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保外就医委托书模板编号:________________甲方:________________地址:________________联系人:________________联系电话:________________乙方:________________地址:________________联系人:________________联系电话:________________签订日期:________________签订地址:________________第一条协议概述a.本委托书旨在明确甲方委托乙方代为办理保外就医相关事宜。b.本委托书自双方签字之日起生效,有效期为____年。c.本委托书一式两份,甲乙双方各执一份。第二条委托事项a.乙方应协助甲方办理保外就医的申请手续,包括但不限于收集相关材料、提交申请、跟进审批进度等。b.乙方应确保在甲方提供的信息真实、准确的基础上,按照相关法律法规和政策要求办理保外就医事宜。c.乙方应定期向甲方汇报办理进度,并及时反馈办理结果。第三条双方责任与义务a.甲方应向乙方提供办理保外就医所需的所有材料和信息,并保证其真实、准确。b.甲方应配合乙方的工作,及时回复乙方的询问,确保办理工作的顺利进行。c.乙方应严格按照法律法规和政策要求办理保外就医事宜,不得泄露甲方提供的任何信息。d.乙方应确保办理过程中不出现违规行为,如因乙方原因导致办理失败,乙方应承担相应责任。第四条保密条款a.双方对本协议内容以及办理过程中知悉的甲方个人信息、病情信息等敏感信息负有保密义务。b.未经甲方书面同意,任何一方不得向任何第三方泄露上述信息。c.违反保密义务的一方应承担相应的法律责任。第五条违约责任a.如甲方未按照约定提供材料和信息,导致办理工作延误或失败,甲方应承担相应责任。b.如乙方未按照约定办理保外就医事宜,导致甲方权益受损,乙方应承担相应责任。c.如因不可抗力导致本协议无法履行,双方互不承担责任。第六条争议解决a.双方在履行本协议过程中发生的争议,应友好协商解决。b.如协商不成,任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。第七条其他a.本协议未尽事宜,双方可另行协商补充。b.本协议的修改、补充或终止,均应以书面形式进行。甲方代表签字:__________乙方代表签字:_
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