泌尿外科内镜诊疗技术质量保障措施及应急预案

泌尿外科内镜诊疗技术质量保障措施及应

急预案一、 对于行内镜手术医师，严格控制准入制度，对拟开展泌尿外科内镜手术的医师，具备以下条件：（1） 执业范围为与开展泌尿外科内镜技术相适应的临床专业。（2） 有5年以上泌尿外科疾病诊疗工作经验，目前从事泌尿外科诊疗工作，具备主治医师及以上专业技术职务任职资格。对单纯膀胱镜检查或双J管拔除，可适当放宽操作级别限制，可在上级医师指导熟练后行相应操作。累计参与完成泌尿外科内镜手术不少于200例。（3） 经过泌尿外科内镜诊疗技术系统培训并考核合格。（4） 泌尿外科内镜技术的适应证选择符合要求。近3年内未发生过二级以上与开展泌尿外科内镜手术相关的负主要责任的医疗事故。二、 对内镜手术，要严格遵从泌尿外科内镜治疗操作规范和治疗指南，严格控制适应证的禁忌症，术前相应告及示识需明确详细。（1）严格遵守泌尿外科疾病诊疗规范、泌尿外科内镜诊疗技术操作和诊疗指南，严格掌握手术适应证和禁忌，对有疑难病例可全科讨论或请专家会诊后再统一制定手术方案。（2） 完善相应必备检查，术前需有血常规，生化全套，凝血功能，胸片及心电图及相应专科检查，如缺少，则需补足；在发现有检查异常时，需进一步检查，必要时可请专科医师会诊，减少术中及术后并发症发生可能。（3） 实施泌尿外科内镜手术前，要向患者或其法定监护人、代理人告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。（4） 术前需有手术标记，防止术中开错手术部位，做好术前三方核对工作。（5） 术中严格遵守无菌原则，操作仔细细腻，严密止血，禁止在视野不清楚下盲目操作，对下一步手术步骤了然如胸；如出现突发意外情况，如大出血、相应脏器损伤，需根据泌尿外科内镜突发情况严密操作；如发生相应突发情况，且经过相应急诊处理后或处理困难时，需立即通知上级医师和科室主任，同时报告院医政管理人员；并积极采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的进一步损害，尽可能挽救患者生命。（6） 加强泌尿外科内镜诊疗质量管理，建立健全泌尿外科内镜诊疗后随防、记录。（7） 入院时做好对病人宣教工作，加强护理，提高患者对疾病认知，减少疾病再次发生可能。（8）所有耗材经食品药品监督管理部门审批，经卫生厅指定的招标机构招标中标，一次性使用，建立有完善的使用登记制度，并按规定随访、记录。严格执行国家物价财务政策，按规定收费。三、应急预案（1） 术前改善全身情况，处理其他疾病（请相应科室会诊协助诊治）。（2） 术前给病人家属交待病情，如交待有可能再次手术、或肾功恢复不满意、或经中转行开放性手术。（3） 麻醉意外，由麻醉科医师处理。（4） 出血：术中出血量取决于前列腺出血；电凝如不奏效可放置Foley导尿管稍加牵引，出血即可很快制止。术后应保持冲洗通畅，准确记录引流的颜色，性质及量，及时处理膀胱痉挛和便秘，以减少继发性出血的发生率。如术后冲洗液颜色鲜红并有血凝块，引流管不通畅，患者主诉下腹憋胀难忍，并成持续性；血红蛋白和血压持续下降，多考虑动脉出血，应及时通知医生手术电凝止血。（5） 电切综合征：电切综合征发生原因是术中冲洗液经手术创面大量、快速吸收引起血容量的急剧扩张、血渗透压降低及血清钠被稀释。电切综合征发生的高危因素包括高压冲洗、手术时间过长、开放的前列腺静脉窦（丛）及低渗透压的灌注液被机体大量吸收等。切除较大的前列腺时最好行膀胱造痿并保持引流管通畅，使膀胱始终处于0.88kpa左右的低压状态，避免前列腺包膜广泛穿孔等。高压冲洗、手术时间较长或包膜穿孔较广泛的病例，如出现头痛、恶心、烦躁不安等电切综合征征象，应急查血电解质，血钠＜125mmol/L时应及早处理。处理措施：①遵医嘱给予静脉注射利尿剂，如呋塞米20〜40mg，数小时后可重复；情况紧急时，静脉推注20%甘露醇60ml加呋塞米80mg，以达到迅速利尿脱水、恢复正常血容量的作用。②纠正低渗、低血钠，根据血钠水平、血氧饱和度和血PH，静脉内缓慢滴入3%〜5%氯化钠溶液，密切监测肺水肿情况，根据血钠复查结果和肺水肿改善情况调整剂量。③吸氧，由于血液稀释，使红细胞携氧能力下降，肺水肿则影响气体交换量，古攵应采用面罩加压给痒，改善肺水肿及缺氧状态。④抗心衰，血容量增加引起心脏负荷过大，如发生充血性心衰，可酌情应用洋地黄类药物，增加心肌收缩力。⑤有脑水肿征象时，应进行脱水治疗并静脉滴注地塞米松，有助于降低颅内压及减轻脑水肿。⑥抗感染，应用对肾功能无明显损害的抗生素预防感染。术后排尿困难与尿潴留：原因较复杂。术后早期排尿困难的原因可能是血块堵塞、尿道黏膜水肿、逼尿肌无力、残余前列腺组织形成〃活瓣〃等，远期可能是尿道狭窄或膀胱颈挛缩。对于有尿潴留病史、残余尿较多、前列腺体积较小、合并糖尿病和神经系统疾病的患者，术前应行尿动力学检查评估膀胱逼尿肌功能。术中放置电切镜应轻柔，处理膀胱结石应注意保护尿道。如患者尿道偏细，慎用口径较粗的连续冲洗式镜鞘，避免尿道或尿道口长时间受压引起狭窄。拔管后排尿困难应除外血块堵塞，因尿道黏膜水肿导致者可继续留置尿管1〜2周。远期出现排尿困难者应进行尿道造影、尿道镜和尿动力学检查，必要时行尿道扩张或再次手术。尿失禁：拔尿管后急迫性尿失禁发生率高，数天至数周内症状可逐渐缓解，并能恢复正常排尿。部分下尿路刺激症状较重者，如排尿通畅可遵医