残疾人排尿障碍肾损伤预防与康复指南

1残疾人排尿障碍肾损伤预防与康复指南本文件提供了残疾人排尿障碍肾损伤预防与康复原则、流程、内容和支持条件等方面的指导。本文件适用于残疾人排尿障碍提供预防与康复的相关机构及专业服务人员。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注明日期的引用文件，仅在该日期内对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB15982GB24436医院消毒卫生标准康复训练器械安全通用要求3术语、定义和缩略语下列术语和定义适用于本文件。3.1残疾人（功能障碍者）personwithdisability有一种或多种损伤，一种或多种活动受限，一种或多种参与限制，或者兼有的人。[来源：GB/T16432-2016，2.12]3.2排尿障碍voidingdysfunction生理性排尿发生障碍。3.3肾脏结构或功能的损伤。3.4康复预防rehabilitationprevention通过综合的康复措施，预防残疾的发生(一级预防)、预防残疾的进展和加重(二级预防)，以及预防残疾复发(三级预防)的方法。3.5日常生活活动能力activityofdailyliving，ADL普通个体在每日生活中，为了照料自己的衣、食、住、行，保持个人卫生整洁和进行独立的社区活动所必须的一系列基本活动。4服务原则4.1个体化服务以合并排尿障碍的残疾人为中心，开展个体化肾损伤康复预防计划。24.2早期筛查早期筛查导致肾损伤的高危因素，及时识别早期的肾损伤。4.3精准干预给予精准的干预，减少肾损伤的发生，延缓肾损伤的进展，4.4综合康复集临床医疗、患者教育、健康咨询、饮食管理、运动训练、心理干预、康复护理及社会职业康复等多学科团队建立联系，发挥团队协作，延缓肾功能不全进展，减少终末期肾脏病发生风险，降低功能残疾的发生。5通用要求和流程5.1通用要求5.1.1保护上尿路：定期、规律排尿，保证排尿期或/和储尿期膀胱压力处于安全范围内，保证低压、完全的膀胱排空，降低膀胱输尿管反流。5.1.2预防感染：提高控尿能力，合理降低膀胱压力，减少残余尿，减少复发性尿路感染。5.1.3避免肾毒药物：避免使用氨基甙类抗生素、肾毒性中草药物及碘造影剂等肾毒性药物。5.1.4避免肾灌注不足：出现体液丢失时，宜关注尿量及肾功能变化，及时调整用药，纠正肾脏灌注不足等可逆因素。5.1.5宜关注患者总体的健康状况：包括生理、心理、认知状态以及健康相关生活质量等，同时兼顾环境及个人因素的影响。5.2服务流程5.2.1为残疾人提供排尿障碍肾损伤预防与康复服务，按图1所示流程进行。5.2.2各项流程服务内容参照6开展，并填写各阶段相应记录。3接诊接诊病史采集建立档案早期筛查：肾损伤危险因素筛查 定期评估：肾损伤指标检测康复预防：肾损伤危险因素干预社区或居家随访服务结束服务结束图1残疾人排尿障碍肾损伤预防与康复流程图6服务内容6.1接诊建档6.1.1康复机构人员宜为合并排尿障碍的残疾人建立独立完整的个体资料档案，以纸质版或电子版档案留存，收集临床、康复及影像资料，要注意保护个人信息。6.1.2档案资料按病历管理，相关管理按卫医发31号规定的门诊病历管理办法实行。6.1.3康复机构人员参照附录建档，登记个人基本信息，与残疾人及家属沟通、签署知情同意，宜包括但不限于下列内容：a)个人资料表；b)医学诊断证明；c)知情同意书；d)评定记录（肾损伤危险因素的筛查和肾损伤指标检测，包括基线评定及每3-6个月1次的再评）；4e)康复预防的计划和目标（包括总体目标及阶段性目标）；f)康复预防的实施及再评定；g)康复预防的效果记录；h)后续转诊、随访、评定记录。6.2合并排尿障碍的残疾人健康教育6.2.1教育计划为合并排尿障碍的残疾人制定肾脏保护的教育计划，增加康复预防计划参与的积极性和主动性。6.2.2教育内容6.2.2.1生活管理：合理饮食、戒烟戒酒、控制体重、适当运动训练；根据肾功能水平采取低钾、限磷、低蛋白等措施。6.2.2.2避免高危因素：避免肾毒药物、积极控制感染、治疗肾结石、肾积水、避免肾损伤发生。6.2.2.3膀胱管理：指导合并排尿障碍的残疾人正确记录排尿日记；急性期宜维持持续的、密闭、无菌引流系统，根据需要决定留置尿管时间，一般不宜超过10天。6.2.2.4出现肾功能异常时，宜谨慎用药，出现高热、腹泻、失血、创伤等体液大量丢失的情况时，宜及时就诊至肾脏病专科，调整药物剂量或治疗方案。6.2.2.5其他：避免侵入性外科操作、大出血、电解质紊乱，如果不可避免手术，加强术前、术后水电解质及容量的平衡。6.3功能评定6.3.1评定目的了解合并排尿障碍残疾人的肾功能，评估是否存在肾损伤的高危因素，制定切实可行的康复预防计划和目标。6.3.2评定人员主诊医生负责组织康复评定，评定人员由具备相关专业学历，国家认定的职业资质，经过专业培训取得相应资质的专业人员进行。6.3.3评定项目包括临床状况评定、危险因素筛查、总体健康状况评定、肾损伤指标的检测和评定。6.3.3.1临床状况评定包括下列项目。a)病史：1)有无遗传及先天性病史；2)是否有中枢或外周神经系统损伤及病史；3)既往手术史；4)代谢性疾病史；5)是否已接受膀胱相关治疗、有无尿失禁情况、排尿或控尿方式、尿路感染的发生频率及其程度、是否并发生殖系统感染、是否应用抗生素并进行药敏试验、疗效如何；56)评估合并排尿障碍的残疾人及陪护者的膀胱管理能力，重点评估膀胱功能障碍相关知识和自我管理技能的掌握情况；7)社会及心理方面，了解患者的生活环境、日常生活饮食习惯、家族史及运动习惯等；8)特殊用药史，了解患者是否使用肾毒性药物及影响排尿的药物等。b)体格检查：1)评估合并排尿障碍残疾人的意识、精神状态、认知功能状况；2)膀胱充盈期及排尿后生命体征的变化；3)身高、体重、腰围、身体成分分析、血压、心肺腹查体状况；4)四肢关节肌力及活动度、外周动脉搏动、四肢感觉运动功能、躯体感觉运动平面、脊髓损伤患者损伤平面；5)日常活动能力、手功能，会阴部的感觉及运动功能，球海绵体反射、肛门括约肌及盆底肌自主收缩功能。c)实验室检查：1)血常规、血生化、尿常规、细菌培养、药敏试验、血尿素氮、血肌酐等检查结果；2)心电图、腹部超声、超声心动图、胸部CT、尿动力学检查、上尿路泌尿系MR成像或CT三维重建成像；3)不推荐使用单次血清肌酐判断合并排尿障碍的残疾人的肾功能，血清肌酐的变化趋势更能直观反映肾脏功能的变化。6.3.3.2肾功能损伤危险因素的筛查，宜贯穿于肾损伤康复预防的整个过程，包括以下两个分期：a)储尿期：包括低顺应性膀胱、高逼尿肌漏尿点压、逼尿肌过度活动累及时间长、过低的膀胱反射容积伴大量残余尿、膀胱输尿管返流伴泌尿系感染；b)排尿期：包括排尿期膀胱内高压状态、逼尿肌-尿道外括约肌协同失调、逼尿肌-膀胱颈协同失调、逼尿肌收缩持续时间延长、自主神经功能障碍、膀胱输尿管返流、残余尿量>100ml或>30%膀胱功能容量、不恰当的排尿方式、膀胱结石等。6.3.3.3总体健康状况的评定，包括以下项目：a)ADL能力评定:宜采用Barthel指数（BarthelIndex，BI）或功能独立性评定（FunctionalIndependenceMeasure，FIM）量表评定；b)膀胱管理能力评定：评估合并排尿障碍的残疾人及陪护者关于膀胱功能障碍相关的知识和自我管理技能的掌握情况；c)心理功能评定：宜采用汉密尔顿焦虑/抑郁量表，或焦虑/抑郁自评量表进行焦虑/抑郁状态的心理评定；d)认知功能评定：宜采用蒙特利尔认知评定量表（MontrealCognitiveAssessment，MoCA）进行认知功能评定；e)社会职业能力评定：宜对患者进行社会职业能力评定，包括职业经历、教育背景、ADL能力、生理功能、心理状态及期望就职/或就学状况，家属共同参与，获得患者认可的预期目标；f)社会适用能力评定：宜用功能活动问卷（theFunctionalActivitiesQuestionnaire，FAQ）用来评定患者的社会适应能力；g)生活质量评定:宜用健康相关生活质量调查简表（ShortForm36-itemHealth-relatedQualityofLifesurvey，SF-36）对合并排尿障碍的残疾人进行生活质量状况评定。6.3.3.4肾损伤指标的检测和评定的注意事项。a)评估并记录基础肾功能，连续记录血清肌酐变化，避免使用单次血清肌酐水平判断肾功能。6b)出现高热、腹泻、呕吐、失血等体液大量丢失，合并严重感染、重大创伤等临床情况时宜增加检测频次，密切监测血清肌酐的变化趋势，及时调整用药和治疗方案，积极纠正肾脏灌注不足等可逆因素。c)关注尿量及尿色的变化。6.4制定肾损伤康复预防计划6.4.1通则6.4.1.1建议根据合并排尿障碍的残疾人的年龄、受教育程度、临床合并症、功能障碍状况、家庭支持状况、疾病前就业（或就学）状况，康复团队为残疾合并排尿障碍患者制定有针对性、个体化康复预防计划。6.4.1.2主诊医师负责组织实施和调整，包括生理功能、心理状态、ADL水平、语言交流、社会适宜、行为情绪等各个方面。6.4.2制定肾损伤康复预防的目标残疾人肾损伤康复预防包含以下四个目标：a)降低上尿路损害风险，减少膀胱输尿管反流发生；b)恢复控尿能力；c)降低泌尿系感染和结石等并发症发生；d）提高生活质量，回归家庭和社会。6.4.3选择肾损伤康复预防的方法6.4.3.1通则针对患者年龄、不同ADL水平（完全自理、部分依赖、完全依赖）、排尿障碍及肾损伤的程度，选择不同的康复干预模式，包括行为训练、辅助排尿技术训练、盆底肌训练、运动疗法、心理康复、认知康复及职业和社会康复。6.4.3.2肾损伤康复预防的方法6.4.3.2.1行为训练6.4.3.2.1.1定义：将行为分解为细小的、可以测量的单元，通过系统训练，产生强化作用，从而帮助合并排尿障碍的残疾人建立行为习惯的一种训练方法。6.4.3.2.1.2作用：改善合并排尿障碍的残疾人的排尿行为。6.4.3.2.1.3处理策略：a)定时排尿训练；b)延时排尿训练；c)意念排尿训练；d)肛门牵张技术训练。6.4.3.2.2辅助排尿技术训练包含以下要点：a)可以使用扳机点排尿、Crede手法排尿、Valsalva排尿技术等；b)不推荐辅助排尿技术作为最佳排尿选择；7c)谨慎使用任何手法辅助排空膀胱的方法；d)掌握辅助排尿技术禁忌证，主要包括存在膀胱输尿管反流、膀胱出口梗阻、逼尿肌一括约肌协同失调、肾积水、盆腔器官脱垂、症状性泌尿系感染、合并疝气等。6.4.3.2.3盆底肌训练盆底肌训练可以改善盆底肛提肌、逼尿肌及尿道括约肌群的收缩力及协调性，从而改善以下功能：a)改善膀胱的储尿和排尿功能；b)改善尿失禁、抑制逼尿肌过度活动，提高生活质量；c)结合生物反馈方法进行盆底肌肉锻炼，能够加强肌肉收缩后放松的效率和盆底肌张力，巩固盆底肌肉锻炼的效果。6.4.3.2.4运动疗法合并排尿障碍的残疾人常常并发其他神经系统的功能障碍，如神经损伤后的躯干四肢活动障碍、姿势步态异常、肌力及肌张力的改变等，宜由物理疗法师、作业疗法师等进行针对性运动康复训练，以提高患者的ADL能力及生活质量。6.4.3.2.5心理康复疗法合并排尿障碍的残疾人常合并焦虑、抑郁等心理功能障碍，宜进行个体化心理康复干预。6.4.3.2.6认知功能康复部分合并排尿障碍的残疾人可能合并认知功能障碍，宜给予改善注意、记忆、计算、思维、问题解决和执行功能等的康复治疗。6.4.3.2.7职业和社会康复康复的最终目标是回归家庭和社会，实现就学、就业。a)宜给予有利于就学/就业的相关指导，如合理安排间歇导尿的时间、在寒暑假期间给于实施手术治疗以避免影响学业等。b)社会康复服务人员对有就业需求的患者进行职业技能培训、推荐获得帮助和工作的机会等。6.5实施、调整肾损伤康复预防计划6.5.1实施要求6.5.1.1根据已经制定的肾损伤康复预防计划，实施康复预防干预，做好数据记录和分析，每季度对康复目标进行分析，对于不能完成的或部分完成的项目，宜分析原因并及时调整肾损伤康复预防计划。6.5.1.2每3个月对肾损伤康复预防的疗效进行阶段性评定，根据患者膀胱功能及肾功能的状况，确定是否需要调整肾损伤康复预防的计划。6.5.1.3定期进行患者及家属的培训和指导，医护人员和家属积极鼓励合并排尿障碍的残疾人，协助其完成肾损伤康复预防计划。6.5.2实施内容6.5.2.1肾功能正常的患者，最大限度解除发生肾损伤的危险因素，降低上尿路损害风险、避免肾损伤的发生。6.5.2.2对于已经出现轻度肾损伤的患者，早期发现、早期治疗，减少膀胱输尿管反流发生，解除泌尿系积水及扩张，及时纠正可逆的因素，保护肾功能，减少并发症与合并症，延缓功能残疾的进展。86.5.2.3肾损伤不可逆的患者，宜通过合理药物治疗稳定肾功能，做好膀胱管理，改善生理、心理、认知、语言等功能障碍状态，减少功能依赖，延缓肾脏病的进展。6.5.3康复疗效评定及康复计划调整对于参与肾损伤康复预防计划的个体，宜对其膀胱功能、排尿障碍的程度及肾功能的状况进行再评定，根据评定结果调整康复预防计划。6.6定期随访宜对合并排尿障碍的残疾人进行终身随访，根据患者病情制定随访频率。目的是尽可能地保护上尿路功能，减少并发症，并使其主动参与膀胱的管理，提高生活质量。6.7记录肾损伤康复预防的实施报告宜定期完成肾损伤康复预防的实施报告，根据相关评定结果及肾损伤康复预防计划进行课程安排，至少每3个月撰写一次肾损伤康复预防的实施报告。包括：上阶段肾损伤康复预防计划实施状况、评定结果、下阶段肾损伤康复预防计划目标及具体内容、完成状况等。7支持条件7.1基本条件7.1.1宜具备合法经营资质，取得医疗机构执业许可证，符合国家相关安全规定、消防的相关要求。7.1.2宜具备开展康复预防相适应的固定场所、配置符合国家安全标准的基础康复设备、材料等，服务环境达到GB15982要求的IV类环境标准。7.1.3具备与开展肾损伤康复预防相适宜的管理及专业人员。7.2环境和设施条件7.2.1康复评定区需具备下列条件。a)配备康复预防评定量表、康复计划表及康复实施记录表。b)基础设备包括体质量计、量尺、秒表、握力计、量角器、脉搏血氧监测仪、ADL评定量表、生理/心理/认知等功能评定量表及生活质量评定量表。c)评定环境布局干净、整洁，符合GB15982要求的IV类环境标准要求。7.2.2康复治疗区宜具备下列条件。a)治疗分区运动康复训练室、心理康复室、音乐治疗室、作业治疗室、认知行为干预功能室、ADL训练室、言语功能训练室等。有条件的单位可独立设置以上功能分区，也可以交叉综合利用，确保体现相应的功能干预区域，符合GB15982要求的IV类环境标准要求。b)康复设备宜配置必要的康复专用设备，包括软垫或瑜伽垫、脚踏板、哑铃、沙袋、弹力带、平衡球、功率自行车、卧位康复脚踏车、计步器或运动手环等。有条件的单位可配备院内运动软件管理系统、遥测运动心电监护、心理认知康复训练系统等，康复训练设备必须符合GB24436的要求。c)急救设备宜配置专门的急救设备，基础设备包括血压计、心脏电除颤仪、常规急救药品的急救车、供氧设施、心电图机、心电监护仪。97.3人员条件7.3.1康复管理人员负责业务管理和统筹协调（调配人员、组织评定和教学）。7.3.2康复治疗专业团队宜包括临床医师、康复评定师、康复治疗师（物理治疗师、作业治疗师、心理康复治疗师、音乐治疗室、语言治疗师、职业康复师）、肾病营养师、康复护士等。7.3.3人员资质：团队成员需具备相关专业学历，具备国家认定的职业资质，并经过6个月以上康复专业知识的培训。对缺乏康复评定师、康复治疗师等专业人员的中心，肾内科医生和/或护理人员宜参加康复相关培训并取得相关资质。7.3.4人员配置：对已经开展肾损伤康复预防服务，短期内难以配备符合条件的专业人员的机构,宜与具备条件的康复机构建立合作，机构内康复干预人员与患者比例不少于1:4。（资料性）患者个人基本信息表式样表A.1患者的个人基本信息。可以纸质