发热完整版本

发热的临床诊断思维珠海市中西医结合医院呼吸内科周波人体正常温度：口腔（36.3-37.2℃）、直肠（37.5℃以下）、腋下（36.0℃-37.0℃）-常用平均体温37.0℃，但一般波动范围不超过1℃早晨6点最低，午后4～6点最高。发热定义：口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃，腋温高于37.0℃或一日体温变动超过1.2℃不明原因发热（概念）FUO：标准：①发热病程≥3周;②体温多次≥38.3℃;③经一周详细的检查仍未明确诊断者;同时需满足以上3个条件才能诊断。发热性疾病总体分类发热性质病因疾病感染性

各种病原体急性、慢性感染，全身或局灶感染

---------多见

血液病淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、非感染变态反应及结缔组织病

多肌炎、结节性多动脉炎、结节性疾病脂膜炎、成人Still病等实体肿瘤肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等理化损伤热射病、大手术、创伤及烧伤等神经源性发热脑出血、脑干损伤、植物神经紊乱其他

甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风感染、肿瘤、结缔组织病最常见诊断步骤采集病史与体格检查选择实验室检查项目诊断性治疗第一步：病史采集与体格检查两个原则有的放矢原则“重复”原则有的放矢原则询问病史和查体时，带有明确的目的性：

——“我希望发现什么？哪里可能有线索会帮助我明确诊断？”采集病史与体格检查分析举例反复出现一过性畏寒、寒战，继之高热菌血症局部感染灶询问、寻找“定位”线索如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等病例重肝患者，每日午后高热，伴菌血症表现，血象明显升高寻找感染灶腹腔感染可能性大未发现病灶两次B超检查病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧膈肌刺激右膈下脓肿复查B超“重复”原则入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏

—医生遗漏或忽视

—病人遗忘、忽视，甚至隐瞒疾病的发展有其自身的时间规律：有些症状、体征是逐步显现出来的采集病史与体格检查起病情况一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染典型伤寒、结核等除外非感染性疾病发病相对较慢恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等，可以表现为急骤起病，且病情凶险★

不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据采集病史与体格检查若干要点稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎弛张热：伤寒缓解期、出血热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺结核、风湿热间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病波状热：布鲁菌病消耗热：败血症马鞍热：登革热回归热：回归热、何杰金病不规则热：结核病、感染性心内膜炎、流感、风湿热、恶性肿瘤热型

采集病史与体格检查若干要点●大多数病例发热的高低、热型与诊断无关

体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索可适当酌情使用退热药，但勿滥用，利于观察病情动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助应注意：采集病史与体格检查若干要点急性发热：指自然热程在2周以内者绝大多数为感染性发热（病原体包括病毒）发热伴有定位的症状和体征首先考虑局灶性感染，否则考虑系统性感染（传染病），或隐匿性局灶感染熟悉本地区常见的发热性疾病是正确诊断的前提几条诊断“定律”采集病史与体格检查若干要点不同年龄组FUO的病因具有各自不同的规律：6岁以下患儿——感染性疾病的发病率最高，特别是原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染6～14岁——结缔组织-血管性疾病和小肠炎症性疾病开始常见14岁以上成人——感染性疾病仍占首位，但肿瘤性疾病的发病率明显增高采集病史与体格检查若干要点长期低热（慢性微热）定义：体温37.5～38.4℃，持续4周以上非功能性疾病功能性疾病结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病灶感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎）、慢性肝炎、CMV感染、梅毒等甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、IgA缺陷病感染非感染月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、感染后低热等采集病史与体格检查若干要点非感染非感染非功能性疾病非功能性疾病功能性疾病非功能性疾病功能性疾病非功能性疾病功能性疾病非功能性疾病非功能性疾病功能性疾病1.寒战

以某些细菌感染和疟疾最为常见

罕见：伤寒、立克次体病、病毒感染，风湿热

感染性疾病引起的寒战与输液反应相鉴别伴随症状与体征采集病史与体格检查若干要点2.面容伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口周苍白等口唇疱疹多见于：大叶性肺炎、间日疟、流行性脑膜炎等一般不见于：小叶性肺炎、干酪性肺炎、恶性疟和结核性脑膜炎采集病史与体格检查若干要点3.皮疹、粘膜疹玫瑰疹、巴氏线、柯氏斑、搔抓状出血点等认识几种特征性皮疹：莱姆病———慢性移行性红斑皮肌炎———淡紫色眼睑结节性脂膜炎———皮下结节采集病史与体格检查若干要点4.淋巴结

全身性淋巴结肿大：传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、HIV感染，白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等

局部淋巴结肿大：局灶性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤转移等注意检查引流区采集病史与体格检查若干要点恶性淋巴瘤与淋巴结肿大：16%～30%的患者以发热为首发症状约70%有颈部淋巴结肿大，但少数病人仅有深部淋巴结受累有些病例肿大的淋巴结甚至可以一过性自行缩小，易误诊浅表淋巴结肿大的程度与发热的高低不一定呈正比采集病史与体格检查若干要点流行病学资料

饮酒史医疗史(药物史、输血史及手术史)职业暴露史动物接触史旅游史家族史采集病史与体格检查若干要点第二步：选择实验室检查项目常规血、尿、粪常规，胸片、B超、血沉等感染病血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；冷凝集试验、嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等；C反应蛋白；咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染病灶等结缔组织病自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等恶性肿瘤CT、MRI、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查、AFP、本-周蛋白等辅助检查及化验特别提示

血象检查时应注意嗜酸性细胞计数变化血沉检查特异性不强有时骨髓穿刺应多部位、多次复查，或活检第三步：诊断性治疗适应证通过治疗印证未能证实的假设诊断患者病情严重,不能延误治疗应用原则所选药物作用范围应集中疗程宜充足风险降低诊断性培养的检出率改变感染形式而非治愈治疗副反应

-激素可降低免疫学试验阳性率

-激素可诱发感染而无炎症征象诊断性治疗特别提示不能单纯根据治疗结果来肯定或排除所怀疑的疾病就诊断价值而言，一般否定的意义较肯定的意义为大治疗方案要求：①药物特异性强、疗效确切、安全性高；②剂量充足并完成整个疗程使用糖皮质激素：应该避免无原则地或在未经严格观察的情况下应用于无明确适应症的发热病人选用抗菌药物：应尽量选用针对所怀疑的病原菌有特效的药物，注意兼顾厌氧菌诊断性治疗疟疾——氯喹阿米巴肝脓肿——氯喹、甲硝唑结核病——异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇G＋球菌——万古霉素铜绿假单胞菌——阿米卡星、头孢他定、亚胺培南（泰能）支原体、衣原体等——大环内酯类、喹诺酮类土拉伦斯菌（兔热病）——链霉素、庆大霉素发热的处理原则

选用适宜的解热措施及时处理的病例（例如）：高热心脏病患者妊娠期妇女：致畸；心衰

发热的处理原则

物理降温

可作为紧急降温措施；酒精、温水擦浴，冰袋或冷水袋置于前额、腋窝、腹股沟部冷敷；降低室温（27℃）。解热药物的适应症（药物降温）适用于高热；持续发热不退者；伴有头痛、意识障碍、谵妄的中度发热；病因明确的长期发热性疾病等。正确和全面认识解热药物解热镇痛抗炎药

定义：指一类具有解热、镇痛和/或抗炎、抗风湿作用的药物。共同作用的基础：它们都可抑制体内前列腺素（prostaglandin,PG）的生物合成，从而发挥疗效。常用解热机制针对发热病因针对发热机制中心环节：干扰或阻止EP的合成和释放，包括制止或减少激活物的产生或发挥作用妨碍或对抗EP对体温调节中枢的作用阻断发热介质的合成以上措施可导致上升的调定点下降而退热目前临床上采用的解热药包括化学解热药和类固醇解热药

退热药的作用机制解热镇痛药对PG合成酶活性抑制程度的大小与它们的药理作用强弱相一致解热镇痛药只能使发热者体温下降，而对正常体温没有影响服用解热镇痛药物抑制

PG合成酶（环加氧酶）前列腺素（PGE1）的合成、释放减少恢复体温中枢的正常反应性使外周血管扩张并排汗体温恢复正常常用退热药物分类苯胺类：对乙酰氨基酚（扑热息痛）吡唑酮类：保泰松（布他酮）及其化谢产物羟基保泰松水杨酸类：乙酰水杨酸（阿司匹林）有机酸类：吲哚美辛（消炎痛）、布洛芬（异丁苯丙酸）常用退热药物分类昔布类塞来昔布（胃肠副作用小）磺酰苯类：尼美舒利老年体弱，幼儿及体温在40℃以上的发热病人，剂量宜小，宜选用退热作用缓和的药物，以免高热骤降，大量出汗等而引起虚脱。一些解热镇痛药对消化道有明显的刺激作用，易诱发或加重溃疡和出血。故消化道溃疡患者应避免使用或慎用。解热镇痛药之间有交叉过敏反应，对肝肾有不同程度的毒性。故肝肾功能不全者应慎用或禁用。阿司匹林、水杨酸盐、消炎痛等易透过胎盘诱发畸胎，故孕妇应禁用。应用解热镇痛药注意事项

总结：发热性疾病的诊断流程确定发热或FUO

（排除生理性发热、伪装热）↓获取详细完整的病史（热型、热程、伴随症状、流行病学资料）↓全面细致的体格检查（常见体征的演变、新体征的出现）↓选择实验室检查项目常规检查血、大小便常规