH763IU/L，肌钙蛋白I77.55ng/ml总蛋白53g/L，白蛋白34.2g/LB型前脑钠尿肽16307pg/mL随机血糖13.0mmol/L,HbA1c7.0%Cr123umol/L电解质、血凝、血脂大致正常

初步诊断1.急性前间壁心肌梗死窦性心动过速KILLIPIII级2.肺部感染3.高血压病3级4.2型糖尿病5.中度贫血6.低蛋白血症处理策略先纠正急性左心衰抗血小板治疗抗感染治疗纠正低蛋白血症和贫血病情稳定后择期冠脉造影强化治疗措施持续面罩吸氧：酒精湿化严格控制血压100/60mmHg：硝普钠加强利尿:适当输注血浆、浓缩红细胞，优化利尿效果减轻前后负荷：硝普钠、重组人脑利钠肽强化控制血糖：胰岛素泵加强扩冠：持续硝酸酯静滴胃肠道支持：胃动力、抗酸、止吐、灌肠纠正电解质酸碱平衡紊乱后期适当强心：西地兰10天后UCG（2008-11-21）急性前间隔、前壁及心尖部各壁心肌梗死，室间隔及左室壁增厚，双房大，左室大小正常高限，左室舒张、收缩功能减低，EF值45％胸片（2008-11-20）右下肺斑片状模糊影，感染待排左心室增大ECG（2008-11-21）对该患者疾病状态的认识逐步深入1.急性心肌梗死可能合并左主干病变2.呼吸功能障碍3.应激性高血糖4.胃肠道功能障碍5.意识障碍6.全身炎症反应综合征7.MODS真的是一个左主干病变吗？

CAG（2008-11-25）CAG（2008-11-25）PCIGC:6FJL3.5GW:Rinato预扩张2.5*15mminLMT5支架置入：LAD6段3.5*15mmPartnerLAD5-6段4.5*16mmTaxus造影剂:碘普罗安（Iopromide,优维显）共250mL

CIN发生149％治疗措施量出为入改善肾脏灌注利尿避免电解质紊乱必要时血液透析治疗进入多尿期治疗措施停用利尿剂注意补充血容量补充电解质避免感染尿量逐渐减少，趋于正常出院前胸片（2008-12-3）双肺纹理清晰较前明显好转出院前ECG随访思考心脏疾病肾脏疾病急性肾衰，死亡急性心梗心衰心律失常心脏性死亡造影剂肾病的定义在使用对比剂后24-48h内，血清肌酐急性升高>25%或>0.5mg/dL。发生率大约为2-10%是院内急性肾功不全的第三大原因增加住院日期与死亡率自然病程通常比较轻，可逆性的，持续时间短。血清肌酐在使用对比剂后24h升高，在2-4天达到高峰，在7-10天恢复到基线水平。术后2-3d达高峰术后第8天恢复正常危险因素Patient-relatedRiskFactorsRenalinsufficiencyDiabetesmellituswith

renalinsufficiencyAgeVolumedepletionHypotensionLowcardiacoutputClassIVCHFOthernephrotoxinsRenaltransplantHypoalbuminemia(<35g/l)Procedure-relatedRiskFactorsMultiplecontrastmediainjectionwithin72hrs

Intra-arterialinjectionsiteHighvolumeofcontrastmediaHighosmolalityofcontrastmediaCIN危险评分Risk

ScoreRisk

ofCINRiskofDialysis≤57.5%0.04%6to1014.0%0.12%11to1626.1%1.09%≥1657.3%12.6%Mehranetal.JACC2004;44:1393-1399.HypotensionIABPCHFAge>75yearsAnemiaDiabetesContrastmediavolumeRiskFactors555433IntegerScore1foreach100cc3Serumcreatinine>1.5mg/dl4eGFR<60ml/min/1.73m22for40–604for20–406for<20eGFR<60ml/min/1.73m2=186x(SCr)-1.154x(Age)-0.203X(0.742iffemale)x(1.210ifAfricanAmerican)CalculateOR总分15分eGFR=43ml/min/1.73m2防治措施其它预防措施，结论尚不