何颜霞儿童严重过敏反应

SZChildren'sHospitalHeYanxia重要内容现实状况和流行病学诊断原则治疗SZChildren'sHospitalHeYanxiaSZChildren'sHospitalHeYanxiaSZChildren'sHospitalHeYanxia定义欧洲变态反应学及临床免疫学会指南（）：严重、危及生命的全身超敏反应WAO指南（）：严重、危及生命的全身超敏反应，或迅速发生的也许导致死亡的严重过敏反应

SZChildren'sHospitalHeYanxia诊治现实状况对过敏性休克认识的局限性和治疗的滞后性：导致部分患者死亡近来十年其发病增长已超过任何一种过敏性疾病90%因过敏性休克死亡的患者未使用肾上腺素北美21个急诊室治疗食物过敏性休克的调查：72%首选抗组织胺药物，48%首选静脉输入皮质激素类药物，仅有16%首选肾上腺素我国各地已发生的部分突发药物不良反应致死事件，多数与未能及时对的使用肾上腺素有关无高质量询证医学证据SZChildren'sHospitalHeYanxia食物过敏性休克食物过敏在西方国家小朋友中的发病率2-8%，成人1-2%美国：每年因食物过敏诱发死亡150-200人，90%由花生或坚果诱发因食物导致过敏性休克死亡者50%死于窒息，大多数在进食30分钟之内发作SZChildren'sHospitalHeYanxia过敏性休克的病理生理重要机制：过敏原触发肥大细胞集中释放组织胺等炎性介质（IgE介导），使血管通透性↑，支气管痉挛血管中35%的液体迅速渗到组织（10min内）—皮肤、喉头、肺水肿大量液体外渗使全身血容量骤降，血压↓过敏性休克致死的原因：支气管痉挛导致急性呼吸道阻塞（59％），循环系统衰竭（15%）SZChildren'sHospitalHeYanxia过敏性休克的危险人群有严重过敏反应发作病史者食物过敏药物过敏哮喘合并食物过敏严重哮喘蜂毒过敏正在接受过敏原特异性免疫治疗的哮喘患者无以上高危原因并不阐明是低危群体SZChildren'sHospitalHeYanxiaSZChildren'sHospitalHeYanxiaSZChildren'sHospitalHeYanxia 临床体现特点（欧洲指南）90%患者症状出目前过敏原暴露数分钟或30min之内，10-20%在7-8小时甚至24hr初期征兆：手心、足心、头皮瘙痒，全身皮肤潮红、风团样皮疹及口舌麻木感小朋友严重过敏反应最令人担忧的是支气管痉挛小朋友初期很少出现低血压和休克突发腹绞痛伴呕吐/腹泻提醒也许发生严重过敏复发性或双相型过敏性休克：多数在初次发作之后的4-12发生缺乏皮肤变化不代表不会进展为严重过敏反应Allergy；62（8）857–871SZChildren'sHospitalHeYanxia临床诊断原则满足如下三项中任何一项，严重过敏反应即为高度也许1.急性起病（数min至数hr），皮肤、粘膜或两者受累（全身风团、瘙痒、潮红、唇-舌-外阴肿胀），并有如下至少1个体现：呼吸系统受累（如呼吸困难、支气管痉挛、哮鸣、低氧血症）心血管受累（如低血压、循环衰竭）Allergy；62（8）857–871SZChildren'sHospitalHeYanxia临床诊断原则2.暴露于可疑变应原后迅速（数分钟至数小时）出现如下2个或更多体现皮肤粘膜受累（如全身风团、瘙痒、潮红、肿胀）呼吸系统受累（如呼吸困难、支气管痉挛、哮吼、低氧血症）心血管受累（如低血压、循环衰竭）持续胃肠道症状（如腹部绞痛、呕吐）Allergy；62（8）857–871SZChildren'sHospitalHeYanxia临床诊断原则3.暴露于已知变应原数分钟至数小时出现低血压小朋友低血压定义：1月-1岁：收缩压<70mmHg1岁-10岁：收缩压<70mmHg+年龄×211岁-17岁：收缩压<90mmHgAllergy；62（8）857–871SZChildren'sHospitalHeYanxiaWAOJ,;4:13-37SZChildren'sHospitalHeYanxia分度皮肤胃肠呼吸心血管神经系轻度突发鼻眼痒、荨麻疹、潮红、血管性水肿口腔痒、麻、轻度唇肿、恶心呕吐、轻微腹痛鼻充血及/或喷嚏、流涕、咽痒、喉紧、轻哮喘心动过速，心率↑>15次/分活动程度改变伴焦虑中度任何上述表现任何上述表现腹绞痛、腹泻、反复呕吐任何上述表现声嘶、犬吠样咳嗽、吞咽困难、哮喘、呼吸困难、轻度喘憋同上头晕、大祸临头感重度任何上述表现任何上述胃肠道失控表现任何上述表现紫绀、氧饱和度<92%、呼吸暂停低血压或/和循环衰竭、心律不齐、严重心动过缓和/或心脏骤停意识模糊、丧失严重过敏反应的分级SZChildren'sHospitalHeYanxia治疗（欧洲指南）首选肌肉注射肾上腺素（A）初期使用可改善预后（C）液体、吸氧、呼吸支持、吸入2－激动剂（严重气道痉挛无法吸入时肾上腺素仍是首选）、抗组胺药物、糖皮质激素均为辅助治疗（D）Allergy；62（8）857–871WAOJ,;4:13-37SZChildren'sHospitalHeYanxia急诊处理终止也许的过敏原迅速评估气道、呼吸和循环（A）心肺骤停按原则急救程序处理没有到达临床稳定前需反复使用肾上腺素有呼吸道症状或体征至少监控6-8h（C）出院前教患儿家长怎样使用肾上腺素笔及防止接触过敏原（C）告知迟发反应的危险SZChildren'sHospitalHeYanxia肾上腺素应用措施适应症：①有呼吸和/或循环系统症状②多次以腹痛为首发体现的严重过敏者接触同一过敏原并出现腹痛时③有哮喘史者接触过敏原出现严重哮喘时剂量：IM：0.01mg/kg,单次最大剂量：成人0.5mg，小朋友0.3mg需要时5～15min反复，IV:0.1ug/kg.min首选股外侧肌IM（B），IM无效者静脉给药肾上腺素的作用消失后症状也许重现(IM后血清肾上腺素水平维持约1h)，所有患者应至少严密观测4～6hAllergy；62（8）857–871WAOJ,;4:13-37SZChildren'sHospitalHeYanxia肾上腺素的副作用任何途径推荐剂量用药后都可短暂出现其药理作用反应：包括苍白、颤动、焦急、头晕、头痛—提醒到达治疗剂量超剂量的严重副作用：室性心律失常、高血压危象、肺水肿、甚至导致死亡—多发生在静脉注射过快、剂量错误、或使用1:1000浓度WAOJ,;4:13-37SZChildren'sHospitalHeYanxia液体支持起始量：20ml/kg，10-20min输入，前5~10min成人5~10ml/kg,小朋友10ml/kg>40ml/kg，仍低血压多巴胺或肾上腺素最佳有创血压监测注意监测液体超负荷也许需要通气支持（B）Allergy；62（8）857–871WAOJ,;4:13-37SZChildren'sHospitalHeYanxia吸入β2受体激动剂辅助治疗严重过敏反应引起的支气管痉挛支气管痉挛时药物很难抵达气道全身应用肾上腺素仍是一线治疗首选Allergy；62（8）857–871WAOJ,;4:13-37SZChildren'sHospitalHeYanxiaH受体拮抗剂推荐H1受体拮抗剂及早应用对严重过敏反应的作用并未明确（B）不要延迟应用肾上腺素理想药物：液态、起效快、无镇静作用、作用持续时间长Allergy；62（8）857–871WAOJ,;4:13-37SZChildren'sHospitalHeYanxia皮质激素不应当做严重过敏反应的一线药物治疗起效不够快未证明能否减少发生迟发反应的危险推荐使用氢考或甲强，静脉途径常常不恰当的替代肾上腺素作为一线药Allergy；62（8）857–871WAOJ,;4:13-37SZChildren'sHospitalHeYanxia防止（欧洲指南）开展小区教育对有也许发生过敏性休克的危险人群配置随身携带的肾上腺素笔Allergy；62（8）857–871SZChildren'sHospitalHeYanxia肾上腺素笔有也许发生过敏性休克的危险人群配置随身携带的肾上腺素药物及注射装置，教育患者在发生意外时用其自救已成为目前欧洲多数国家在第一时间急救过敏性休克的重要方式。对加拿大Manitoba地区115万人群5年的随访调查发现，0.95%人群接受了肾上腺素笔的发放，对致死性过敏性休克的发生起到了重要保