《实习护生学习积极性现状及其影响因素实证研究》19000字

实习护生学习积极性现状及其影响因素实证研究目录TOC\o"1-2"\h\u26792实习护生学习积极性现状及其影响因素实证研究 11020一、前言 27124（一）研究背景 230337（二）研究目的及意义 58400（三）操作性定义 520497二、文献回顾 624625（一）学习积极性的概念 67385（二）学习积极性研究现状 72996（三）学习积极性的影响因素 719680（四）学习积极性测量工具及其应用 911159（五）临床学习环境测量工具 101646三、研究设计 1114306（一）研究设计类型 1110444（二）研究对象 119390（三）抽样方法及样本量 1227092（四）研究工具 1216879（五）资料收集及数据整理 133368（六）资料分析方法 134687（七）质量控制 1427153四、研究结果 146681（一）数据结果 1423883（二）影响实习护生学习积极性的差异性分析 1828230（三）护生学习积极性与临床学习环境回归性分析 2228240五、讨论 2319755（一）实习护生学习积极性现状分析与讨论 2327618（二）实习护生学习积极性在不同人群中的差异分析及讨论 255463（三）临床学习环境量表与学习积极性的分析与讨论 268666六、结论 2721665（一）研究结论 276795（二）研究不足 28【摘要】目的了解实习中后期的护生学习积极性现状以及调查临床学习环境等因素对实习护生学习积极性的影响。方法用描述性研究中的横断面研究，采用了问卷调查在线上以及线下收集数据共收集169份，问卷包括：一般资料调查表、医学及其相关专业大学生学习积极主动性测量量表、临床学习环境评价量表。运用了SPSS26.0软件对于北京市2021-2022年部分三甲医院实习护生的调查问卷进行统计分析采用单因素分析和多重线性回归分析，探究自身因素以及外在因素对于实习护生学习积极性的影响。结果学习积极性现状中总体得分为（75.83±12.17）分，处于中等水平，且本科学历护生学习积极性显著低于专科学历护生（P＜0.05）。临床学习环境与学习积极性之间显著相关（r=0.338，P＜0.05），其中创新性维度对于学习积极性有显著影响（P=0.016＜0.05）；实习的医院数量对于学习积极性的影响最为显著（P=0.005＜0.01），其次为不同学历以及父母最高学历（P＜0.05）。而性别、实习时间以及毕业后是否从事护理工作等方面对于学习积极性无显著影响。结论本科护生的学习积极性处于中等水平，而大专护生的学习积极性处于中等偏上水平；临床学习环境与实习护生的学习积极性有显著影响，其中创新性维度对学习积极性有显著正向影响。本次调查中，专科学历的护生在实习期间学习积极性要显著高于本科学历的护生；实习医院数量为1~2所的护生在实习过程中的学习积极性显著高于实习医院数量3所以上的护生；父母学历为中学的护生在实习过程中学习积极性最高，其次为大专及以上学历，父母学历为小学及以下的护生学习积极性显著低于其二者。学校所在地不同仅在控制学习维度上会出现显著差异，京外学校的护生在控制学习方面显著高于京内护生。【关键词】实习护生学习积极性临床学习环境影响因素一、前言（一）研究背景目前我国乃至世界的护士人口数量呈现短缺的趋势，根据WHO发表的《2020世界护理状况》[92]的结果显示，迄今为止全球护士数量约为2800万左右，但是根据目前的人口数量的需求是远远不够的，缺少数量约为590万人。而且，现在还没有形成一个能够涵盖所有国家卫生和可持续发展目标的全球护士队伍。刚从学校迈入医院的新护理人员是护理人力的重要来源和预备军，护理人才的缺乏是我们亟待要解决的问题。临床护理实践是护理教学中的一个重要环节，是不断深化和强化学校中的课本知识，是理论与实际操作相结合的重要方式，在护理教育中占较大的比重。2018年发布的《护理学类教学质量国家标准》中有明确的规定，让学生早期、持续接触临床；组织不少于40周的结业实习，确保学生可以获得满意的护理学实践技能。与此同时，临床实习阶段对于护生的成长来说是非常重要的阶段。为了提高这一阶段的临床实习质量，则需要要求护生在这一阶段保持较高的学习积极性[5-8]。目前随着实习进入中后期，护生在科室中受到患者的影响、科室工作及人际氛围的影响以及自身的未来职业规划等原因导致在实习的过程中学习积极性有下降的趋势。有研究[93]对于四至六个月实习的本科生的临床实习适应状况进行调查，发现大部分本科生对新型设备、新型操作技术并不熟悉，90%以上的本科生对新型的理论和设备感到不适应。在国外的一项研究中发现[94]，有54%的医学相关专业学生处于一种被动学习的模式，学习的积极主动性偏低。同时有调查显示[102],实习过程中有约90%左右的护生曾在给予患者操作的过程时被拒绝，在被患者多次拒绝后部分护生积极性会出现下降的趋势。由于护生刚从学校迈入临床环境中，身份变化需要适应且非缓慢，社会经验和沟通能力上存在很大的不足，人际间关系较弱，而且与护生的家庭成长环境也有着密切的关系。综上所述学习积极性会受到众多的因素影响，在针对大学生学习积极性的研究[55]中，影响因素可以大致归结为自身因素、学校因素以及家庭因素三个方面。自身因素[55，64]中主要包括了对于未来规划比较茫然，对专业的热爱程度或是对于职业的认同程度不够而导致学习积极性会有较大程度的下降；或是从学校进入实际工作中身份的一种转变，会产生焦虑、恐惧情绪，往往对于大学生来说情绪的自我调节能力较差，认为无法胜任学习或工作时，会出现逃避等行为，对学习积极性产生较大的影响；环境因素在三大因素中都占据了很大比重。自身因素中，受环境影响跟风现象严重，没有坚定的主观意识[55]。而家庭因素中家庭的经济状况愈好，在家受父母亲人的关注程度愈高，孩子在学习上的积极性愈高，呈明显的正相关。而学校因素中影响大学生的因素为学校的风气、历史以及教师水平和教学环境。而实习护生作为大学生中的特殊群体，实习期间的学习主要是在临床中进行的，影响因素主要包括临床学习环境、临床带教的教学方式等，多篇文献中提到临床中的环境、临床带教对于护生学习积极性发挥非常重要的作用[42，51]。良好的临床学习环境能够提高实习护生的学习积极性[51]。临床学习环境（ClinicalLearningEnvironment，CLE）是综合医院实习护生的学习环境，是当前国内护理专业实习生的必经之路。目前国内多针对临床学习环境中的某个因素和学习积极性进行相关性研究。首先对于临床带教的研究[42]，在临床实习阶段临床带教对于护生的学习积极性发挥非常重要的作用。Dunn等[101]认为：临床学习环境对护理学生的临床实践成绩有一定的影响，护生对临床学习环境的满意度越高，其学习动机也就越高。因此，临床护士和教师要为学生创造一个良好的实习环境，保障和提升学生的临床学习质量。第二是关于病房工作环境适应以及熟悉。在崔慧霞[49]的研究中，实习中期的护生相对于初期阶段，对病房的工作流程与方式等更加熟悉，相应的护生对于实习的新鲜感下降，学习热情降低，缺乏主动思考的行为，学习积极性降低。第三是科室中患者以及科室人际关系对自己的影响，潘兰霞[76]研究结果表明，良好的人际关系和工作氛围能改善护理学生对实习环境的满意程度，护生在实习的过程中体会到了被人尊重、被需要以及被人认同的感觉时，这样才能更好的参与到病房里的学习中来。与此同时，临床学习环境会影响护生的心理情况等，这类因素非直接影响护生的学习积极性。有学者认为营造良好的临床学习环境最重要的一部分是给予心理安全感，在学习的过程中给予充分安全以及公平的氛围，便能够解决护生在临床学习过程中所遇到的问题，无伤害性的错误和失误能被宽容并被当作是学习过程中的一部分，能让护生提高对于学习的积极性，并得到最合适的学习安排。有研究发现[50]，若在实习过程中护生只被作为单纯的劳动力存在，护生容易产生压抑、消极等不良情绪，对于临床学习的积极性会呈现明显下降趋势。临床学习环境对于护生在实习过程中各方面都会带来一定的影响。在杨国勇[95]的研究中，结果显示，护理本科生的临床学习环境与其专业技能之间存在显著的相关性，这说明临床学习环境对其专业能力的培养起着较为关键的作用。在杨捷[8]等的研究中发现，护理学生的临床学习环境总分和各个维度得分都与其职业认同有正向关系，表明护理学生的临床学习环境对其职业认同有显著的影响，也就是说对临床学习环境的评价越高，护理学生就越能形成积极、良好的专业认同感。在田彦[99]等人的调查结果显示，护理学生的学习环境总分数与其择业期望值、择业价值分之间存在显著的正向的关系，而学习环境分数测会显著地影响护生的择业动机。由此看来，积极、良好健康的临床学习环境对于护生的专业能力、专业认同程度以及择业动机方面均有正向的影响。而在一些文献[40,80,104]中同时也提到了，通过提高护生的专业能力、专业认同程度以及择业方面，从而增加护生对于专业知识的学习积极性。美国心理学家布鲁纳提出“知识的获得是一个主动的过程，学生不应是被动接受者，而应该是知识获得过程的主动参与者。”引导学生建立正确的学习目标，正确的进步感和人生态度，以兴趣为切入点，激发学习的主动性，激发学生的学习热情，激发他们的学习欲望，形成一个良性的学习循环。通过临床学习环境资料的搜集整理，及时发现临床学习环境中存在的问题和缺陷，为临床教学者和教学管理者探索有效的临床教学管理模式，以提高临床学习环境、提高临床教学质量，推动我国护理教育的健康发展。（二）研究目的及意义1.研究目的（1）了解实习期间护生学习积极性现状（2）调查临床学习环境对护生学习积极性的影响2.研究意义通过对实习护生学习积极性现状的调查，并探究临床学习环境对其影响，为学校、医院临床教学工作及学生管理提供参考与借鉴，为提高实习护生学习积极性提供决策依据，以更好提升护理学生临床实习期间的学习积极性，进而把握学习目标、推动学习计划、提高实习质量，利于护生的个人成长，并更好服务于患者和社会。并为后续提高实习护生学习积极性类似研究提供研究基础。（三）操作性定义1.学习积极性本研究中学习积极性是指在学习活动中表现出的一种积极的心理状态。由对待学习的注意、情绪与意志状态构成，受学习动机制约[18]。分为四个具体的方面包括认可学习的重要性、对学习富有热情和兴趣、对学习的主动性自控性、规范的学习行为[25]。本研究中，拟使用臧渝梨[19]等人所编制的针对医学及相关专业大学生学习积极性量表（ActiveLearn-ingstate，ALS）进行测量。2.临床学习环境临床学习环境是临床学习环境是临床环境中影响学生学习效果的各种因素总和,包括临床服务对象、工作人员、学生、学习资源、教育机会等[45]。在本研究中使用朱闻溪[45]编制的护理临床学习环境评价量表进行测量。二、文献回顾（一）学习积极性的概念国内外对于学习积极性的研究很多，虽然对于最早提出学习积极性这个概念的学者已不可考证，但关于学习积极性或是学习的内在动机这个概念古代就出现了，早在战国时期，孔子就“宰予昼寝”的事例或者是“不耻下问”这个成语中都可以从反面或正面表明学习积极性的存在。学习积极性的特征[20]大致可以分为多部分，一是从自身来说，是根据个体自身心理上对与学习的态度，可以说是一种心理需求；二是学习积极性会受到不同的因素影响，包括内在因素和外部因素；而同时，学习积极性可以是一种外在表现形式，可以在实际的生活或工作中形成具体的行为表现，学习积极性的强弱可以通过外部行为来区分。近现代，国内在2003年林崇德[18]所编著的《心理学大辞典》中首先提出了学习积极性的概念，并将其视为学习过程中一种积极的心态，这种心理状态一般包括注意、情绪和意志三个方面。随着发展，国内越来越多的学者都认为“学习积极性是一种心理状态”，如唐琳在2007年发表[22]的文章中指出学习积极性是一种内在动机，它是一种激励、持续学习和引导学习的动机。但也有学者提出学习积极性属于一种外部动机，如闫丽英[21]在2006年发表的文章中提到，学习积极性是指学生的一种学习状态，它反映了他们的学习需求和行为，是他们的外在学习行为。而在刘昌衍[23]在1996年的文章中认为,学习积极性是一种主动追求的心理状态。理论和实践证明这种心理状态不是自发形成的,而是受到一定的社会氛围、企业氛围的影响和制约。国外文献中对于学习积极性的表达时通常会选择"activelearning",但是对于这个学习积极性并没有给出很明确的定义。国外研究认为在学习积极性中既应该包括学生的主观能动作用,也应该注重教学指导的作用。JoelMichael[24]在文章中认为,学习积极性应该包括"学生自主的学习"、"教师通过良好的教学方式促进学生的主动学习"。（二）学习积极性研究现状根据目前所查阅的文献中，针对护生的学习积极性研究不多，其中研究对象主要包括对于本科实习或在校护生、专科实习或在校护生以及医学类相关大学生。使用的测量工具包括研究者自行设计的量表[4]、大学生学习倦怠量表[35]以及医学及其相关专业大学生学习积极性量表[2,32,60,83-85]（ALS）。其中ALS量表使用范围较为广泛，针对于护生学习积极性研究中使用次数较多，在陈佳佳等、王爱红等的研究中针对本科护生的调查结果为学习积极性处于中上等水平；而在马文宇等的研究中同样针对本科护生的得分仅为（50.76±7.82）分，处于低等水平；在高静等的研究中针对于专科护生的调查结果为（80.79±9.42）分处于中上等水平；在臧渝梨等、钟兴泉等针对医学相关专业大学生的调查中学习积极性普遍处于中等水平。但在王爱红及马文宇的文章中发现不同的年级以及不同民族的本科护生会在学习积极性上有较大的差异。针对于临床学习环境对护理学生的学习积极性的影响研究较少，通过文献查阅临床学习环境包括人际关系、工作氛围及团队文化、实习任务的定位、护生的参与性、创新性和个性化等六个维度，其研究对象主要为实习护生。使用的测量工具包括护理临床实习环境评价量表[87]、自制临床实习环境评价量表[88]等。在吴海玲的研究中护生对于临床学习环境评价得分为（107.28±28.32）分，结果说明护生对于临床学习环境的满意程度较高，对学习、工作的积极性较高；而在褚彦香的研究中，护生对于临床实习环境得分为（114.23±18.63）分处于一般水平，与护生在实习过程中压力和积极性呈正比。（三）学习积极性的影响因素根据文献的阅读，可以将其归纳为自身、学校、家庭三个层面。而护理学生在自身因素这一层面上主要包括了不同年级、不同性别、不同民族、是否为独生子女等。在臧爽[83]等、马文宇[32]等的研究中均发现汉族护生相对于少数民族来说，学习积极性更高；在王爱红[60]等的研究中发现男性护生的学习积极性高于女性护生，而在高静[85]等的研究中呈现相反的结果，可能与研究对象的年龄阶层及学历有关。学校因素包括学校风气、教学质量以及教学环境等，实习护生的学习主要是在临床中进行的，主要包括临床学习环境、临床带教的教学方式等，部分文献中提到临床中的环境、临床带教对于护生学习积极性发挥非常重要的作用[42,51]。家庭因素主要包括经济水平、父母受教育水平等，根据调查发现父母的教育水平越高、对于社会以及专业知识的认识水平越高，孩子的学习热情越高,且这样的家庭中的孩子的学习积极性一般都较高；并且家庭的生活条件越好,学习就越有动力，在学习上的积极性愈高[55]。临床学习环境是在护理学生临床实习的过程中影响学习成果的各种因素的归纳综合，包括了多种参与到临床工作中的人员，如临床教学及工作人员、护生、患者、教学资源、学习资源等，在护理专业学生的临床学习过程中起到了很重要的作用。临床学习环境包括人际关系、工作氛围及团队文化、护生参与度、实习任务定位、创新性和个性化的发展等六大维度,各因素共同对临床实习阶段护生的学习积极性产生影响[48]。在Dunn[51]的研究中良好的临床学习环境能够促进护生的学习积极性,在McRobbie[52]的研究中,良好的临床学习环境能够增强护生的学习热情。关于护理学生学习积极性和临床学习环境之间的关系研究较少,但良好的临床学习环境能够增强护生的职业认同感,提高护生的学习动机和兴趣,使护生把握学习目标,改善学习体验,从而提高学习积极性,最终收获良好的实习效果[45]。护理专业学生的临床学习环境的评估与其职业技能之间存在着一定的正向关系，这表明临床学习环境在实习过程中对于护理学生的职业能力的培养具有十分重要的作用。在不同的实习阶段,临床学习环境中的各维度因素对于护理专业的学生来说作用存在着差异，随着实习的推进,护生对于临床的环境更加熟悉,临床实习新鲜感降低,护生的学习积极性降低,需要提高护生临床实践活动的参与度来更充分地发挥护生自主性和思维能力,提高学习积极性[48-49]。（1）临床带教临床学习环境中包括临床带教、人际交往、工作氛围等影响因素，临床带教中的有效教学行为、护生与他人的良好关系有助于护理学生进行更多更积极的沟通与交流，提高学习积极性[42,48-49]。在陈佳佳[2]等的文章中提到，护生可能会受到一些因素的影响而不能控制学习，例如高负荷的工作性质、频繁的倒班和考研、就业等。深入理解专业知识方面欠缺则可能由于临床知识较为复杂、繁琐，护生习惯于被动接受知识，缺乏反思和总结；带教老师带教方法单一，常因忙于工作而忽视了对护生进行系统性的知识讲授，护生没有掌握有效的学习方法所致。带教老师要善于运用多种带教方法，激发护生的学习积极性。（2）人际关系、工作氛围及团队文化在潘兰霞[76]等人的研究中，良好的人际关系和工作氛围能够提升护生对实习期间包括实习环境的满意程度，使护生在实习期间能够获得很强的归属感和认同感，能够积极参加病房的各项活动，提升与同学、老师及医生之间的关系，为护理学生创造良好的临床环境，为护理学习时创造更多的学习空间。同时也提到，更热衷于建立良好的人际关系，可以使护生更好地融入护理工作氛围，以积极良好的心态完成实习[78]。在张言[80]等文章中提到，对于护生从专业认同感、人际沟通能力等方面进行干预，进行培训后能够明显提高护生学习的积极性，同时还能引导护生良好工作品格的养成。（3）创新性和个性化发展对于护生个人的未来职业规划、对于护理工作的热爱程度及认同度等等都会在一定程度上影响护生的学习积极性。在杨捷[81]等人的调查中结果显示，护理学生的临床学习环境总分和各个维度得分都与其职业认同有正向关系，表明护理学生的临床学习环境对其职业认同有显著的影响，也就是说对临床学习环境的评价越高，护理学生就越能形成积极、良好的专业认同感。而在李佟玲[82]等通过对护理学生进行职业身份的教育后，会让护生对所选专业有一个全面的认识，并做好充分的心理准备，从而激发护生的学习热情和主动性，对于护生在学校和今后的临床工作中都有着重要的影响。（四）学习积极性测量工具及其应用结合国内外的文献发现，对于测量学习积极性的专业量表较少，并没有对于量表的统一标准。同时对于不同的人群，也需要不同的量表才能测量其学习积极性。国外多数文献对于学习积极性的测量通常使用的是由Amabile,Hill,Hennessey和Tighe在1990年编制的学习动机量表[26]，该问卷对大学生的信效度较高，可用于评价其学习积极性，如曹晓婕[28]等的文献中就使用本量表进行测量本科生科研积极性。在2002年我国的学者池丽萍[27]进行了修订，由28个项目组成，删减了部分不符合我国情况的条目。同时，也有一些其他学者制作的关于学习积极性调查的量表。如学业成就动机量表中分量表（SA）[56]，“学习积极性”量表[29]，大学生学习积极性变化情况调查》[25]，其研究对象为初高中生、成年人以及大学生。对于季新杰、汪景所制作的量表应用较少，以上所提到的量表使用人群或使用范围对于护理专业的大学生来说不适合或是缺乏针对性，不适用于护生的学习积极性测量。根据查阅相关医学类学生学习积极性的文章，在2000年陈吉球[38]在文章中提到了对医学生学习积极性量化分析的方法，设计一调查表将学生学习积极性量化后定义为学习积极性商数,将此商数与专业兴趣、学习行为、学习效果进行相关分析,

观察学习积极性商数对教学效果的影响。“大学生学习倦怠量表”[25]，其针对的适用人群为大学生学习情境的学习倦怠问卷，在王芳[35]的研究中使用了该量表用来测量专科护生的学习积极性，认为学习倦怠越少，学习积极性越高，α系数为0.865，量表由良好的内部一致性信度和结构效度，但缺乏对于护理专业的针对性且不能直接通过量表测量出其学习积极性。而臧渝梨[19]等人在2005年所研制的医学及其相关专业大学生学习积极性量表（activelearningstate，ALS）。ALS量表的专家内容效度指数和评分者间一致性均为0.86，总体α为0.89，得分越高，则表明学生的学习积极性越高。在陈佳佳[2]、马文宇[32]的文献中都对于实习护生学习积极性的测量选择了此问卷；同时在王怀宇[37]的文献中认为可以用此量表完善对于医学生学习积极性的评价指标。该量表适用于医学及相关专业的本科生，其中包括296位护理本科生参加了预实验，这种ALS量表的测量效果较好，本研究拟采用此问卷进行对于实习护生学习积极性的测量。（五）临床学习环境测量工具（1）国外临床学习量表国外的临床学习环境量表主要包括临床学习环境量表（CLES）[51]、临床学习环境问卷（CLEI）、临床学习环境监督量表（CLES+T）以及临床学习环境评估量表（StudentEvaluationofClinicalEducationEnvironment，SECEE）澳大利亚的Dunn等在1995年开发了CLES量表，用以衡量护理大学生的学习环境认知状况。信度与有效性：Cronbachα因子在整体和各个维度中的一致性系数在0.63-0.85之间，且结构效度良好。CLEI量表是在Moss环境理论的框架下，根据社会心理教育，开发出一套适合护理学生的CLEI量表。潘兰霞[76]等人于2009年将该量表进行了中文修正，其结果是0.75的重测信度，但没有对其有效性的报道。Saarikoski[7]等在2008年编制了CLES+T量表，各维度α因子在0.77-0.96之间。欧洲各国普遍采用该量表，现已发展为意大利、德国等多种版本。SECEE量表是SandJecklin[8]编写的，至今已经发展到第三版。目前，在国内尚未采用修正汉化的量表。（2）国内学习环境的测量目前，我国护理学生的临床学习环境评估方法有三种，由朱闻溪编制、杨国勇编制及胡蜡先编写的。朱闻溪[45]在2005年根据Moss环境理论的基础上，根据国内外有关护士临床学习环境的认知和研究结果，制定了一套初步的评估问卷，经过筛选、修改，最终形成了一个评估指标。所有问题都是封闭的，共有6个维度42个项目，每一个维度包含7个项目。各项目的评定方法为Likert5等级，得分为1-5分，总体得分愈高，护理学生对实习环境愈满意。整体Cronbachα因子为0.981，而在0.769~0.868之间，整体上为0.889。专家内容的效度为0.90。该量表具有较好的信效性，并在国内得到了广泛的使用。本研究选择该量表进行测量。杨国勇[95]2010年通过文献回顾、质访谈、专家咨询等方法，建立了一套完整的护理大学生临床学习环境的调查问卷，共6个维度28个项目，Cronbach′sα系数为0.90，其局限性是缺少结构效度对量表结构的检验，也没有对护生归属感、学校教师投入、护生实习的反馈进行分析。2011年，根据国内外有关文献，结合我国实际情况和护理学生的临床实践特点，胡腊先等[53]人编写了一份评估问卷。条目的结构和内容：共有6个维度，30个条目。整体的克伦巴赫因子和内容效度指标分别为0.96和0.9。该量表具有较好的信效性，能客观反映护理临床学习环境状况，但其不足之处是，量表制作时抽样区域较为局限，没有跨区域的调查，且对护生的归属感及教师投入程度评价不足。研究设计（一）研究设计类型本研究为描述性研究中的横断面研究。（二）研究对象（1）研究总体实习期间护理专业本、专科学生。（2）研究样本2021年7月至2022年7月来自不同地区在北京市各医院实习的应届本科及专科护生。（三）抽样方法及样本量（1）抽样方法采用便利抽样的方法，选取2021年至2022年在北京协和医院、中国医学科学院阜外医院、北京医院、北京妇产医院实习的应届本科及专科护生共163名进行问卷调查。（2）纳入、排除标准入组标准：对本研究知情同意且愿意配合参与调查的护生排除标准：2021年至2022实习阶段出现焦虑，抑郁等心理健康问题而中断实习；实习阶段因为重大违纪行为停止实习；不愿意配合进行问卷调查的同学。（3）样本量本研究根据广义多因素分析设计样本例数估算中的一般规则计算样本量。本研究中影响因素包括护生一般情况调查量表12个变量及临床学习环境。由于一般规则中一般认为n至少是m的5-10倍。本研究中调查问卷共13个维度，取维度数的10倍，按照20%的失访率，计算得：N=13*10/(1-20%)=163则需要纳入护理专业学生最小样本量为130人，考虑20%的失访情况，故本研究至少发放问卷数量163份。（四）研究工具1.一般资料收集量表（见附件1）包括年龄，性别，学历，就读学校，实习医院，实习时间，专业方向等基本信息收集。2.医学及其相关专业大学生学习积极主动性（activelearningstate‚ALS）测量量表（见附件2）ALS量表的专家内容效度指数和评分者间一致性均为0.86，信度较好（Spearman相关系数rho＝0.46‚P＜0.001）。ALS主要由学习驱动力、学习目标、深入学习、控制学习和扎实学习5个因子构成，测量题共有21个，主要测量频率和强度。涉及5个测量点，每点2题，分别列置为单数（a组）、双数（b组）题，随机数字法分别排列。采用5点评分法A～E分别代表5～1分。分值越大护生实习主动性越强。反向题（b8、a11、b12、a33）意义相反。3.临床学习环境量表（见附件3）该量表信度量表的信效度良好。各维度的Cronbach’sα系数为0.871～0.927,总体的Cronbach’sα系数为0.981,重测相关系数范围为0.769～0.868,总体为0.889。该量表专家内容效度总体为0.90,各维度为0.86～1.00。量表全部为闭合式问题,共6个维度、42个条目,每个维度包括7个条目。6个维度分别是人际关系、工作氛围及团队文化、学生参与性、任务定位、创新性、个性化。采用Likert5级评分形式,完全不同意计1分,不同意计2分,不确定(中性)计3分,同意计4分,完全同意计5分。各维度得分为本维度所包括的条目得分的累加,7分～35分,中性值为21分,总分42～83分为不满意,84分～167分为较满意,168分～210分为满意。总分越高,则护生对临床学习环境越满意。（五）资料收集及数据整理1.以问卷星的形式，研究人员与被调查者面对面扫码答题，如有疑问，及时解答。若有由于疫情原因无法面对面发放问卷的情况，我们将采取线上视频的方式发放问卷，并解决实习护生的问题。2.研究人员在收集问卷时提醒被调查者问卷填写全面，同时要对问卷进行设置存在空题不能提交、禁止同一个人多次填写，并对问卷结果采用匿名处理。3.在对问卷的结果进行整理时，研究人员对所有问卷数据进行差错和筛选，将题目只有同一个答案或丢失的条目大于5%的问卷剔除，符合标准的问卷结果将采取双人核对、双人录入的方式进行数据的采集，以保证数据的准确性。4.本次研究问卷于2022年4月-5月收集，包括线下、线上采用问卷星电子问卷收集，共收集172份问卷，有效问卷169份，3份无效问卷，问卷有效率约为98.26%（六）资料分析方法资料数据的录入采用双人双录入方式，使用WPSoffice软件中Excel表格进行录入，在录入过程中保证双人核对，核对无误后建立数据库进行数据分析。资料数据的分析拟运用SPSS26.0统计分析软件。1.一般资料包括年龄，学历，就读学校，实习医院，实习时间，专业方向等。此部分为计数资料，用频数、百分比进行描述。2.学习积极性的统计描述学习积极性的测量总分若近似于正态分布，用均数±标准差进行描述，若为非正态分布，则使用中位数和四分位数进行描述。3.学习积极性的影响因素分析影响因素采用独立样本T检验以及单因素ANOVA分析和多重线性回归分析，探究影响实习期间护生学习积极性的相关因素，Ｐ＜0.05为差异有统计学意义。（七）质量控制1.研究准备阶段：研究员将严格按照研究设计中的纳入标准和排除标准筛选研究对象。2.研究实施阶段：由研究员发放问卷，向每位调查者解释说明本研究的目的、意义，并且解答调查者的疑难困惑。同时，严格遵循知情同意、自愿参加、保密的原则，只用于学术研究。最后，对参与研究的调查者发放奖励。3.数据整理与分析阶段：研究人员对所有问卷数据进行查错和筛选，将题目只有同一个答案或丢失的条目大于5%的问卷剔除，符合标准的问卷结果将采取双人核对、双人录入的方式进行数据的采集，以保证数据的准确性。研究结果此部分将对于问卷调查的数据进行分析处理，具体分析内容包括：（1）通过采用由臧渝梨[19]等人编著的医学专业相关大学生学习积极主动性的问卷以调查目前在实习阶段中护理专业本、专科生的学习主动性的现状；（2）对护生学习积极性的得分进行差异性分析，探究与学习积极性有显著性差异的因素，分析护生学习积极性情况与影响因素之间的关系，以分析之间造成影响的具体原因。（一）数据结果（1）一般资料数据结果本研究以在北京协和医院、中国医学科学院阜外医院、北京医院、北京妇产医院实习的应届本科及专科护生作为研究对象，采用问卷星电子问卷，线上和线下收集的方式。本次调查共收回问卷172份，提出无效问卷3份，得到有效问卷169份。问卷有效率约为98.26%。关于样本的具体信息见表1表1总体样本信息统计变量选项频数比例年龄≤20岁148.3%21~22岁12573.9%＞22岁3017.8%性别男3319.5%女13680.5%民族汉族16396.4%其他63.6%学历本科15189.3%专科1810.7%独生子女是7544.4%否9455.6%父母学历大专及以上6337.3%中学9556.2%小学及以下116.5%学校所在地京内7041.4%京外9958.6%实习时间1-3个月21.2%4-6个月10.6%7-9个月9053.3%10个月及以上7644.9%实习医院数量1个5029.6%2个4224.9%3个5331.4%4个及以上2414.1%专业方向普通方向14082.8%助产方向148.3%老年方向116.5%其他42.4%毕业后是否从事护理行业是14686.4%否2313.6%家中有人是否从事医疗行业是3923.1%否13076.9%在169份回收样本中，男生33人（19.5%），女生136人（80.5%）；年龄分布为小于等于20岁为14人（8.3%），21～22岁为125人（73.9%），大于22岁为30人（17.8%）；民族方面，汉族163人（96.4%），其他民族6人（3.6%）；在护生的学历方面，本科生为151人（89.3%），专科生为18人（10.7%）；独生子女有75人（44.4%），非独生子女为94人（55.6%）；父母学历方面，大专及以上为63人（37.3%），中学为95人（56.2%），小学及以下为11人（6.5%）；学校所在地方面，学校位于京内为70人（41.4%），京外为99人（58.6%）；实习时间1-3个月为2人（1.2%），4-6个月为1人（0.6%），7-9个月为90人（53.3%），10个月及以上为76人（44.9%）；在实习期间的实习过医院的数量，仅去过1个医院为50人（29.6%），2个医院为42人（24.9%），3个医院为53人（31.4%），4个及以上为24人（31.4%）；护生的专业方向方面，普通方向为140人（82.8%），助产方向为14人（8.3%），老年方向为11人（6.5%），其他方向为4人（2.4%）；毕业后准备从事护理行业的为146人（86.4%），不准备从事护理行业的人数为23人（13.6%）；家中有人从事医疗行业的为39人（23.1%），家中无人从事医疗行业的为130人（76.9%）。（2）实习护生学习积极性现状结果使用臧渝梨[19]等编写的医学及其相关专业大学生学习积极主动性量表（ALS），对2021年-2022年在北京市部分三甲医院实习的护理本科生、专科生应用电子问卷（问卷星）进行线上及线下收集问卷。有效问卷169份，其中本科生问卷为151份，专科生问卷为18份结果如表2所示。本科护生学习积极性得分为（75.03±11.98）分；专科护生学习积极性得分为（82.56±11.99）分；而总体护生得分为（75.83±12.17）分；本科护生学习积极性最高得分为102分，最低为47分；专科护生学习积极性最高得分为97分，最低得分为48分。除此之外，护生学习积极性各维度平均分得分如表3所示，从高到低排序依次是扎实学习（3.877分）、学习目标（3.647分）、学习驱动力（3.622分）及深入学习（3.334分）。表2护生学习积极性得分情况样本量（N）平均值（M）标准差（SD）本科（N=151）75.0311.98专科（N=18）82.5611.99总体（N=169）75.8312.17表3学习积极性各维度得分情况问卷各维度样本量（N）平均值（M）学习驱动力1693.622学习目标1693.647深入学习1693.334控制学习1693.584扎实学习1693.877（3）实习护生对临床学习环境评价结果使用朱闻溪[45]在2005年编制的临床学习环境量表，护生对于临床学习环境的评价总体如表4所示，本科护生对于临床学习环境的评分为（163.72±27.99）分；专科护生评分为（181.61±33.77）分；总体评分为（165.63±29.19）分；其中本科生对于临床环境评价最低分为76分，专科护生对于临床环境得分最低为70分。另外，临床学习环境量表各维度得分如表5所示，得分从高到低依次排序为任务定位（4.011分）、创新性（3.989分）、人际关系（3.961分）、工作氛围和团队精神（3.948分）、学生参与性（3.895分）及个性化（3.856分）。表4护生对于临床学习环境评价得分情况样本量（N）平均值（M）标准差（SD）本科（N=151）163.7227.99专科（N=18）181.6133.77总体（N=169）165.6329.28表5临床学习环境各维度得分情况问卷各维度样本量（N）平均值（M）人际关系1693.961工作氛围和团队精神1693.948学生参与性1693.895任务定位1694.011创新性1693.989个性化1693.856（二）影响实习护生学习积极性的差异性分析分析总体样本的学习积极性现状情况及其各维度进行与一般资料变量上的差异分析，再根据学习积极性得分情况与临床学习环境进行多元线性回归分析。（1）实习护生学习积极性现状在不同性别上的差异分析由表6可知，男生在学习驱动力维度的均分得分高于女生，女生在学习目标方面以及扎实学习方面均分高于男生。在学习积极性的五个维度上显著性均大于0.05，差异均不明显。因此性别的不同不会对学习积极性产生显著差异。表6护生学习积极性在不同性别上的差异分析问卷总体及各维度学历平均值（M）标准差（SD）T值学习驱动力男（N=33）3.7636.613301.399女（N=136）3.5882.65354学习目标男（N=33）3.5909.73638-.557女（N=136）3.6599.61288深入学习男（N=33）3.3258.48204-.085女（N=136）3.3364.67931控制学习男（N=33）3.5455.85571-.301女（N=136）3.5938.81986扎实学习男（N=33）3.7500.92913-1.018女（N=136）3.9081.76667（2）实习护生学习积极性现状在不同学历上的差异分析根据表7的数据可以看出，不同学历的护生在学习积极性的学习驱动力、学习目标、控制学习以及扎实学习维度上的得分上有显著差异（P＜0.05）。专科护生在这三个维度上的得分水平显著高于本科护生。此外，专科护生和本科护生在深入学习维度上差异不显著。表7护生学习积极性在不同学历上的差异分析问卷总体及各维度学历平均值（M）标准差（SD）T值学习驱动力专科（N=18）3.9333.699582.177本科（N=151）3.5854.63376学习目标专科（N=18）3.9444.678212.121本科（N=151）3.6109.62492深入学习专科（N=18）3.5278.527821.351本科（N=151）3.3113.65445控制学习专科（N=18）3.9444.750271.977本科（N=151）3.5414.82484扎实学习专科（N=18）4.3056.793152.437本科（N=151）3.8262.78845（3）实习护生学习积极性现状在学校所在地变量上的差异分析以学校所在地为分组变量，结果如表8，显示护生学习积极性中仅在控制学习维度上有显著差异（P＜0.05），来自京外护理学院的学生在控制学习方面的水平要显著高于京内学校的护生。但学习积极性总分与其他各维度上没有明显的差异，但其余各维度以及总分上，京外学校得分情况均高于京内学校得分水平。表8护生学习积极性在学校所在地上的差异分析问卷总体及各维度学校所在地平均值（M）标准差（SD）T值学习驱动力京内（N=70）3.5657.64424-.958京外（N=99）3.6626.65068学习目标京内（N=70）3.6464.61014.000京外（N=99）3.6465.65855深入学习京内（N=70）3.2786.63637-.946京外（N=99）3.3737.65013控制学习京内（N=70）3.4250.79440-2.134京外（N=99）3.6970.83090扎实学习京内（N=70）3.7429.81757-1.848京外（N=99）3.9722.77828（4）实习护生学习积极性情况在父母最高学历的变量上的差异分析由表9的结果可以发现，父母最高学历的不同可对护生在学习积极性中的深入学习维度上具有显著差异（P＜0.001），在护生学习积极性总体得分上、学习目标维度上也会显示出明显差异（P＜0.05），在学习驱动力、控制学习及扎实学习维度上没有明显差异，但在各维度均分上中学段均高于其余二者。在学习积极性总分水平上，父母最高学历为中学段的护生学习积极性水平得分最高，父母最高学历在小学及以下的护生学习积极性得分最低。表9实习护生学习积极性在父母最高学历的差异分析问卷总体及各维度大专及以上（N=63）中学（N=95）小学及以下（N=11）F值学习驱动力3.5943.6823.2732.095学习目标3.5363.7503.3863.205深入学习3.2783.4452.7057.420控制学习3.5123.6633.3181.254扎实学习3.7143.9823.9092.150总分74.1377.7769.643.337（5）护生学习积极性在实习医院数量为变量的差异分析根据表10的结果我们可以分析得出，护生在不同数量的医院实习之后会对学习积极性中控制学习维度上产生显著的差异（P＜0.01）；在学习积极性的总体得分以及扎实学习维度上有显著差异（P＜0.05），在学习驱动力、学习目标以及深入学习维度上没有显著差异。表10护生学习积极性在实习医院数量上的差异分析问卷总体及各维度实习过1个医院（N=50）2个医院（N=42）3个医院（N=53）4个医院及以上（N=24）F值学习驱动力3.7683.6713.4683.5752.005学习目标3.7753.6433.5283.6461.293深入学习3.4753.3453.2783.1461.635控制学习3.7903.7143.2693.6254.219扎实学习4.0903.9763.6373.7923.198总分79.3677.0772.1974.713.331可以看出，实习护生的学习积极性总体得分状况与实习医院数量之间的变化。仅实习过一个医院的护生在学习积极性总体得分与各维度均分均为最高，而实习过三个医院的护生在总体得分以及除深入学习维度外的其他维度均为最低分。四个变量的护生学习积极性总体变化得分水平从高到低依次为：1＞2＞4＞3。从表11可以显示出，进一步通过LSD事后检验发现，实习医院数量为3个的护生学习积极性在总体上得分显著低于仅去过1个医院（P＜0.01）、2个医院（P＜0.05）；从各维度上来看，在学习驱动力维度上仅去过1个医院的护生学习积极性显著高于实习3个医院的护生（P＜0.05）；在深入学习维度上实习过1个医院的护生显著高于实习过4个医院的护生；在控制学习维度上，实习3个医院的护生学习积极性显著低于实习1个医院（P＜0.001）、实习2个医院（P＜0.01）；在扎实学习维度上，实习3个医院的护生学习积极性显著低于实习1个医院、实习2个医院（P＜0.05）。表11不同实习医院数量的护生学习积极性差异的多重比较(I)曾经实习过的医院数量(J)曾经实习过的医院数量平均值差值(I-J)标准错误95%置信区间下限上限122.2892.495-2.647.2237.1712.352.5311.8144.6522.961-1.1910.521-2.2892.495-7.222.6434.8832.4630.029.7542.3633.051-3.668.3931-7.1712.35-11.81-2.532-4.8832.463-9.75-0.024-2.522.933-8.313.2741-4.6522.961-10.51.192-2.3633.051-8.393.6632.522.933-3.278.31（6）护生学习积极性在专业方向不同变量上的差异分析如表12的结果所示，护生的专业方向不同仅在学习积极性中的控制学习维度上有显著差异（P＜0.05），而在学习积极性总体得分以及其余各维度上没有显著差异。表12学习积极性在专业方向不同的差异分析问卷总体及各维度普通方向（N=140）助产方向（N=14）老年方向（N=11）其他方向（N=4）F值学习驱动力3.6343.5143.6553.5000.199学习目标3.6663.6253.4323.6250.463深入学习3.3643.3572.9093.3751.732控制学习3.6273.4293.1133.9381.753扎实学习3.9543.5183.3184.0003.317总分76.6173.2969.3677.251.463（三）护生学习积极性与临床学习环境回归性分析将临床学习环境六个维度与学习积极性做多元回归分析，由表13的结果可以看出，学习积极性和临床学习环境呈显著相关（r=0.338，P＜0.01）。表13护生学习积极性和临床学习环境的相关性分析变量临床学习环境PearsonrP学习积极性0.338＜0.01表14学习积极性与临床学习环境各维度多元线性回归模型未标准化系数标准化系数tPB标准误差Beta1（常量）2.414.2469.794.000人际关系-.183.131-.243-1.395.165工作氛围和团队精神.293.165.3601.771.078学生参与性-.037.155-.049-.242.809任务定位-.061.145-.079-.418.676创新性.275.113.3612.436.016个性化.015.094.021.158.874由表14的结果可以分析，创新性对学习积极性由显著影响（P=0.016＜0.05）；而人际关系对学习积极性没有显著影响（p=0.165>0.05）；工作氛围和团队精神对学习积极性没有显著影响（p=0.078>0.05）。学生参与性对学习积极性没有显著影响（p=0.809>0.05）；任务定位对学习积极性没有显著影响（p=0.676>0.05）；个性化对学习积极性没有显著影响（p=0.874>0.05）。回归方程为：学习积极性=2.414+0.275*创新性。五、讨论（一）实习护生学习积极性现状分析与讨论对2021年-2022年在北京部分三甲医院中实习的护生进行学习积极性的研究，对169个样本之间进行学习积极性总分现状的描述性分析，通过数据分析结果发现，总体得分为（75.83±12.17）分，处于中等水平；本科护生积极性得分为（75.03±11.98）分，属于中等水平；专科护生积极性得分为（82.56±11.99）分处于中等偏上水平。通过阅读文献与前人研究结果相比，臧渝梨[19]在2006年制作量表时对515名医学相关专业的大学生使用ALS量表进行测量，结果显示得分为（72.8±10.52）分，处于中等水平；而陈佳佳在2015年的研究中对105名实习护生使用ALS量表对于实习护生的学习积极主动性进行测量，结果显示实习护生的学习积极主动性得分为（80.88±10.97）分，较前人的研究得分有明显增加，处于中上等水平。本次我们所得出的结果与臧渝梨[19]等人及王爱红[60]等的研究结果较为一致，处于中等水平，均分高于前两者，但低于陈佳佳[2]等的研究结果。除此之外，专科护生也表现出了更高的学习积极性。在王芳[35]等以及高亚楠[101]等的文章中认为，专科学生的学习积极性较差，普遍低于本科生。但根据本研究的数据分析结果，专科护生的学习积极性得分相较本科护生更高，在五个维度上仅有深入学习与本科生没有明显差异。这可能与受调查的专科护生数量以及调查医院有关，受调查的专科护生仅有18人，且在受调查医院所要收的实习护生成绩都属于各个院校成绩较为优秀学生，所以会出现学习积极性状况较好的结果。在临床实习的过程中，可以观察到专科护生对于临床操作等的学习更加积极，普遍有准备继续学习本科课程的意愿，继续学习的意愿很强，而本科生在进入临床后，会有落差感，导致积极性降低；另一方面，本次研究收集问卷的时间位于实习的中后期，多数护生可能会出现倦怠等情绪，进而导致学习积极性下降的现象。同时，也可以根据结果发现无论是专科或是本科护生都在深入学习的维度得分最低，这与陈佳佳[2]等、马文宇[32]等的研究结果相似。可以看出护生在深入理解掌握临床专业知识与技能方面都有部分欠缺，可能因为临床疾病知识较为广泛、各个疾病的临床表现等过多且复杂，各个科室的实习时间较为短暂，无法深入了解与学习各类知识。同时，临床教学老师的工作繁忙无法详细且深入的给护生系统的讲解且多数护生习惯于被动的接受所要学习的知识，不擅长自主学习与总结。可以通过提高护生学习知识时的兴趣，建立更有针对性的课程，提高教学质量，或是使用更加生动的方式避免一味的书本化学习，可以在讲述课程后让护生参与见习一些必要的、专业性较强的操作，以更加直观的学习，课后进行相应的总结与答疑，从而提高护生的积极性以及增进临床教学质量。（二）实习护生学习积极性在不同人群中的差异分析及讨论（1）护生学习积极性在不同性别、民族及独生子女方面在性别方面，在王爱红[60]等的研究中，男护生仅在学习驱动力方面显著高于女护生（P＜0.05），其余与本次研究结果相似均无显著差异不同性别对于实习护生在学习积极性总体以及五个维度上没有明显的差异，男生仅在学习驱动力维度均分高于女生。本次研究中169份样本中男生仅占33份，可能与样本量不足有关。在民族方面，在部分研究[60,83]中发现，少数民族医学生的学习积极性总体分数、深入学习、控制学习以及扎实学习方面均显著低于汉族医学生（P均＜0.05）；本研究中，学习积极性总体以及各维度与民族之间没有显著差异，少数民族护生在总评分、学习目标、深入学习以及控制学习维度上均低于汉族护生。与样本量不足有关，本次收集的样本中少数民族仅占3.6%。是否是独生子女对于护生的学习积极性总评分以及各维度上没有显著的差异，独生子女仅在学习驱动力维度和学习目标维度均分高于非独生子女。随着时代的发展，物质和资源逐渐变得丰富，父母对于子女的学习和教育资源都较为重视，与汪景的研究中的结果不符。（2）护生学习积极性在不同实习时间、毕业后是否从事护理方面在实习时间方面，在汪珍珍等、吴利平等的研究中认为，护生的积极性会随着实习的时间而变化，在实习中后期护生的积极性会出现下降。而本次调查时间均位于护生实习的中后期，无法进行根据时期对护生的学习积极性比较。而在毕业后是否从事护理方面，在陈佳佳等的研究中认为，护生学习积极性得分较高的原因之一为护生留院工作的意愿较高。而在本次研究中，毕业后是否从事护理与学习积极性总体得分以及各维度上均无显著相关。可能因为样本中未来从事护理行业的护生达到86.4%，样本分布不均匀。（3）护生