病历管理与信息保密制度

病历管理与信息保密制度第一章总则第一条目的和依据为了规范病历管理和保护病人个人隐私，有效保护病历信息的合法性、完整性和机密性，提高医疗服务质量，依据《中华人民共和国卫生法》《医疗事故处理条例》等法律法规以及国家相关规定，订立本制度。第二条适用范围本制度适用于本医院的病历管理和病人信息保密工作。第三条病历管理的基本原则病历管理遵从以下基本原则：完整性原则：病例记录须真实、详尽，准确反映患者的病情和治疗情况；保密性原则：严格保护患者个人隐私，确保病历信息不被非授权人员取得；可追溯性原则：病历信息应具备可追溯性，方便医疗质量评估和医疗纠纷处理；防窜改原则：病历信息应具有防窜改性，以确保病例记录真实可信；合法使用原则：病例信息的使用应符合法律法规和医疗规范的要求；存储和传输安全原则：病历信息的存储和传输应具备安全性，防止信息泄露和丢失。第二章病历管理第四条病历的创建和归档医疗工作人员应及时、正确、完整地创建病历，包含病史、诊断、治疗方案、实施过程、疗效评价等内容。病历应依照规定的电子格式进行管理，并确保病历信息的完整和准确性。直接责任医师应当对病历的真实性和准确性负责，并在病历上签名确认。第五条病历的查阅与使用查阅病历应当依照授权和需要的原则进行，必需与医疗工作有关的人员方可查阅。病历的使用应符合法律规定和医疗服务要求，不得用于违法、违规或不正当用途。医疗工作人员在使用病历时，应严格依照授权范围和使用权限，杜绝任意使用和泄露病人个人信息。第六条病历的修改和修订病历若有错误、增补或修订，医疗工作人员应当及时进行，并应在修改处注明具体原因和修改时间。对于涉及到医疗纠纷或诉讼的病历，修改和修订应当依照相关规定和程序进行，不得私自窜改。第七条病历的保管病历的保管期限依照国家相关规定执行，一般为20年，特殊情况可延长保管期限。病历应当妥当保管，并定期进行备份和修复，确保病历信息的完整和安全。第三章信息保密第八条保密义务医务人员在处理病历信息时应具有保密意识，严格遵守保密法律法规，维护病人个人隐私的机密性。医务人员在离岗或离职时，须对所知悉的病人信息保密，不得向他人泄露或非法取得。第九条信息披露病人个人信息的披露应当基于合法和正当的医疗服务需要，经过病人本人或其家属的书面同意，不得超范围使用和披露。对于法院、检察院、公安机关等国家机关的合法要求，本医院将乐观搭配供应病人病历信息。第十条信息安全本医院将建立和完善信息安全管理体系，确保病历信息的机密性、完整性和可用性，防止非授权访问、窜改和泄露。医务人员须维护病历信息的安全，包含保密设备的使用、密码的设置、访问权限的掌控等措施。医务人员应当加强信息安全意识培训，学习病历信息保密的法律法规和规章制度。第四章监督与违规处理第十一条监督机制本医院将建立病历管理和信息保密的监督机制，明确责任部门和责任人，实施监督抽查和随机督导。建立投诉举报通道，接受病人和工作人员对病历管理和信息保密方面的违规行为进行投诉和举报。第十二条违规处理对于违反本制度的行为，本医院将依法依规进行处理，包含但不限于警告、记过、降级、解聘等处理措施。对于严重侵害病人合法权益的行为，将依法追究刑事责任，承当民事赔偿义务。第五章附则第十三条本制度的解释和修订本制度的解释权归本医院相关部门全部。本制度的修订应当经过相关部门的审批，并及时向全院医务人员进行宣传和培训。第十四条本制度的执行日期本制度自公布之日起