7急性脑血管病

急性脑血管疾病急诊科张慧利南昌大学一附院第一页，共三十八页。急性脑血管病（cerebrovasculardisease,CVD）也称脑血管意外或脑卒中，是一组突然起病的脑血液循环障碍，表现为局灶性神经功能缺损，甚至伴发意识障碍。临床分为缺血性脑血管病和出血性脑血管病。缺血性脑血管病：短暂性脑缺血发作、脑梗死（脑血栓形成、脑栓塞）；出血性脑血管病：脑出血（脑溢血）、蛛网膜下腔出血。一、概述第二页，共三十八页。脑出血脑梗死第三页，共三十八页。二、病因高血压吸烟心脏病糖尿病和血糖增高高脂血症和高胆固醇血症急性脑血管病史饮酒避孕药其他：

长期紧张，情绪突变，气温骤冷；钠盐摄入过多，钾盐摄入过少；中风家族史；血小板增多症，血小板聚集过高；血浆纤维蛋白原增高；高尿酸血症；播散性血管内凝血（DIC）等高凝状态；药瘾等。第四页，共三十八页。三、临床表现

（一）

缺血性脑血管病短暂性脑缺血发作（TIA）脑血栓形成脑栓塞第五页，共三十八页。三、临床表现1．短暂性脑缺血发作（TIA）

突然发病，数分钟至数小时的局灶性神经功能缺失，多在24h以内完全恢复，而且在CT等影象学上无表现，但可有反复的发作。

颈动脉系统：对侧肢体发作性轻度瘫痪椎-基底动脉系统：眩晕、眼球震颤、共济失调第六页，共三十八页。三、临床表现2．脑血栓形成

供应脑部的动脉血管壁发生病理改变，使血管腔变狭窄，最终完全闭塞，导致某一血管供应范围的脑梗死。脑血栓形成特点：

年龄较大血管壁病变基础（高脂血症、动脉粥样硬化、糖尿病等）短暂性脑缺血发作史多在安静、血压下降时发病，起病较缓。第七页，共三十八页。三、临床表现2．脑血栓形成脑血栓形成的临床表现与血液供应障碍的部位有关。颈内动脉，大脑前、中、后动脉，椎-基底动脉等血栓形成可出现相应动脉支配区的神经功能障碍。脑动脉深穿支阻塞，造成大脑深部或脑干的小软化灶，称为腔隙性梗死。

临床表现有纯运动性脑卒中、构音障碍手笨拙综合征、纯感觉性脑卒中、共济失调性轻度偏瘫。也有一部分患者不出现临床表现，仅在影像学检查时被发现。第八页，共三十八页。三、临床表现3．脑栓塞

指来自身体各部位的栓子经颈动脉或椎动脉进入颅内，阻塞脑部血管引起的脑功能障碍。栓子来源以心源性最常见，栓塞多见于颈内动脉系统，特别是大脑中动脉。

由于栓子突然堵塞动脉，故起病急骤，且可多发。体检多见肢体偏瘫，常伴有风湿性心脏病和（或）心房颤动等体征。第九页，共三十八页。急性缺血性脑血管病常见的神经系统异常

第十页，共三十八页。三、临床表现

（二）出血性脑血管病脑出血

蛛网膜下腔出血第十一页，共三十八页。三、临床表现1．脑出血

出血部位原发于脑实质，以高血压动脉硬化出血最为常见。80%位于大脑半球，主要在基底节，其次为各脑叶，余者见于小脑、脑干、丘脑、脑室，多在动态下发病。第十二页，共三十八页。脑出血部位所占比例第十三页，共三十八页。血压明显增高，头痛、呕吐及局灶性神经功能缺损表现。出血部位不同，临床表现各异：基底节区出血：

对侧肢偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲的“三偏征”。脑叶出血分为3种：

颅内高压和脑膜刺激征、对侧肢体有不同程度瘫痪和感觉障碍、发病即昏迷。脑干（中脑和桥脑）出血：中脑出血：出血量少者表现同侧或双侧动眼神经损害，眼位异常，伴对侧或双侧锥体束征。大量出血者双侧瞳孔散大，深昏迷，立即死亡。桥脑中央区出血：深昏迷、针尖样瞳孔、四肢瘫痪、高热。小脑出血：

眩晕明显，频繁呕吐，枕部疼痛，共济失调、眼球震颤。脑室出血者：

一过性昏迷和脑膜刺激征，出血量多者昏迷、呕吐、去脑强直或四肢松驰性瘫痪。第十四页，共三十八页。2．蛛网膜下腔出血原发性蛛网膜下腔出血，即脑部非外伤性动脉破裂，血液流人蛛网膜下腔。

病因：先天性动脉瘤和脑血管畸形。

临床表现：突发剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征，部分表现为烦躁不安、谵妄、幻觉等精神症状，或伴有抽搐及昏迷等。三、临床表现第十五页，共三十八页。第十六页，共三十八页。四、诊断1．病史（1）起病急缓：脑栓塞和蛛网膜下腔出血最急，脑出血稍缓，脑血栓形成相对较慢。（2）过去史：高血压、心脏病、糖尿病或其他血液病、血管病变基础者，一旦发生急性局灶性神经功能障碍时，应考虑到有急性脑血管病的可能。2．临床表现3．辅助检查

CT、MRI、DSA和腰穿第十七页，共三十八页。第十八页，共三十八页。五、评估

确定是否为脑血管病；确定脑血管病发生时间；意识水平评估；脑血管病类型评估（出血或缺血）；脑血管病定位（颈动脉或椎-基底动脉）；脑血管病严重程度评估。第十九页，共三十八页。第二十页，共三十八页。头颅CT上计算脑出血量

出血量(ml)

=π／６×长(cm)×宽(cm)×高(cm)=长×宽×层数×层厚/2

第二十一页，共三十八页。格拉斯哥昏迷评分

睁眼反应言语反应运动反应正常睁眼4回答正确5遵命动作6呼唤睁眼3回答错误4定位动作5刺痛睁眼2含混不清3肢体回缩4无反应1唯有声叹2肢体屈曲3

无反应1肢体过伸2

无反应1第二十二页，共三十八页。神经功能缺损评分1.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准

(1995)(CSS)2.美国国立卫生研究所脑卒中评分(NIHSS)3.加拿大神经功能评分(CNS)4.欧洲脑卒中评分(ESS)5.改良爱丁堡2斯堪的那维亚评分(MESSS)第二十三页，共三十八页。意识水平意识提问意识指令局部刺激时的运动反应语言构音障碍水平凝视功能视野面瘫肩关节运动腕关节运动手指肌力下肢近端肌力踝关节运动足趾运动共济运动感觉忽视步行能力评分内容第二十四页，共三十八页。脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准项目评分意识0～9水平凝视0～4面瘫0～2语言0～6上肢肌力0～6手肌力0～6下肢肌力0～6步行能力0～6总计45第二十五页，共三十八页。

评价指标ICH评分量表评分1．GCS评分3～425～12113～1502．血肿量≥30ml1＜30ml03．血肿破入脑是1否04．血肿源自幕是1否05．患者年龄≥80岁1＜80岁0范围0-6分；分数值越低，病情越轻，预后越好；分数值越高，病情越重，预后越差；3分是判断死亡和预后好坏分界线。

第二十六页，共三十八页。患者的气道管理降压治疗病人的转运六、院前急救第二十七页，共三十八页。七、治疗1、急性缺血性脑血管病的治疗2、急性脑出血的治疗3、蛛网膜下腔出血的治疗第二十八页，共三十八页。（一）急性缺血性脑血管病的治疗1、溶血栓治疗：发病3~6h静脉溶栓、动脉内溶栓药物：重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）：0.9mg/kg(最大剂量90mg)，先静脉推注10%(1min)，其余剂量连续静滴，60min滴完。尿激酶：

100万IU~150万IU，溶于生理盐水100~200ml中，持续静滴30min。第二十九页，共三十八页。急性缺血性脑血管病的治疗2、降纤治疗：巴曲酶、降纤酶3、抗凝治疗：（1）普通肝素（2）低分子肝素4、抗血小板制剂：阿司匹林5、中药治疗：

丹参、川芎嗪、三七、葛根素、银杏叶制剂

第三十页，共三十八页。脑缺血中的机械栓子清除疗法清除脑缺血中机械栓子装置已被法国疾病协会认可栓子清除术能8小时窗口内完成适用于具有溶栓禁忌症的病人再通率大约为56%围手术期并发症发生率为7%

第三十一页，共三十八页。栓子（A）及用金属圈装置进行机械清除（B和C），远端基底动脉及后交通动脉再灌注成功(D)。

CBAD第三十二页，共三十八页。（二）急性脑出血的治疗治疗原则尽快清除血肿：减少对周围组织的压迫，避免继发脑干损伤、脑室出血、丘脑下部损伤及脑疝形成，从而减少死亡率；保护出血周围脑组织：减轻脑水肿及缺血性损伤。第三十三页，共三十八页。急性脑出血的治疗1．内科治疗降低颅内压和控制脑水肿控制血压：SBP<180mmHg、DBP<105mmHg钙离子拮抗剂治疗胰岛素的使用2．外科手术治疗去骨瓣减压术、小骨窗开颅血肿清除术、钻孔穿刺血肿碎吸术、内窥镜血肿清除术、微创血肿清除术和脑室穿刺引流术等。第三十四页，共三十八页。蛛网膜下腔出血的治疗

1、安静休息：绝对卧床4～6周，2、调控血压：MAP>125mmHg或SBP>180mmHg3、止血药：6-氨基己酸、止血芳酸等4、钙离子拮抗剂治疗：尼膜通注射液4、外